Субокципитальная пункция

Субокципитальная пункция (пункция большой цистерны мозга) была предложена Айером и Эскухеном более 25 лет назад.

Для пункции большой цистерны пользуются такими же тонкими иглами со скошенным острием под углом 45°, как и при спинномозговой пункции. Перед пункцией производится бритье шейно-затылочной области. Наличие рубцовых изменений или нагноительных процессов в этой области является противопоказанием к производству пункции.

Субокципитальную пункцию можно делать при сидячем или лежачем положении больного в зависимости от его состояния и целевой установки. Производя пункцию в сидячем положении, ассистент пригибает голову больного к груди и в таком положении удерживает ее до конца операции. Больной обхватывает руками ассистента, находящегося между его расставленными ногами. При лежачем положении больного голова должна лежать в одной горизонтальной плоскости с туловищем. Под голову и шею кладут плотную подушку или валик. Наклоненную к груди голову больного ассистент фиксирует руками в средней плоскости. Производят обработку операционного поля и обычную новокаиновую анестезию.

Существует два метода прокола большой цистерны: Эскухена и Айера. При методе Эскухена опознавательными пунктами являются: наружный затылочный бугор и остистый отросток эпистрофея (атлант часто не удается прощупать). Кожа на середине расстояния между этими опознавательными точками фиксируется пальцами левой руки. Иглу вкалывают в кожу строго по средней линии и направляют ее под углом 45—60° кпереди и кверху до ощущения затылочной кости. После этого, подняв наружный конец иглы немного вверх и опустив нижний несколько вниз, скользят концом иглы по кости до заднего края большого затылочного отверстия. Это расстояние обычно равно 5—10 мм. Миновав край затылочной кости, фиксированную между пальцами левой руки иглу очень медленно продвигают вперед. Продвинув иглу еще на 1—2 мм, прокалывают атланто-затылочную мембрану (прокол обычно дает своеобразное ощущение), после чего игла попадает в большую цистерну.

В сидячем положении больного давление в цистерне обычно отрицательное. При этих условиях после удаления мандрена жидкость из иглы самостоятельно не поступает. Можно предложить больному натужиться, после чего жидкость вытекает из иглы каплями или струей. При этом рекомендуется обязательно фиксировать иглу, так как при натуживании конец иглы может выскользнуть из цистерны. Достаточно продвинуть иглу на 1—2 мм, чтобы вновь получить жидкость. Для получения жидкости пользуются также сдавлением яремных вен. Отсасывать жидкость шприцем не рекомендуется. При лежачем положении больного жидкость вытекает самостоятельно.

Если жидкость не получена, то иглу не следует продвигать вперед, а, выдвинув ее назад, вновь ориентируясь на край затылочной кости, направить очень медленно вперед в соответствующем направлении. Не следует продвигать иглу вслепую.

При пункции цистерны по методу Айера опознавательными точками являются: остистый отросток эпистрофея, наружный слуховой проход и переносица, по направлению которых следует направлять иглу до ощущения прокола атланто-затылочной мембраны. При этом методе надо также вводить иглу медленно и осторожно через мягкие ткани и мембрану. Этот способ может быть достоянием лиц, достаточно овладевших этой методикой.

Субокципитальную пункцию больные переносят хорошо, побочные явления и осложнения наблюдаются только в редких случаях.

Из побочных явлений наблюдают: боли в конечностях или в лице в момент прохождения иглы через атланто-затылочную мембрану. Иногда через иглу выделяется жидкость с примесью крови вследствие ранения эпидурального венозного сплетения. Если после легкого продвижения иглы вперед в цистерну примесь крови не исчезает, то пункцию необходимо прекратить. После пункции может быть повышение температуры в пределах 38—39°, которая иногда держиться 24—36 часов. Могут иметь место преходящие головные боли, очень редко рвота. Менингеальные явления не наблюдаются. После цистернальной пункции больным рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней.

В литературе описаны случаи смерти в связи с ранением веточки a. cerebelli posterior inferior, ворсинчатого сплетения при проколе паруса IV желудочка или нижнего отрезка продолговатого мозга (при производстве пункции на уровне большого затылочного отверстия). Описанные смертельные исходы в большинстве случаев были связаны с неправильной техникой пункции или при наличии противопоказаний к ней.

Несмотря на то что субокципитальная пункция имеет много преимуществ и большинство больных переносит эту пункцию легко, надо считать производство ее противопоказанным при опухолях головного мозга, краниоспинальных опухолях и при опухолях верхнешейного отдела спинного мозга, когда резко изменяются топографические взаимоотношения жизненно важных образований продолговатого мозга, повреждение которых может привести к смерти. Субокципитальные пункции противопоказаны при артериосклерозе и гипертонической болезни.

Субокципитальная пункция должна производиться только в условиях стационара, причем опытным невропатологом или хирургом.

С диагностической и терапевтической целью нередко применяются одновременные комбинированные спинномозговая и субокципитальная пункции.

загрузка...