Пневмоэнцефалография

Спинномозговая (поясничная) пневмоэнцефалография с выведением ликвора. Больного к пневмоэнцефалографии готовят так же, как и к операции (накануне вечером очистительная клизма и ванна). На ночь и утром в день операции люминал (0,1 г). Утром в день пневмоэнцефалографии больной не получает пищи.

Перед операцией необходимо проверить, хорошо ли пригнан 20-граммовый шприц к иглам для пункции и поршень шприца. Больной находится в сидячем положении. Ассистент фиксирует слегка наклоненную к груди голову больного. Обработка операционного поля производится так же, как и при спинномозговой пункции. Производится обычная поясничная спинномозговая пункция двумя иглами, одна из которых находится на одно межпозвоночное отверстие выше. После удаления мандрена измеряют начальное спинномозговое давление. В последующем через верхнюю иглу вводят воздух или кислород, набранный в шприц, а через нижнюю иглу одновременно выводят спинномозговую жидкость, которую собирают в градуированный стаканчик.

Постепенно малыми порциями выводят жидкость и медленно вводят такое же количество воздуха. Для равномерного заполнения воздухом ликворных пространств ассистенту по мере введения больному очередной порции воздуха необходимо медленно менять положение головы больного (назад, вперед и в стороны). Количество выводимой спинномозговой жидкости и вводимого воздуха (кислорода) колеблется в широких пределах в прямой зависимости от характера патологического процесса, емкости ликворных пространств, степени повышения внутричерепного давления и общего состояния больного как до, так и во время пневмоэнцефалографии. Для заполнения ликворной системы в зависимости от целевой установки и вышеуказанных предпосылок надо в среднем ввести 60—80—100 мл воздуха и вывести такое же количество (или на 10—20 мл больше) спинномозговой жидкости. Целесообразно взять для исследования не только первую, но и последнюю порции спинномозговой жидкости. Этот метод получил распространение преимущественно при травматических и воспалительных заболеваниях головного мозга. От применения пневмоэнцефалографии с выведением ликвора при опухолях головного мозга за последнее десятилетие большинство нейрохирургов и невропатологов отказалось. Это было вызвано развитием тяжелых осложенений, вплоть до смертельных исходов у ряда больных (см. ниже), что привело к поиску новых методов введения воздуха и изменения методики его введения.

Ларюель предложил вводить через поясничный прокол в субарахноидальное пространство малое количество воздуха — 10—15 мл (желудочковой репераж). Хотя при этом методе больные переносят пневмоэнцефалографию легко, тем не менее он не может дать полного представления о состоянии всей желудочковой системы. При опухолях мозга воздух в большинстве случаев не попадает в желудочковую систему, да к тому же этот метод при опухолях мозга также не является показанным из-за тяжелых осложнений (вплоть до смертельного исхода), которые могут развиться после пневмоэнцефалографии. Репераж желудочковой системы, по Ларуелю, является неполноценным методом исследования состояния ликворных путей.

Я. И. Гейнисман разработал метод замедленного выведения спинномозговой жидкости и такого же замедленного введения небольших количеств воздуха через поясничную пункцию. В течение 5—10 минут вводят первые 5 мл воздуха, после чего производят первую пневмограмму. Жидкость надо выпускать каплями в количестве 1 мл в течение 1—2 минут. Таким же способом вводят последующие порции воздуха.

В случаях, где необходимо выявить только желудочковую систему, достаточно ввести 20—40 мл воздуха. Если же имеются клинические показания к выявлению субарахноидального пространства, то, придав голове больного соответствующее положение, вводят дополнительно еще 20—30 мл воздуха. Измеряют конечное давление, после чего удаляют иглу, смещая при этом кожу и мягкие ткани, смазывают место пункции йодом и заклеивают клеолом.

Среднее количество пневмограмм, необходимых для полного исследования, равняется восьми. В зависимости от количества вводимого воздуха процедура замедленной пневмоэнцефалографии продолжается в среднем 30—60 минут. Этот метод не получил широкого применения у больных с опухолями мозга или у больных, находящихся в тяжелом состоянии.

Спинномозговая (поясничная) пневмоэнцефалография без выведения ликвора. Линдгрен и Робертсон изменили методику спинномозговой пневмоэнцефалографии. Независимо друг от друга они предложили медленно вводить по 2 мл воздуха в одну минуту, не выводя при этом ликвор. Авторы считают, что выпускание спинномозговой жидкости приводит к спадению ликворосодержащих пространств, что препятствует прохождению воздуха и часто способствует развитию синдрома вклинения мозга в большое затылочное или тенториальное отверстие с последующим сдавлением ствола мозга.

Пневмоэнцефалография без выведения ликвора обычно производится в сидячем положении больного, под экраном в рентгеновском кабинете. При невозможности больного находиться в сидячем положении его кладут на подвижной стол с высоко приподнятым головным концом. Производится обычная спинномозговая поясничная пункция. Воздух или кислород, набранный в шприц, вводится очень медленно, по 2 мл в минуту. Это сочетается с одновременным изменением положения головы больного и серией последовательно производимых энцефалограмм. Рентгенологическое исследование начинают при положении головы больного, наклоненной к груди, затем в положении головы, слегка наклоненной кзади. Количество пневмограмм зависит от полученных данных. Для заполнения полости IV желудочка и цистерн задней черепной ямки достаточно ввести 8—10 мл воздуха. При супратенториальных опухолях вводят большее количество воздуха (кислорода), до 20—30 мл (редко до 40 мл).

