Течение и клиническая картина заболевания в зависимости от характера опухоли

Вышеописанная неврологическая и психопатологическая симптоматика зависит от характера опухоли, ее воздействия на мозг и реакции самого мозга.

В лобной области чаще наблюдаются внутримозговые, нейро-эктодермальные опухоли, чем внемозговые, оболочечно-сосудистые. По данным Шюрмана, из нейрохирургической клиники Тенниса, больше 50% составляют нейроэктодермальные опухоли, 25% — арахноидэндотелиомы, остальные — разные редко встречающиеся опухоли, в том числе метастазы (около 5%). Из нейроэктодермальных опухолей астроцитом и олигодендроглиом в 2 раза больше, чем мультиформных спонгиобластом (30,8 и 16,8%).

По данным Института нейрохирургии имени акад. Н. Н. Бурденко, где в архивном материале насчитывается около 3000 нейроэктодермальных опухолей, отношения между астроцитомами, олигодендроглиомами, с одной стороны, и мультиформными спонгиобластомами, — с другой, в общем такие же, но астроцитом в 6—7 раз больше, чем олигодендроглиом.

Кроме того, в лобной области, включая подкорковые образования и мозолистое тело, опухоли располагаются гораздо чаще, чем в других отделах мозга.

Мультиформные спонгиобластомы — это злокачественные, быстро текущие опухоли. Они наблюдаются в более пожилом возрасте, между 40 и 60 годами, причем чаще у мужчин, чем у женщин. Заболевание развивается в течение нескольких месяцев, иногда даже недель и длится обычно не более года. Очень быстро выявляются грубая симптоматика, резко выраженные изменения психики, афазия при локализации опухоли слева, симптомы поражения подкорковых узлов, экстрапирамидной и пирамидной систем в зависимости от локализации и направления роста опухоли. Быстро развиваются симптомы повышения внутричерепного давления, застойные соски, головная боль, которые бывают очень резко выражены, а также вторичные стволовые симптомы. Наиболее яркие картины поражения лобных долей бывают именно у этих больных. В спинномозговой жидкости увеличивается содержание белка и довольно часто цитоз.

Эпилептические припадки у больных с мультиформными спонгиобластомами бывают гораздо реже, чем при доброкачественных опухолях, и припадки чаще носят общий характер. В зависимости от исходного места роста опухоли припадки в самом начале заболевания очень редко могут носить фокальный характер.

Ангиоретикуломы редко диагностируются клинически и протекают то типу доброкачественных внутримозговых опухолей.

Большое значение в клинической картине психических нарушений играет токсичность опухоли. Такие опухоли, как, например, метастазы рака в любую область головного мозга, могут давать выраженные изменения психики, которые могут симулировать опухоль лобных долей. В этих случаях особое значение имеет выявление неврологических симптомов, характерных для поражения других отделов головного мозга.

Вторичные симптомы отдаленного действия. В основе вторичных симптомов при опухолях мозга лежат, как известно, явления сдавления различных областей головного мозга, главным образом ствола. При этом страдать могут области мозга, расположенные очень далеко от самой опухоли. Вторичные симптомы могут возникнуть в результате непосредственного давления опухоли на близлежащие отделы мозга, а также в связи с отеком, набуханием мозга или же сдавленней крупных сосудистых стволов. Симптомы отдаленного действия могут быть также результатом нейродинамических сдвигов в коре больших полушарий. Иногда вторичные симптомы носят местный, очаговый характер, что в значительной степени осложняет локальную диагностику опухоли и приводит к диагностическим ошибкам.

Наиболее частые диагностические ошибки бывают в результате переоценки вторичных симптомов и трактовки их как первичных. Так, например, при опухолях лобных долей при направлении давления спереди назад бывают резко выражены симптомы, характерные для поражения задней черепной ямки. Если изменения психики при этом нерезко выражены, как это бывает при арахноидэндотелиомах, а мозжечковые заднечерепные симптомы преобладают в клинической картине, иногда в сочетании с четверохолмными симптомами, то это дает основание для диагностики опухоли мозжечка.

При базально расположенных опухолях имеются значительные воздействия на диэнцефальную область, что дает синдромы, характерные для опухоли III желудочка. Особенно резко бывают выражены дислокационные симптомы при парасагиттально расположенных опухолях или в глубине межполушарной щели, оказывающих сильное давление на основание мозга с придавливанием его к костям основания черепа. Эти опухоли протекают с картиной базально расположенных опухолей, т. е. с нарушением обоняния и поражением черепномозговых нервов. В таких случаях дифференциальная диагностика очень трудна и порой невозможна без контрастных исследований. Кроме того, парасагиттально расположенные опухоли оказывают значительное воздействие на подкорковые узлы, что вызывает подкорковую симптоматику.

