Нарушение письма, чтения и счета при поражении теменной области опухолью

Нарушения письма, чтения и счета при поражении теменной области имеют также специфические черты. И здесь на первый план выступают зрительно-пространственные нарушения. Поэтому такие расстройства наблюдаются главным образом при опухолях, расположенных на границе с затылочной долей, т. е. в них на первое место выступают нарушения зрительно-пространственного анализа и синтеза. Четко выступает нарушение зрительного восприятия букв. Начертание букв принимает неполный, частичный, извращенный характер. Получается распад зрительной структуры буквы и нарушается правильная пространственная ориентация в ее отдельных частях. Иногда больные начинают писать буквы зеркально, особенно когда им приходится писать левой рукой при парезе правой, и сами не замечают этого. Наконец, может быть, что графический образ буквы сохраняется, но исчезает ее значение, и больной начинает обозначать звуки совершенно не соответствующими им буквами.

Очень много больным в процессе письма помогает артикуляция, т. е. кинестетический момент. И. П. Павлов придавал большое значение кинестетическому моменту в речи. Если больному предложить сжать язык между зубами и написать слово, то он этого не сможет сделать; если же он его проговорит, то сможет написать правильно или с небольшими ошибками. Это является типичным для поражения теменной доли, особенно ее верхних отделов.

Особенно отчетливо проявляются при поражении коры теменно-затылочной области расстройства чтения и счета. Они достигают здесь грубого распада. Наблюдается отчетливый синдром оптической алексии. В нее входит литеральная алексия, описанная многими авторами, которая заключается в том, что буквы воспринимаются недостаточно отчетливо, смешиваются с другими, например И с Н, К с X, У с А и т. п., или полностью теряют свое значение. Получается грубый распад образа буквы. При вербальной алексии больной хорошо знает буквы, но он не может их объединить в слово, т. е. он не может целиком воспринять одну пространственную структуру.

Встречающиеся нарушения счета идут по такому же типу, что и чтение, т. е. распадается зрительный образ цифры. Цифры подвергаются деформации, плохо узнаются, а зачастую смешиваются. Например, 6 и 9, 3 и 8. В других случаях структура числа подвергается распаду и счетная операция становится невозможной. Такая акалькулия часто сочетается с семантической афазией. Больные легко пишут под диктовку и прочитывают простые однозначные и даже двузначные числа, но за этой сохранностью значения простого числа лежит грубое нарушение разрядного строения числа. Так, большие дефекты возникают как в чтении, так и в оценке и написании многозначных чисел, особенно когда посередине имеются нули: 10 003 или 1007. Наблюдается грубый распад в оценке римских чисел, так, например, IV и VI, IX и XI оцениваются неправильно, смешиваются. Этот дефект является результатом распада разрядного строения числа, осложненного нарушением ориентации в направлении, вследствие которого размещение составных элементов в пространстве оказывается недоступным для осознания. В связи с распадом разрядного строения числа грубо нарушаются счетные операции. Больной не может производить ни одного арифметического действия, смешивает знаки сложения, вычитания, умножения и деления. Все эти нарушения счета являются результатом распада пространственных представлений, которые одинаково проявляются как в нарушениях речи, так и чтения, письма и счета.

Все эти данные могут быть иллюстрированы следующим наблюдением.

Больной Г., 25 лет, находился в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Буденко с 14 декабря 2008 г. по 1 января 2009 г.

В 2004 г. контузия воздушной волной. После этого изредка головные боли. С сентября 2008 г. сильные головные боли, локализовавшиеся главным образом в левой лобно-височной области, которые иногда сопровождались рвотой и тошнотой. С этого времени затруднения в речи, быстро прогрессировавшие, бывали оклики.

Объективно: кровяное давление 135/70 мм, на дне глаз застойные соски, зрачковая реакция живая, острота зрения 0,9. Слабость нижней ветви правого лицевого нерва. Движения, сила и тонус в конечностях не изменены. Болезненность первой ветви тройничного нерва слева и понижение чувствительности на правой половине лица. Анестезия тактильная, холодовая и тепловая на правой стороне туловища и конечностях, преимущественно в руке. Укол воспринимает как прикосновение. Двумерно-пространственное чувство очень незначительно понижено в тех же областях, а чувство локализации и кинестезия сохранены. Глубокое мышечно-суставное чувство в руке сохранено, а в пальцах правой стопы отсутствует. Астереогноза нет. Сухожильные и периостальные рефлексы выше справа, брюшные понижены справа. Координационно-статических расстройств нет.

Постоянный горизонтальный нистагм вправо и влево, усиливающийся при перемене положения. Оптокинетический нистагм в норме. Резко повышенная вестибулярная возбудимость при экспериментальных пробах. При калоризации горизонтальный нистагм вправо через 25 секунд длительностью 2 минуты, клонический, очень бурный. Горизонтальный нистагм влево через 25 секунд длительностью 2 минуты, также очень бурный с тошнотой и потоотделением. Бывают слуховые галлюцинации.

Рентгенологическое исследование: в своде черепа патологии нет; турецкое седло с расширенным входом и порозной спинкой.

При поясничном проколе давление спинномозговой жидкости 360 мм, белка 0,39%, цитоз 5/3, реакция Ланге 11111100.

