Техника каротидной ангиографии

Открытый метод каротидной ангиографии

Подготовка больного к ангиографии такая же, как и к операции. Больного укладывают на рентгеновский стол в положении на спине.

Под лопатки подкладывают валик, голову слегка запрокидывают назад и поворачивают в противоположную ангиографии сторону. На стороне, намеченной для обнажения сонной артерии, подготовляют операционное поле и производят послойную анестезию мягких тканей 2% раствором новокаина в области каротидного треугольника. У беспокойных больных можно прибегнуть к внутривенному наркозу тиопенталом. Производят разрез мягких тканей длиной 5—6 см по ходу шейной складки или по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекают платизму, поверхностную фасцию и тупым путем раздвигают мышцы. Обнаруживают сосудистый пучок и обнажают ствол общей сонной артерии на уровне ее деления на наружную и внутреннюю. Общую сонную артерию берут на резиновую полоску.

Для предотвращения рефлекторного спазма сосудов мозга в область каротидного синуса под адвентицию общей сонной артерии вблизи ее деления вводят 1—2 мл 2% раствора новокаина. От места деления общей сонной артерии наружная сонная артерия направляется к средней линии. От этой артерии отходит короткая ветвь — верхняя щитовидная артерия. Внутренняя сонная артерия более крупного калибра. После отхождения ее от общей сонной артерии она направляется прямо вверх. Артерию на резиновой полоске выводят несколько кверху. Перед введением контрастного вещества голову больного, находящегося в лежачем положении, укладывают прямо.

Для получения полноценных ангиограмм необходима четкая координация момента введения контрастного вещества в ток крови со временем производства простых и серийных рентгеновских снимков на специальных рентгеновских установках.

Иглу длиной 7—8 см и 0,5—1 мм в диаметре с насаженным, хорошо пригнанным шприцем, содержащим 12—-15 мл подогретого до температуры тела контрастного вещества, вводят в просвет сосуда параллельно току крови. При появлении в шприце крови контрастное вещество быстро и энергично вводят в артерию в течение 1/2 и 2 секунд. При наличии специальных установок делается одна инъекция контрастного вещества. На серийных снимках одновременно получаются прямые и боковые изображения сосудов мозга. При отсутствии специальных установок приходится прибегать к раздельной двухмоментной ангиографии в двух проекциях — боковой и прямой. В этих случаях в течение 6 секунд производят три снимка: первый — непосредственно после введения 8—10 мл контрастного вещества, второй — через 2 секунды после первого, а третий — через 2 секунды после второго. На первой ангиограмме выявляется артериальная система головного мозга, на второй — капилляры и поверхностная венозная сеть, а на третьей — глубокие вены мозга и венозные пазухи.

После удаления иглы из артерии — тампонада места пункции марлевым тампоном, смоченным в теплом физиологическом растворе. Рану не зашивают до осмотра ангиограмм. При раздельном введении контрастного вещества затем пунктируют другую (наружную или внутреннюю) сонную артерии. Если ангиография оказалась неудачной, тут же производится повторное введение контрастного вещества в сосуд. При обнаружении на артериограммах данных, свидетельствующих о наличии арахноидэндотелиомы, Б. Г. Егоров рекомендует в некоторых случаях после ангиографии перевязать наружную сонную артерию с целью профилактики кровотечения во время операции. В последующем — проверка раны, гемостаз, послойное наложение швов и повязка.

Побочные явления, развивающиеся как в момент введения контрастного вещества, так и в последующем, в основном зависят от применения того или иного контрастного вещества и дефектов техники ангиографии. В момент введения контрастного вещества может наблюдаться головная боль, боль в зубах, глазах, ушах, ощущение жжения, покраснение лица, кратковременное повышение артериального давления и учащение пульса. Редко наблюдаются эпилептические припадки или преходящие парезы. При введении торотраста описана эмболия центральной артерии сетчатки с развитием слепоты на стороне произведенной артериографии. В результате технических дефектов могут наблюдаться местные осложнения со стороны раны: гематома в месте операции или скопление контрастного вещества в мягких тканях. В послеоперационном периоде иногда бывает головная боль, затруднение глотания, охриплость голоса, вплоть до афонии, усиление парезов. Все эти явления преходящи и обычно исчезают в ближайшие дни после артериографии. По данным Альбрехта, количество осложнений после артериографии снизилось с 6 до 0,8%, когда больным стали применять во время этой операции наркоз.

В Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко имеется наблюдение, когда у больной часть торотраста оказалась в мягких тканях шеи. Через 10 лет у больной в результате вовлечения в рубцовый процесс laryngeus на стороне поражения развился паралич голосовой связки.

Как было указано, для производства серийных снимков в двух проекциях при одной инъекции контрастного вещества применяются специальные аппараты, автоматически отбрасывающие кассеты. При отсутствии их можно пользоваться простым прибором, который состоит из двух деревянных ящиков, расположенных под прямым углом друг к другу, в которых находятся кассеты. После каждого снимка кассета извлекается при помощи прикрепленной к ней ручки. Каждая последующая кассета подается посредством вмонтированной в ящик пружины.

Закрытый (перкутанный) метод каротидной ангиографии

В случаях, когда нет показаний к раздельному введению контрастного вещества в наружную и внутреннюю сонные артерии или когда отсутствуют показания к перевязке артерий, перед операцией более целесообразно прибегнуть к перкутанной ангиографии общей сонной артерии пункционным методом. Эта операция при наличии у врача соответствующего опыта легко выполнима и менее травматична. Этот метод получил наиболее широкое применение.

Техника закрытого пункционного метода. Больного укладывают на рентгеновский стол на спине с запрокинутой назад головой (валик под плечи). После подготовки операционного поля пальпаторно определяют пульсацию общей сонной артерии немного ниже уровня верхнего края щитовидного хряща. В промежутке между ним и внутренним краем грудино-ключично-сосковой мышцы лучше всего ощущается пульсация этой артерии. Одновременно с пальпацией общей сонной артерии определяется граница артерии и ее направление.
 
В случаях двигательного беспокойства больных, болевых ощущений для обеспечения хорошего качества серийных снимков ангиографию пункционным методом рекомендуется проводить под внутривенным тиопенталовым наркозом.

Артерия фиксируется по ее ходу II и III пальцами левой руки. Иглой длиной 7 см, диаметром 0,5—0,8 мм, срез которой скошен под углом 45°, прокалывают артерию быстрым движением руки во избежание смещения сосуда в стороны. Появляется струя алой крови; если этого нет, то достаточно чуть вытянуть иглу, как появляется истечение крови. Чаще всего это наблюдается в случаях, когда при пункции артерии прокалываются обе ее стенки или когда передняя стенка артерии придавливается концом иглы к задней. Контрастное вещество (12—15 мл) быстро вводят в артерию и за это время производят ряд рентгеновских снимков.

Как и при открытом способе введения контрастного вещества, после пункции могут наблюдаться затруднения при глотании. В литературе упоминаются следующие осложнения: тромбоз артерий, пристеночные тромбы, отслойка адвентиции, образование гематомы, парез голосовых связок на стороне пункции. Описаны смертельные исходы от обширной гематомы на шее в месте пункции.

Кроу Форд среди многих тысяч больных, которым была сделана перкутанная каротидная ангиография, осложнения после нее наблюдал у единичных больных.