Приведем следующую историю болезни.

Больной Л-в, 38 лет, находился в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко с 21 января по 15 ноября 2005 г.

Поступил с жалобами на приступообразные головные боли с рвотой, понижение зрения, отсутствие обоняния, снижение памяти, слабость в левых конечностях. Понижение слуха и силы в левых конечностях отмечает после касательного пулевого ранения головы в 2002 г. Головные боли появились около года назад и постепенно нарастали. Стало понижаться зрение, больше в левом глазу. Постепенно потерял обоняние. Снизилась память. В январе выявились застойные соски на глазном дне.

При поступлении в институт у больного были обнаружены выраженные застойные соски зрительных нервов с кровоизлияниями при остроте зрения 1,0. Двусторонняя аносмия, нарушение механизма экспериментального нистагма в виде асимметрии и торможения, парез взора вверх, слегка отстает правый угол рта, язык отклоняется вправо. Легкое понижение силы в левых конечностях. Повышение тонуса в правой руке по экстрапирамидному типу. Чувствительных нарушений не было. Рефлексы на руках живые, равномерные, коленные и ахилловы несколько выше справа. Симптом Оппенгейма справа. Больной резко заторможен, вял, очень медлителен, на вопросы отвечает, но там, где нужно некоторое осмышление, он молчит и заставить его что-либо сказать не представляется возможным. Одну фразу повторяет, другую уже повторить не может. Перечислить дни недели в обратном порядке не может. Движения очень медленны. Пробу «кулак — кольцо» выполняет с трудом, медленно, застревая на одной какой-либо позе. Счет с однозначными числами возможен, но в пределах двузначных уже невозможен: больной либо молчит, либо говорит первую попавшуюся цифру. Буквы знает, слова пишет правильно, но при письме есть тенденция писать лишние буквы.

Электроэнцефалография показала грубые общемозговые изменения биотоков коры, на фоне которых выявляется ясно выраженный очаг патологической электрической активности в левой лобно-височно-базальной области, расположенный скорее всего интрацеребрально.

Рентгенологически отмечено: двусторонние изменения турецкого седла с истончением спинки и опущением дна компрессионного характера. Структура срединной линии кзади от коронарного шва неравномерна и уплотнена.

При спинномозговом проколе давление 190 мм водяного столба. В жидкости белка 1,65%, цитоз 13/3.

В заключении указывалось, что наличие изменений в костях черепа, сочетающихся с гипертензией, двусторонней аносмией и большим содержанием белка в спинномозговой жидкости, а также данные электроэнцефалограммы и явления пирамидной недостаточности справа позволяют предположить арахноидэндотелиому ольфакторной ямки, расположенной больше слева. Однако рентгенологические данные фиксировали внимание и на возможности арахноидэндотелиомы, расположенной сагиттально по средней линии в заднелобных отделах, больше слева. В таком случае отсутствие обоняния могло трактоваться как вторичное.

Для уточнения диагноза была произведена вентрикулография, которая показала резкое смещение переднего рога левого бокового желудочка сверху вниз и дислокацию правого желудочка вправо. Эти данные говорили о наличии арахноидэндотелиомы, расположенной сагиттально, больше слева, в задних отделах лобной области, причем предполагалось, что опухоль должна быть больших размеров.

14 февраляI произведена операция — удалена полностью большая арахноидэндотелиома размерами 10 х 6 х 7 см из левой лобной области, заходящая частично и на правую сторону. Опухоль исходила из серповидного отростка.

Рентгенологические данные. Рентгенологическое исследование при опухолях лобной доли обнаруживает как вторичные, так и первичные изменения костей черепа. К числу вторичных относятся в основном прогиб дна передней черепной ямки и изменения турецкого седла. Для арахноидэндотелиом характерны первичные изменения в костях свода в виде гиперостозов, разрежения кости, игольчатости с подходящими к этим измененным участкам кости обол очечных артерий и вен.

Особенно бывает развит сфено-парнетальный синус. Обычно резко выражены вторичные симптомы. Прогиб дна передней черепной ямки может быть как при ольфакторной арахноидэндотелиоме, так и при парасагиттально или в мешиолушарной щели расположенных опухолях в результате значительного давления сверху вниз, что усложняет диагностику.

При пневмовентрикулографии в зависимости от расположения опухоли меняется конфигурация передних рогов. При полюсном расположении опухоли обрезаются передние отделы передних рогов, при базальном расположении передние рога поддавливаются снизу, при сагиттальном или парасагиттальном расположении опухоли они сдавливаются сверху.

Ангиография при арахноидэндотелиомах хорошо выявляет сосудистые клубки, причем отодвигается кзади и выпрямляется передняя мозговая артерия, если опухоль располагается в передних отделах лобных долей.

загрузка...