Пневмовентрикулография

Этот метод применяется для распознавания состояния желудочковой системы и ликворных путей как при опухолях головного мозга, так и при других патологических процессах (абсцессы, кисты, гранулемы, гидроцефалия различной этиологии, резидуальные состояния после черепно-мозговой травмы и т. д.), когда пневмоэнцефалография противопоказана или данные этого метода не могут уточнить диагноз. При опухолях мозга, как правило, после уточнения ее локализации и при наличии показаний к ее удалению операция должна быть произведена в тот же день во избежание возможного смертельного исхода после вентрикулографии.

Больным с опухолями больших полушарий головного мозга, находящимся в тяжелом состоянии, при наличии стволовых симптомов пневмовентрикулография противопоказана. Этим больным, если известна сторона локализации опухоли, но необходимо уточнить долевую топику и оперативные показания, может быть произведена перкутанная каротидная ангиография. При отсутствии данных о локализации опухоли у этих больных можно ограничиться двусторонней пункцией задних рогов. В зависимости от того, в каком направлении, на какой глубине, в каком количестве и под каким давлением получена черепномозговая жидкость из боковых желудочков мозга можно с некоторой долей вероятности уточнить сторону локализации опухоли, а также супра- или субтенториальное ее расположение.

При получении же при пункции мозга кистозной жидкости или ощущения плотного сопротивления можно уточнить и долевую локализацию опухоли. Выведение этих больных из тяжелого состояния в некоторых случаях удается разгрузкой ликворной системы путем вентрикулопункции. Улучшение в этих случаях продолжается недолго и обычно длится от 6 до 24 часов. Более длительный эффект получается от установления длительного дренажа боковых желудочков мозга. Эти мероприятия наиболее эффективны при супратенториальных опухолях срединной локализации и опухолях задней черепной ямки. После выведения этих больных из тяжелого состояния они должны быть оперированы в ближайшие 1—3 дня.

Техника пневмовентрикулографии. Обычная подготовка к операции. Бритье головы в день операции. В зависимости от характера процесса и его локализации больной укладывается на операционный стол в соответствующее положение. В области соответствующих рогов боковых желудочков мозга справа и слева накладывается два трепанационных отверстия. Коагулируются видимые сосуды твердой мозговой оболочки. Надрез ее производится глазным скальпелем или коагуляция тупой иглой. Пункция мозга тупой канюлей. При отсутствии тупых канюль лучше пользоваться иглой типа Поше, а не Вира. Нельзя проводить даже острую иглу через невскрытую твердую мозговую оболочку, так как это может повлечь за собой отрыв вен, расположенных между твердой мозговой оболочкой и костью. Не исключена при этом также возможность повреждения сосудов коры мозга. В первую очередь пунктируется боковой желудочек на стороне опухоли. Первые порции желудочковой жидкости собирают в пробирки в отдельности из каждого рога и отсылают в лабораторию для срочного исследования. Количество выведенной жидкости из каждого бокового желудочка учитывается, так как оно является критерием для суждения о состоянии желудочковой системы и определения количества воздуха, которое необходимо ввести. Одновременно учитывается давление, под которым жидкость выделяется из каждого бокового желудочка. Жидкость следует выпускать очень медленно до появления пульсирующей капли.

Необходимо помнить, что при наличии гидроцефалии и высокого внутричерепного давления быстрое опорожнение желудочковой системы может привести к быстрому падению давления и западению твердой мозговой оболочки с разрывом ее вен, в особенности в области продольного синуса. Одновременно может произойти западение и гемисфер большого мозга с последующим развитием нарушений мозгового кровообращения и отека мозга. Вследствие кровоизлияния твердая мозговая оболочка может отделиться от кости, что приводит к новому разрыву сосудов и развитию эпидуральной гематомы.

Проверив, хорошо ли подогнан поршень к шприцу и шприц к игле, начинают вводить воздух или кислород в боковой желудочек стороны, одноименной опухоли. Количество вводимого воздуха колеблется в широких пределах и зависит от характера процесса, его локализации.

Было предложено в этих случаях заменять обычную вентрикулографию системой длительного дренажа, при которой происходит самопроизвольное всасывание воздуха в систему желудочков. Длительный дренаж устанавливают в передний рог правого бокового желудочка, а в левый передний рог вводят другую канюлю. Больного укладывают на правый бок. Градуированную банку от системы длительного дренажа устанавливают на такой высоте, чтобы желудочковая жидкость поступала в нее по каплям (рис. 56). При этих условиях в полости черепа давление становится ниже атмосферного и воздух самопроизвольно медленно засасывается через канюлю, введенную в левый боковой желудочек. Заполнение желудочковой системы воздухом контролируется рентгеном. При необходимости в конце вентрикулографии дополнительно вводят шприцем в левый боковой желудочек 40—50 мл воздуха. В среднем очень медленно выводится 120—180 мл жидкости.