Все виды праксиса у больного сохранены. Страдает в основном речь. Отчетливые дефекты выступают в артикуломах, так как больной делает своеобразные ошибки, в которых он заменяет близкие по артикуляции слова. Например, читает «крот», как «крон» или «кросс». Спонтанная речь довольно связная, грамматически правильная, иногда отмечается лишь недостаточное количество слов. Значительные дефекты при повторной речи.

При пробе на отчуждение слов (глаз, нос, ухо) быстро наступает отчуждение, особенно когда исключается проговаривание. Предметы называет правильно. Лишь иногда встречаются литеральные парафазии. Например: «этажерка» говорит как «атарежка»; «расческа» — как «расчестка».

Письмо нарушено. Иногда бывает отчуждение букв, пишет вместо П—Т. При исключении артикуляции значительные затруднения в письме.

Чтение. Читает с большим трудом, причем чтение затруднено вследствие отчуждения буквы, невозможности слить буквы и схватить буквы в целом. Больной всегда читает побуквенно.

Счет. Счет в уме совершенно недоступен, письменный доступен в значительной степени.

Семантические конструкции затруднены, например не сразу понимает «после весны» и «перед весной». Иногда путает треугольник «над крестом» и «под крестом». Особенно резко это проявляется, когда выключается артикуляция.

Со стороны оптического гнозиса также имеются небольшие дефекты. Больной не узнает некоторые буквы, например Д и Р, написанные курсивом, не может различить, которая из двух написанных букв Е прямая или зеркальная, говорит «одна из них Е, другая Э, а какое Е не знаю». Карту рисует хорошо.

Ритмы в норме. Серийные задания удерживает плохо, начинает персеверировать.

Учитывая чувствительные расстройства по глубинному, капсулярному типу, а также нарушение гностических функций, характерное как для поражения теменной области, так частично и для затылочной и височной, у больного предполагалась опухоль в глубине левой теменной доли, на границе с височной и затылочной.

Вентрикулография: при пункции заднего рога слева игла попала в кисту, которая была опорожнена и заполнена воздухом. На рентгенограмме видно, что воздух имеется в большой кисте, располагающейся в нижних отделах левой теменной доли и частично в затылочной.

28 декабря произведена операция. Трепанация в левой височно-теменной области. На границе приблизительно теменной и затылочной долей — коагуляция сосудов и перевязка их. Разрез коры 3 см, на глубине около 0,5 см от коры обнаружена опухоль, прорастающая мозговую ткань и состоящая из трех узлов, расположенных в нижней теменной и верхней височной области. Опухоль удалена частично.

Гистологический диагноз — мультиформная спонгиобластома.

После операции усилилась сенсорная афазия. Больной был возбужден. Состояние оставалось тяжелым. 1 января 2009 г. внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности — больной умер.

Протокол вскрытия: извилины мозга уплощены; в области левой нижней теменной дольки полость свежего геморрагического размягчения 2х4,5 см, занимающего задние отделы надкраевой извилины и захватывающего передние отделы угловой извилины; на основании мозга обе гиппокамповы извилины выпячиваются, особенно левая; сосцевидные тела смещены вправо; левый глазодвигательный нерв распластан на выпячивающейся левой гиппокамповой извилине; варолиев мост слегка уплощен, больше слева; обе мозжечковые миндалины резко опущены, выполняют базальную цистерну и сдавливают продолговатый мозг. Его базальная поверхность уплощена, задняя часть мозолистого тела чуть смещена вниз и легко отдавливает четверохолмие. Поясная извилина не выбухает. При отсечении ствола мозга с мозжечком видно, что правая ножка мозга сдавлена; просвет сильвиевого водопровода имеет вид щели. На поперечных срезах, произведенных через область размягчения, видно, что последнее занимает белое вещество нижней теменной дольки и задний отдел первой височной извилины, достигая стенки желудочков. Полость размером 3,5х4,5х2,5 см. По краям ее встречаются небольшие остатки опухолевой ткани сероватого цвета, плотноватые. Вещество мозга отечно, больше слева. Подкорковые узлы слегка смещены вправо. Опухоль — мультиформная спонгиобластома.

Описанный больной был левша или амбидекстер. Несмотря на это, поражение левого полушария головного мозга дало достаточно четкие расстройства речи и гностических функций. Возможно, что если бы больной был правша, они были бы выражены более резко. Трудность очаговой диагностики заключалась в том, что у больного были расстройства, наблюдаемые как при поражении теменной, так и височной и затылочной областей. Из них надо было вычленить наиболее четкие, которые в сочетании с неврологической картиной позволили бы диагностировать область поражения. Анамнестически одним из первых симптомов в начале заболевания были трудности в выговаривании слов, типа поисков соответствующих артикуляций. В дальнейшем присоединились слуховые галлюцинации с отчуждением смысла слов.

Таким образом, на данном этапе уже были вовлечены системы ретроцентральные и теменно-височные.

В расстройствах речи выступали на первый план нарушения артикуляций и резкие нарушения письма при выключении проговаривания (зажимание языка).

Эти данные в сочетании с гемигипестезией капсулярного типа позволили в первую очередь предположить наличие глубинной опухоли в нижнетеменной области. Очень четко выраженные расстройства височного типа указывали на несомненное вовлечение в процесс височных систем. Все это подтвердилось сначала операцией, а потом и вскрытием.

Таким образом, данное наблюдение является примером того, как с помощью подробного исследования, вскрывающего структуру гностических и речевых расстройств, можно уточнить очаговую диагностику.

загрузка...