Острые нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга

Одним из грозных осложнений, наблюдаемых в нейрохирургической клинике, является острое нарушение мозгового кровообращения при очаговых поражениях головного мозга — опухолевых, травматических и воспалительных. Статистические данные, основанные на изучении большого количества наблюдений Института нейрохирургии имени акад. Н. Н. Бурденко, показывают, что эти нарушения мозгового кровообращения являются частой непосредственной причиной летального исхода у больных с опухолями головного мозга.

Под нарушением мозгового кровообращения при опухолях головного мозга следует понимать внезапно развившиеся множественные диапедетические кровоизлияния, распространенные по всему мозгу, в частности на большом расстоянии от опухоли и от места оперативного вмешательства, если оно было произведено. Эти мозговые кровоизлияния нередко сочетаются с кровоизлияниями во внутренние органы (сердце, кишечник, печень и т. д.).

Изучение большого количества клинических наблюдений показывает, что множественные кровоизлияния могут возникать при любой локализации и при любой гистологической структуре опухолей головного мозга: при внемозговых и внутримозговых опухолях всех отделов больших полушарий, опухолях подкорковых узлов, гипофиза, мозжечка, III и IV желудочков, VIII нерва, сильвиева водопровода, мозолистого тела и других отделов мозга.

Расстройства кровообращения со смертельным исходом наблюдаются как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях. Однако эти нарушения намного чаще возникают при опухолях головного мозга, которые неоперабельны вследствие их локализации, распространенности или злокачественности, в частности при опухолях подкорковых и стволовых отделов мозга. Острые нарушения мозгового и общего кровообращения, как правило, развиваются у тяжелобольных, у которых резко выражены явления повышения внутричерепного давления, а также первичные или вторичные подкорково-стволовые симптомы. Однако бывают случаи кровоизлияния, когда опухоли операбельны, а состояние больных вполне удовлетворительное. Если бы удалось вовремя предотвратить развитие смертельных нарушений кровообращения, то исходы нейрохирургического лечения этих больных могли быть благоприятными.

Нарушения мозгового кровообращения развиваются остро, как правило, неожиданно и во многих случаях заканчиваются летальным исходом в течение нескольких часов или 2-—3 дней. Тяжелейшее состояние этих больных и необходимость неотложных лечебных мероприятий, естественно, затрудняют комплексное клиническое обследование и наблюдение за динамикой неврологических симптомов.

Обычно симптомы острого нарушения кровообращения в виде множественных кровоизлияний в мозг наслаиваются на ранее имевшуюся симптоматику опухоли мозга, усложняя клиническую картину заболевания. Кроме того, клинический синдром нарушения мозгового кровообращения имеет ряд симптомов, сходных, а нередко тождественных симптомам отека — набухания мозга и дислокации его частей. Поскольку множественные кровоизлияния, как правило, бывают распространены по всему мозгу, нелегко, а нередко даже невозможно поставить топическую диагностику этих кровоизлияний, т. е. установить преимущественное поражение какой-либо области мозга.

Не подлежит сомнению, что оперативное вмешательство и связанные с ним эмоциональные факторы, травма головного мозга, колебания внутричерепного давления и т. д. -—могут вызвать «срыв» компенсаторных механизмов и явиться толчком в развитию острых нарушений кровообращения. Эти нарушения могут бурно развиться не только во время больших операций, связанных с радикальным удалением опухоли, но и после хирургических манипуляций диагностического характера, например после пункции мозга или вентрикулографии. Быстрые и резкие колебания внутричерепного давления, по-видимому, могут явиться основной причиной изменения функционального состояния вазомоторных центров головного мозга. Однако острые расстройства мозгового кровообращения по своему происхождению не имеют ничего общего с так называемыми хирургическими кровотечениями, возникающими в результате механического повреждения сосудов мозга, которое возможно во время операции.

Это положение доказывается тем, что в ряде случаев нарушения кровообращения возникали у неоперированных больных или в самом начале операции (разрез мягких тканей, трепанация кости), т. е. до начала каких-либо манипуляций на веществе мозга.

В большинстве случаев кровоизлияния в разные отделы мозга комбинируются с кровоизлиянием в опухоль и локализуются в основном в подпаутинных пространствах, подкорковых узлах, стволе мозга, желудочках.

Клиническая картина острых расстройств мозгового кровообращения при опухолях мозга имеет свои особенности. В тех случаях, когда эти нарушения наступают в дооперационном периоде, у больных быстро развивается тяжелое состояние: появляются сильные головные боли, рвота, вялость, сонливость, т. е. быстро нарастают явления повышения внутричерепного давления. Затем внезапно наступает потеря сознания, расширение зрачков с арефлексий их, и в зависимости от локализации наиболее массивных кровоизлияний развивается соответствующая симптоматика. При стволовых или вентрикулярных кровоизлияниях возникают тонические судороги типа децеребрационной ригидности, резче на стороне, противоположной опухоли, сначала повышение, а затем постепенное понижение рефлексов до полной арефлексии, двусторонние патологические рефлексы. Иногда наблюдаются гиперкинезы в конечностях, глазодвигательные расстройства, парезы взора, нистагм. Сначала мышечный тонус в конечностях бывает повышен, а затем понижается. Отмечается резкое повышение кровяного давления, а затем быстрое его падение, учащение пульса, расстройства дыхания. Такие явления быстро приводят к смерти, иногда в течение нескольких минут или часов. Если это состояние несколько удлиняется, то обычно развиваются гипертермия до 40—41° и выраженный отек легких.