При развитии гипотензии (что проявляется головной болью) систему дренажа временно перекрывают. При выявлении необходимых данных на вентрикулограммах канюлю из левого бокового желудочка удаляют и систему длительного дренажа перекрывают. В палате банку системы устанавливают на обычную высоту (верхняя часть банки должна находиться на расстоянии 15 см над уровнем трепанационного отверстия) и систему открывают. При повышении давления выше 150 мм водяного столба желудочковая жидкость и воздух выводятся по системе дренажа. Вентрикулографию методом длительного дренажа больные переносят хорошо и при необходимости возможно после вентрикулографии отложить операцию, выбрав более благоприятные для больного условия.

В зависимости от состояния внутричерепного и внутри желудочкового давления воздух в одних случаях поступает в желудочковую систему свободно, в других он встречает сопротивление и тут же выходит обратно. Воздух вводят дробными порциями, замещая им выведенную жидкость.

При наличии гидроцефалии и необходимости уточнения диагностики между супра- и субтенториальной опухолью воздух вводится через одну канюлю. Наличие сообщаемости между боковыми желудочками подтверждается усилением истечения жидкости на противоположной стороне при введении очередной порции воздуха. Воздух вводят до тех пор, пока он не начнет выделяться через иглу противоположной стороны. Так же следует поступать при срединных опухолях супратенториальной локализации. Недостаточное опорожнение желудочковой системы и введение недостаточного количества воздуха при опухолях данной локализации в ряде случаев не дают возможности уточнить диагностику. Это в особенности относится к опухолям области III желудочка, сильвиева водопровода и IV желудочка.

Наблюдения Яроута и других показывают, что при подозрении на опухоль задней черепной ямки или средней линии можно в ряде случаев вместо пневмовентрикулографии прибегнуть к пневмоэнцефалографии без выведения ликвора.

При опухолях больших полушарий мозга воздух (кислород) также начинают вводить на стороне опухоли. При получении жидкости с обеих сторон, отсутствии сопротивления при введении воздуха и наличии сообщаемости между желудочками можно вводить воздух до выхождення пузырьков его, смешанных с жидкостью, через канюлю другой стороны. Обычно для этого достаточно ввести 30—40 мл воздуха. При ощущении небольшого сопротивления в момент введения воздуха на стороне, противоположной опухоли, и отсутствии сообщаемости между желудочками достаточно ввести 20—25 мл воздуха на этой стороне и 10—15 мл воздуха на стороне опухоли. При наличии сообщаемости между желудочками и отсутствии сопротивления при введении воздуха достаточно ввести с каждой стороны по 20—30 мл воздуха.

Особую осторожность при введении воздуха следует соблюдать в случаях, когда не удается получить жидкость на стороне опухоли или когда жидкость выделяется в небольшом количестве или быстро прекращающейся струей, а также при наличии сопротивления в момент введения воздуха (как на стороне опухоли, так и на противоположной) и поступлении его обратно в шприц. При наличии сопротивления в момент введения воздуха и обратного поступления его в шприц целесообразно медленно ввести (под небольшим давлением) 10—15 мл воздуха и тут же удалить канюлю, чтобы избежать обратного выделения воздуха. При наличии значительного сопротивления от введения воздуха лучше отказаться. Необходимо также учесть, что по мере выведения жидкости и введения воздуха (при отсутствии гидроцефалии) давление возрастает как на стороне опухоли, так и на противоположной стороне. Таким образом, при наличии выраженных явлений повышения внутричерепного давления часто встречаются затруднения при введении воздуха. Поэтому хирургу в каждом отдельном случае приходится решать вопрос о поведении при введении воздуха в желудочковую систему.

В зависимости от состояния внутричерепного и внутри желудочкового давления воздух в одних случаях поступает в желудочковую систему свободно, в других он встречает сопротивление и тут же выходит обратно. Воздух вводят дробными порциями, замещая им выведенную жидкость.

При наличии гидроцефалии и необходимости уточнения диагностики между супра- и субтенториальной опухолью воздух вводится через одну канюлю. Наличие сообщаемости между боковыми желудочками подтверждается усилением истечения жидкости на противоположной стороне при введении очередной порции воздуха. Воздух вводят до тех пор, пока он не начнет выделяться через иглу противоположной стороны. Так же следует поступать при срединных опухолях супратенториальной локализации. Недостаточное опорожнение желудочковой системы и введение недостаточного количества воздуха при опухолях данной локализации в ряде случаев не дают возможности уточнить диагностику. Это в особенности относится к опухолям области III желудочка, сильвиева водопровода и IV желудочка.

Наблюдения Яроута и других показывают, что при подозрении на опухоль задней черепной ямки или средней линии можно в ряде случаев вместо пневмовентрикулографии прибегнуть к пневмоэнцефалографии без выведения ликвора.

