Миелография

Миелография — рентгеноконтрастное исследование ликворопроводящих путей спинного мозга.

Нисходящая и восходящая миелографии

Различают нисходящую и восходящую миелографию. Для нисходящей миелографии применяют раствор контрастного вещества, имеющего больший удельный вес, чем спинномозговая жидкость. Раствор в количестве 1—1,5 см³ вводится в большую цистерну мозга в положении больного сидя. В силу своей тяжести контрастное вещество опускается вниз и при свободной проходимости субарахноидального пространства на последующих спондилограммах обнаруживается в нижних отделах последнего на уровне первого или второго крестцового позвонка. При наличии полной блокады субарахноидального пространства, в частности вызываемой опухолью, контрастное вещество полностью задерживается над блокадой. При частичной блокаде большая или меньшая часть контрастного вещества временно задерживается над блокадой, а остальная часть тонкой струей проскальзывает мимо блокады и опускается вниз, в конец субарахноидального мешка.

При полных блокадах важно обращать внимание на форму и характер тени задерживающего контрастного вещества. При интрамедуллярных опухолях контрастное вещество видно в форме двух постепенно суживающихся струй, от которых отходят как бы поперечные зазубрины (изображение арахноидальных карманов, тянущихся в сторону межпозвоночных отверстий). При субдурально-экстрамедуллярных опухолях задержавшееся контрастное вещество выступает в виде каски, шапки «наездника». При экстрадуральных опухолях контрастное вещество контурируется в форме постепенно суживающейся тени, напоминая тень задержки его при интрамедуллярной опухоли.

При восходящей миелографии контрастное вещество, удельный вес которого должен быть меньше удельного веса спинномозговой жидкости, вводится в субарахноидальное пространство в количестве 5 см³ через поясничный прокол в тренделенбурговском положении. На спондилограммах получаются примерно те же особенности формы контрастного вещества, что и при нисходящей миелографии.

При нисходящей миелографии иногда над местом остановки контрастного вещества обнаруживаются отдельные капли его (тени) выше этого места. Эти тени указывают на сопутствующий опухоли арахноидит.

При частичной блокаде контрастное вещество в основной своей массе задерживается над блокадой и затем тонкой струйкой, обходя область препятствия, проскальзывает вниз. Это проскальзывание вниз может быть уловлено на своевременно произведенной спондилограмме.

Диагностическое значение контрастной спондилографии огромно. Она не только прямо указывает на уровень расположения опухоли, но во многих случаях дает возможность судить об отношении опухоли к веществу спинного мозга и к твердой мозговой оболочке, а иногда позволяет судить и о гистологической структуре опухоли.

При частичной блокаде субарахноидального пространства не следует применять миелографию, так как проскользнувшее мимо блокады контрастное вещество в области конского хвоста в процессе операции не может быть удалено, а если оно будет здесь оставлено на длительное время, то это может привести к тяжелому арахноидиту или образованию олеогранулемы. Введение контрастного вещества в большую цистерну мозга при технических погрешностях может вызвать задержку его в области цистерны и продолговатого мозга и привести к тяжелым последствиям (затруднения дыхания, расстройства сердечной деятельности), а иногда и к смерти больного.

В настоящее время клиническая диагностика опухоли спинного мозга достигла такого совершенства, что необходимость в применении контрастных веществ возникает в редких случаях.

Для диагностики уровня блока субарахноидального пространства спинного мозга и уточнения уровня поражения последнего, а также для дифференциации характера процесса Сикар и Форестье предложили контрастный метод исследования — миелографию с помощью липиодола. Эта операция показана в случаях, когда неврологическая диагностика в сочетании с данными спондилографии, исследованиями ликвора и ликвородинамическими пробами не дает возможности уточнить вышеуказанные данные.

В настоящее время пользуются нисходящей миелографией, при которой контрастное вещество (нисходящий липиодол, пантопак, нейротраст и др.), подогретое до температуры тела, вводится в количестве 1—1,5 мл в большую цистерну путем субокципитальной пункции. В зависимости от состояния больного, миелография может производиться в сидячем или лежачем положении. При нахождении больного в лежачем положении необходимо, чтобы головной конец стола был слегка приподнят, а ножной — слегка опущен. Субокципитальная пункция производится после того, как проверено, что шприц пригнан к игле, которой пунктируют большую цистерну, и к игле, которой набирают контрастное вещество. После выведения 2—4 мл жидкости из большой цистерны на иглу, находящуюся в большой цистерне, надевают шприц с контрастным веществом, насасывают 1—2 мл жидкости из цистерны, после чего медленно вводят содержимое шприца в большую цистерну. Во избежание продвижения иглы в момент введения контрастного вещества необходимо фиксировать иглу пальцами левой руки. После удаления иглы больного оставляют в сидячем положении на 10—15 минут, затем производят рентгеноскопическое и рентгенографическое исследование.

Учитывая, что задержавшееся на том или ином уровне спинного мозга контрастное вещество может изменить свое местонахождение, целесообразно в диагностически неясных случаях оперировать больного не в день производства миелографии, а на следующий.

Применение восходящего липиодола, а также пневмографии при опухолях спинного мозга из-за своей малой диагностической ценности распространения не получило.

После введения контрастного вещества могут наблюдаться оболочечные и корешковые боли, парестезии соответственно уровню задержки контрастного вещества или ниже, повышение температуры в продолжение нескольких дней, редко рвота и явления менингизма. Рассасывание контрастного вещества происходит медленно, в особенности липиодола, в среднем до 1—2 лет. При длительной задержке контрастное вещество может инкапсулироваться, образуя олеогранулему.

При оперативном вмешательстве на спинном мозгу после миелографии рекомендуется тщательно удалять контрастное вещество. Если же операция не производилась, то можно попытаться удалить контрастное вещество путем спинномозговой пункции.

Противопоказанием к миелографии являются краниоспинальные опухоли и опухоли верхнешейного отдела спинного мозга.

Изотопная миелография

Е. Н. Крупин предложил для установления уровня блокады субарахноидального пространства спинного мозга вводить при спинномозговой пункции смесь радиоактивного газа радона с воздухом, который останавливается у нижней границы блока. В этом месте происходит накапливание продуктов распада радона, обладающих хорошо проникающим гамма-излучением. Проводя счетчиком радиоактивных частиц сверху вниз вдоль позвоночника, удается обнаружить место наибольшего гамма-излучения, которое и будет соответствовать расположению пузырька воздушно-радоновой смеси. Ф. М. Лясс, назвавший этот метод изотопной миелографией, считает,что исследование гамма-щупом должно быть произведено через 60 минут после введения воздушно-радоновой смеси, так как к этому времени происходит максимальное накопление гамма-активных продуктов распада радона. Метод изотопной миелографии с радоном не вызывает каких-либо осложнений у больного.