Клинически трудно дифференцировать, лежит ли в основе ухудшения состояния больного только отек мозга с ущемлением ствола или множественные кровоизлияния. В обоих случаях могут быть сходная неврологическая картина, гипертермия, нарушения пульса и дыхания. При кровоизлияниях в желудочковую систему диагностическое значение имеет вентрикулярная пункция, которая обнаруживает кровь в ликворе.

Острые расстройства кровообращения развиваются, как правило, внезапно и быстро в самые различные моменты операции: при декомпрессии, удалении опухоли, зашивании мягких тканей. При этом наступают резкое повышение артериального давления, быстрая потеря сознания, расстройство дыхания, иногда тонические судороги в конечностях или эпилептические припадки в зависимости от локализации кровоизлияний.

При супратенториальных опухолях, при которых множественные кровоизлияния бывают наиболее массивными на стороне опухоли, явления выпадения чаще бывают односторонними в виде моно- или гемиплегий, сочетающихся со стволовыми симптомами. Эпилептические припадки носят фокальный характер.

Иногда супратенториальные опухоли дают настолько выраженную вторичную мозжечковую и стволовую симптоматику, что ставится диагноз опухоли задней черепной ямки и предпринимается операция. В таких случаях наступают очень резкие изменения внутричерепного давления, которые приводят к вклинению в тенториальное отверстие и к обширным мозговым кровоизлияниям.

Множественные кровоизлияния в мозг и внутренние органы могут развиться и в послеоперационном периоде. Они наблюдаются и в день операции, и в первые послеоперационные дни, и в отдаленные периоды. Эти кровоизлияния могут развиваться как после полного, так и после частичного удаления опухоли.

Клиническая картина острых расстройств мозгового кровообращения в основном почти всегда одинакова независимо от характера и локализации опухоли, за исключением тех случаев, где имеются массивные очаги кровоизлияний в больших полушариях, что проявляется в соответствующей неврологической симптоматике.

Весьма важно с точки зрения подхода к патогенезу острых нарушений кровообращения изучение больных с опухолями гипофиза, выходящими за пределы турецкого седла и сдавливающими дно III желудочка. У этих больных как до, так и после операции могут внезапно развиваться острые нарушения мозгового кровообращения с кровоизлияниями в опухоль, в желудочки и другие отделы мозга. Обычно в клинической картине имеет место спутанность сознания и двигательное беспокойство. Затем больные впадают в бессознательное состояние, резко повышается температура тела. Это сопровождается арефлексией и мышечной гипотонией. В зависимости от направления параселляр- ного роста опухоли могут возникать симптомы поражения близлежащих черепных нервов, особенно III и VI, что ведет к соответствующим глазодвигательным расстройствам. Такое состояние может длиться 2 и 3 суток. Затем наступают глубокие расстройства дыхания, сердечной деятельности и смерть.

Наблюдаемое столь часто сочетание кровоизлияний в мозг с множественными кровоизлияниями во внутренние органы свидетельствует о возникновении у больных с опухолями мозга общих расстройств кровообращения центрального генеза. Кровоизлияния во внутренние органы, морфологически изученные Т. М. Вихерт, клинически обычно не определяются. По-видимому, они наступают столь быстро и больные в это время находятся в столь тяжелом состоянии, что выявить эти кровоизлияния не представляется возможным. Единственно, что нередко определяется у таких больных — это бурно развивающийся отек легких или кровавая рвота, свидетельствующая о массивных кровоизлияниях в желудочно-кишечный тракт.

Грозным предвестником начинающихся острых расстройств кровообращения является внезапное повышение артериального давления, обусловленное, по-видимому, резким сосудистым спазмом во всем организме.

Л. А. Корейша отмечал значительные подъемы артериального давления при раздражении гипоталамической области во время нейрохирургических операций. Наблюдения резкого повышения артериального давления в сочетании с замедлением сердечной деятельности при операциях в этой же области приведены в работе Э. И. Кандель. Многие исследователи обнаруживали быстрое развитие множественных кровоизлияний и трофических нарушений при экспериментальном повреждении гипоталамической области.

На основании вышеизложенного можно предполагать, что в основе патогенеза острых нарушений кровообращения лежит рефлекторный механизм, связанный с раздражением подкорково-гипоталамических сосудодвигательных центров, что в свою очередь обусловливает патологическое повышение проницаемости сосудистой стенки и возникновение множественных диапедетических кровоизлияний.

Резко выраженный отек мозга — обычный спутник острых нарушений кровообращения. На основании многих наблюдений можно утверждать, что патогенез множественных диапедетических мозговых кровоизлияний и патогенез отека — набухания головного мозга — теснейшим образом связаны между собой. Возможно даже предположить, что это две стадии или две различные формы единого патологического процесса, развивающегося при остром нарушении мозгового кровообращения. На важнейшее значение функциональных нарушений вазомоторных центров в патогенезе отека — набухания мозга — неоднократно указывал Н. Н. Бурденко. Можно предполагать, что если при отеке мозга стенки мозговых сосудов становятся проницаемыми только для жидкой части крови (плазма), то при острых нарушениях мозгового кровообращения проницаемость их нарушается в значительно более резкой степени. Это приводит к транссудации не только плазмы, но и форменных элементов крови, к возникновению интенсивных диапедетических кровоизлияний.

Кроме несовместимых с жизнью, необратимых нарушений мозгового кровообращения, могут быть и менее тяжелые, обратимые формы этих нарушений. Об этом свидетельствуют обнаруживаемые при патологоанатомическом исследовании старые очаги кровоизлияний в мозгу, а также выход из тяжелого состояния ряда больных, у которых в клинической картине наблюдались описанные выше симптомы, характерные для множественных мозговых кровоизлияний. У таких больных могут длительное время сохраняться стволовые (нистагм, глазодвигательные расстройства) или полушарные симптомы (парезы, чувствительные расстройства и т. д.).

загрузка...