При опухолях больших полушарий мозга воздух (кислород) также начинают вводить на стороне опухоли. При получении жидкости с обеих сторон, отсутствии сопротивления при введении воздуха и наличии сообщаемости между желудочками можно вводить воздух до выхождения пузырьков его, смешанных с жидкостью, через канюлю другой стороны. Обычно для этого достаточно ввести 30—40 мл воздуха. При ощущении небольшого сопротивления в момент введения воздуха на стороне, противоположной опухоли, и отсутствии сообщаемости между желудочками достаточно ввести 20—25 мл воздуха на этой стороне и 10—15 мл воздуха на стороне опухоли. При наличии сообщаемости между желудочками и отсутствии сопротивления при введении воздуха достаточно ввести с каждой стороны по 20—30 мл воздуха.

Особую осторожность при введении воздуха следует соблюдать в случаях, когда не удается получить жидкость на стороне опухоли или когда жидкость выделяется в небольшом количестве или быстро прекращающейся струей, а также при наличии сопротивления в момент введения воздуха (как на стороне опухоли, так и на противоположной) и поступлении его обратно в шприц. При наличии сопротивления в момент введения воздуха и обратного поступления его в шприц целесообразно медленно ввести (под небольшим давлением) 10—15 мл воздуха и тут же удалить канюлю, чтобы избежать обратного выделения воздуха. При наличии значительного сопротивления от введения воздуха лучше отказаться. Необходимо также учесть, что по мере выведения жидкости и введения воздуха (при отсутствии гидроцефалии) давление возрастает как на стороне опухоли, так и на противоположной стороне. Таким образом, при наличии выраженных явлений повышения внутричерепного давления часто встречаются затруднения при введении воздуха. Поэтому хирургу в каждом отдельном случае приходится решать вопрос о поведении при введении воздуха в желудочковую систему. Наблюдения показывают, что диагностическая ценность пневмовентрикулографии у больных с наличием резкого повышения внутричерепного давления невелика; на вентрикулограммах либо заполняется воздухом только один боковой желудочек, либо количество воздуха очень мало, либо воздуха в желудочковой системе совсем нет. Неправильная оценка неполноценных вентрикулограмм часто приводит к диагностическим ошибкам.

Как во время пневмовентрикулографии, так и в послеоперационном периоде могут иметь место такие же побочные явления и осложнения, как и при пневмоэнцефалографии. Однако они наблюдаются реже, интенсивность и продолжительность их менее выражены и находятся в прямой зависимости от состояния больного перед пневмовентрикулографией. При развитии во время пневмовентрикулографии явлений децеребрации, эпилептических припадков, тяжелых сердечно-сосудистых нарушений, нарушений дыхания пневмовентрикулографию необходимо немедленно прекратить.

Если вентрикулография установила наличие показаний к операции, то больного следует оперировать в ближайшие часы. При отсутствии показаний к оперативному лечению необходимо вывести воздух из желудочковой системы (повторная вентрикулопункция), уложить больного в постель с приподнятым ножным концом, назначить дегидратационную и симптоматическую терапию, включая внутримышечные инъекции 1 мл 10% раствора меркузала в течение 3 дней (контроль мочи). Более целесообразно в этих случаях временно установить длительный дренаж желудочковой системы. После вентрикулографии могут наблюдаться преходящие явления асептического менингита в течение 3—5 дней, а при наличии гидроцефалии — преходящий «шум плеска» при перемене положения головы.

В литературе описаны случаи смерти после пневмовентрикулографии; процент смертных случаев колеблется у разных авторов в процентах от 0 до 13,3. Чаще всего смертельные исходы наблюдаются, начиная от первых часов после введения воздуха до нескольких суток, преимущественно у больных с опухолями височной доли, области среднего мозга и задней черепной ямки, большей частью иноперабильных больных. С тех пор как установлено, что причиной смерти больных является сдавление ствола мозга в результате вклинения его в тенториальное или большое затылочное отверстия, выработаны показания и противопоказания к применению этого метода. Строгое соблюдение правила, что больные с опухолями мозга должны быть оперированы в день производства пневмовентрикулографии, привело к значительному снижению процента смертности, а опытными нейрохирургами он сведен почти к нулю. Однако необходимо учитывать, что при опухолях мозга любой локализации пневмовентрикулография является небезопасным вмешательством даже в тех случаях, когда больной подвергается оперативному вмешательству в тот же день. Пневмовентрикулография в той или иной степени ухудшает состояние больного, что нередко проявляется во время операции в виде усиления отека — набухания мозга, нарастания внутричерепного давления и нередко усиления нарушений мозгового кровообращения как на операционном столе, так и в послеоперационном периоде. Исходя из вышеизложенного, показания к производству пневмовентрикулографии или пневмоэнцефалографии без выведения ликвора при опухолях мозга и окклюзирующих процессах должны быть тщательно обсуждены в каждом отдельном случае во избежание опасных, а иногда и смертельных осложнений.

загрузка...