Внутримозговые опухоли

Нейроэктодермальные опухоли больших полушарий головного мозга в большинстве случаев нельзя полностью удалить. При своем росте опухолевая ткань распространяется далеко за пределы видимых макроскопически изменений, которые во время операции никогда не могут быть четко установлены. При этих условиях даже удаление опухоли в пределах здоровой ткани не исключает возможности наличия бластоматозной ткани в данной области или на расстоянии от нее. Для радикального или субтотального удаления внутримозговых опухолей больших полушарий головного мозга доступны лишь ограниченные, не распространенные или узловые формы зрелых, доброкачественных опухолей.

По данным Института нейрохирургии имени А. Л. Поленова, при доброкачественных внутримозговых опухолях радикальное и частичное удаление опухоли возможно в 66%, а биопсия и декомпрессия — в 34%; при злокачественных опухолях соответственно 40 и 60%.

Большинство внутримозговых опухолей удаляют частично, и при этих условиях у многих больных с доброкачественными опухолями наблюдается благоприятный эффект в течение ряда лет. Это, возможно, вызвано не только нарушением кровоснабжения опухоли во время операции, но и нарушением ее иннервации и процессов обмена, ведущим к прекращению роста опухоли. Необходимо также отметить, что в некоторых случаях после оперативного вмешательства может измениться темп опухолевого роста, чаще всего связанный с приобретением доброкачественной опухолью злокачественных черт. Это показывает, что неблагоприятные отдаленные результаты после операций в ряде случаев зависят не столько от недостаточной радикальности оперативного вмешательства, сколько от дедифференциации и малигнизации опухоли.

Клинические и патологоанатомические наблюдения показывают, что больше 50% внутримозговых нейроэктодермальных опухолей больших полушарий иноперабильны по своей локализации и распространенности. Часто, являясь доброкачественными по своей структуре, они становятся «злокачественными» в силу их местоположения. Иноперабильными являются опухоли подкорковых узлов, зрительных бугров, опухоли мозолистого тела, и опухоли, распространяющиеся на большую часть гемисфер мозга, медианные и парамедианные опухоли, часто распространяющиеся через мозолистое тело на оба полушария.

До вскрытия черепа важное значение имеет определение главных борозд во избежание поврежедния во время операции функционально важных образований мозга, что может быть уточнено существующими скелетотоппческими схемами Шипо, Кохера, Тейлора и Хейтгона, дополненными и детализированными Б. Г. Егоровым. Если опухоль не располагается поверхностно, то для ее обнаружения и уточнения локализации на операционном столе пользуются электрокортикографией.

При доступе к опухоли должна быть учтена функциональная значимость тех или иных участков коры больших полушарий головного мозга. Б. Г. Егоровым, Л. А. Корейша и И. С. Бабчиным были предложены щадящие разрезы мозга при подходе к различным его отделам, дающие возможность избежать функциональных нарушений, а если последние и развиваются, то лишь временно в послеоперационном периоде. Б. Г. Егоров рекомендует делать разрезы коры мозга электроножом только на вершинах извилин и по возможности избегать разрезов в глубине борозд, где залегает сеть артериальных сосудов, большинство которых не видно на поверхности. Раздвигание и расслаивание белого вещества должно быть произведено тупым путем.

Большинство нейрохирургов стремится удалять внутримозговые опухоли по возможности радикально в пределах здоровой ткани. В одних случаях, как, например, при узловых формах астроцитом, олигодендроглиом, опухоль удается удалить целиком; в других — тотальное или субтотальное удаление опухоли облегчается в связи с выходом (прорастанием) ее на поверхность мозга; в третьих — удаление опухоли возможно путем резекции полюса доли мозга или участка мозга в пределах здоровой ткани; в четвертых — опухоль удаляется в пределах здоровой ткани биполярной коагуляцией (сваривание ее между двумя электродами) или диатермической петлей вместо дробления ее ложкой. В редких случаях нейрохирурги прибегают к гемисферэктомии, показания к которой должны быть тщательно оценены с точки зрения физиологический оправданности этой операции.