Этот метод дает возможность уточнить состояние ликворных путей на различных уровнях, не вызывая тяжелых осложнений у больных с опухолями мозга различной локализации.

Линдгрен, Яроут и др. широко применяют пневмоэнцефалографию без выведения жидкости. Они не наблюдали тяжелых осложнений у больных, кроме обычных побочных явлений. По наблюдениям Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, больные с опухолями различной локализации, в том числе и с опухолями задней черепной ямки, легко переносили пневмоэнцефалографию без выведения ликвора. Однако показания к производству пневмографии по данной методике требуют дифференцированного подхода, особенно при опухолях задней черепной ямки.

Цистернальная пневмоэнцефалография. Нонне предложил вводить воздух в большую цистерну мозга путем субокципитальной пункции. При этом выводят меньшее количество жидкости и вводят меньшее количество воздуха. Реакция больных на введенный воздух значительно менее выражена. Некоторые полагают, что неполучение жидкости при субокципитальной пункции является подтверждением наличия опухоли в задней черепной ямке.

Учитывая опасности цистернальной пункции, значительно усиливающиеся при наличии опухоли в мозгу, изменяющей топографические взаимоотношения, пневмоэнцефалографию этим путем при подозрении на опухоль мозга следует считать противопоказанной. Этот метод может быть рекомендован только при наличии специальных показаний (спинальный блок, незаполнение желудочковой системы после повторных спинномозговых пункций, деформация позвоночника).

Независимо от метода введения воздуха, желудочковая система в ряде случаев не заполняется воздухом. Чаще всего это наблюдается при опухолях мозга, реже при других заболеваниях. При отсутствии механических факторов, препятствующих поступлению воздуха в ликворные пути (спаечный процесс, опухоль, отек мозга и др.), незаполнение желудочков может быть вызвано ликвородинамическими нарушениями. Чем выше ликворное давление, тем чаще воздух не поступает в желудочковую систему. В некоторых случаях непоступление воздуха в ликворные пути может быть связано с техническими погрешностями.

Побочные явления и осложнения наблюдаются как во время пневмоэнцефалографии, так и после нее, в особенности при пневмографии с выведением спинномозговой жидкости. При несоблюдении показаний к применению пневмоэнцефалографии могут наблюдаться и смертельные исходы, как правило, при опухолях мозга. По данным А. И. Арутюнова, на 425 пневмоэнцефалографий с выведением спинномозговой жидкости при неопухолевых заболеваниях головного мозга не было ни одного смертельного исхода, а на 128 пневмоэнцефалографий с выведением ликвора при опухолях мозга смертельный исход наблюдался у 4 больных.

Выявление различных осложнений, их интенсивность и продолжительность находятся в прямой зависимости от характера патологического процесса, количества выведенной жидкости, быстроты опорожнения ликворной системы, емкости ликворных пространств и методики пневмоэнцефалографии. Чаще всего и наиболее грозные осложнения дают патологические процессы, вызывающие окклюзию ликворной системы. При выявлении на пневмограмме опухолевого процесса или окклюзии на уровне задней черепной ямки больной должен быть немедленно оперирован в тот же день в тех случаях, когда была произведена пневмоэнцефалография с выведением ликвора, так как в этих случаях может наступить внезапная смерть больного в ближайшие часы или в первые дни после пневмоэнцефалографии. При других патологических процессах интенсивность побочных явлений и осложнений, их продолжительность значительно менее выражены при введении малых порций воздуха, при цистернальной пневмоэнцефалографии и при замедленной и направленной пневмоэнцефалографии по Гейнисману.

В момент введения воздуха, особенно при быстром его введении, наблюдаются головная боль, головокружение, рвота, побледнение лица, потливость, колебания частоты пульса, понижение артериального давления, а иногда и коллапс. В последнем случае надо операцию прекратить, положить больного, сделать инъекцию кофеина, лобелина и наладить вдыхание смеси кислорода с углекислым газом. Описаны случаи внезапной смерти во время введения воздуха в связи с развитием эмболии.

В послеоперационном периоде в течение нескольких дней наблюдается повышение температуры (37,5—38° и выше). Больные продолжают испытывать головную боль, изредка наблюдаются легкие менингеальные явления и рвота. Эти побочные явления обычно продолжаются 3—5 дней и в последующие дни проходят.

В литературе описаны и смертельные исходы после энцефалографии с выведением ликвора. Наибольшая смертность наблюдается среди больных с опухолями мозга в области задней черепной ямки, височных долей, области III желудочка, среднего мозга и окклюзирующими процессами на уровне III, IV желудочков и сильвиева водопровода воспалительного происхождения. Смерть у этих больных обусловливается сдавлением ствола мозга на уровне большой затылочной или тенториальной дыры, усилением ликвородинамических и гемодинамических нарушений с усилением отека и набухания мозга и развитием кровоизлияния как в самой опухоли, так и на расстоянии. Если в первые десятилетия после введения в клинику контрастных методов исследования процент смертельных исходов колебался у разных авторов от 0 до 22, то за последние годы в связи с уточнением показаний к пневмоэнцефалографии, применением методики пневмоэнцефалографии без выведения ликвора смертельные исходы наблюдаются как исключение.

После пневмоэнцефалографии больной должен соблюдать строгий постельный режим в течение 3—7 дней. При наличии побочных явлений назначается соответствующее симптоматическое лечение.

загрузка...