К паллиативным операциям при внутримозговых опухолях, в частности к декомпрессии, которая дает временное улучшение, прибегают редко — у 3% больных, преимущественно у тяжелобольных в иноперабильной стадии заболевания. Чаще больным производится вторичная декомпрессия как часть основной операции. При внутримозговых опухолях срединной локализации, преимущественно при опухолях желудочковой системы, протекающих с картиной окклюзии ликворных путей, больным, находящимся в тяжелом состоянии, рекомендуется производить разгрузку ликворной системы путем установления длительного дренажа в передний или задний рог бокового желудочка. Это мероприятие выводит больных из тяжелого состояния и позволяет их оперировать через 2—3 дня в более благоприятных условиях.

Для задержки роста распространенных или злокачественных опухолей была предложена перевязка внутренней сонной артерии на шее на стороне опухоли. Наблюдения Б. А. Самотокина, который произвел перевязку сонной артерии у 28 больных со злокачественными опухолями, этого не подтвердили.

Не отказываясь от радикального удаления опухолей, большинство нейрохирургов согласно с мнением Н. Н. Бурденко, который считал, что «мы не можем отказаться от метода Кушинга (субвисочная декомпрессивная трепанация) для большинства далеко зашедших опухолей с целью меньшего риска вызвать тяжелые анатомические и функциональные нарушения».

Результаты хирургического лечения внутримозговых опухолей зависят от структуры опухоли, ее локализации и распространенности. Ближайшая послеоперационная смертность колеблется в пределах от 31 до 38%. В связи с более ранним поступлением больных под наблюдение и более правильным отбором больных для операции послеоперационная смертность за последние 10 лет в Нейрохирургическом институте имени А. Л. Поленова снизилась до 25,1%.

По данным Л. А. Корейша, при доброкачественных опухолях послеоперационная смертность равна 15%, при злокачественных — 30%. Наблюдения показывают, что летальность нарастает одновременно с уменьшением радикальности оперативных вмешательств. Так, по данным Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, после радикального удаления внутримозговых зрелых опухолей послеоперационная смертность равна 12,8%; по данным Золтана, — 12,2%. Летальность нарастает при частичном удалении опухоли до 32,6% и паллиативных операциях — до 47,1%. Послеоперационная смертность нарастает также по мере прорастания опухолью подкорковых узлов, стенок желудочков, мозолистого тела, нескольких долей мозга, достигая в этих случаях 60—80%.

По данным Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, обработанным Г. П. Корнянским, повторно оперируется 26% больных с нейроэктодермальными опухолями больших полушарий головного мозга, причем больные с доброкачественными опухолями повторно оперируются в 3 раза чаще, чем больные со злокачественными опухолями. Первые оперируются повторно в среднем через год после операции, вторые — в среднем через 4 месяца. Смертность повторно оперированных больных с доброкачественными опухолями равна 17%. По данным того же института, в послеоперационном периоде после первой операции умирает 15,3% больных с астроцитомами больших полушарий головного мозга, а после повторных операций — 19%. Повторно подвергаются операции большей частью больные, которым во время первой операции была только опорожнена киста или опухоль была удалена частично.

Лучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных с узловыми формами астроцитом, с опухолями, более отграниченными от окружающей ткани, и при кистозном перерождении опухоли.

Около 80% больных со злокачественными опухолями больших полушарий головного мозга, в частности с мультиформными спонгиобластомами, метастазами рака обычно погибают в течение первого года после операции, остальные — к двум годам.

Показания к хирургическому лечению метастатических опухолей мозга относительны и разрешаются в зависимости от тяжести проявления первичного очага, соматического состояния больного и наличия солитарного узла, что может быть уточнено ангиографией.

Успехи хирургического лечения внутримозговых опухолей больших полушарий головного мозга еще далеки от тех благоприятных исходов, которых нейрохирурги добились при лечении внемозговых опухолей, опухолей гипофиза и задней черепной ямки. Раннее поступление больных для оперативного вмешательства в сочетании с последующим комбинированным их лечением (лучевое, гормональное лечение, химиотерапия, избирательное введение радиоактивных изотопов в опухоль) является залогом получения более благоприятных исходов.

Adblock
detector