Изменения условно-рефлекторной деятельности при опухолях головного мозга

Ряд вопросов, связанных с проблемой опухолей мозга, еще далеко не разрешен и требует новой оценки, новой трактовки в свете современных неврологических и физиологических данных. Закономерности высшей нервной деятельности, открытые И. П. Павловым, позволяют по-новому осмыслить ряд клинических фактов и иначе подойти к трактовке патофизиологических механизмов некоторых симптомов, сопровождающих опухоль головного мозга. Физиологические методы исследования помогают вскрывать эти механизмы и дают более углубленную и полную характеристику состояния корковых функций у опухолевых больных, они вскрывают нарушения в динамике корковых процессов.

К числу таких методов, применяемых в клинике, относится методика условных двигательных реакций, вырабатываемых на основе речевого подкрепления, предложенная А. Г. Ивановым-Смоленским, и пальцевая плетизмография.

Проводимые по этим методикам исследования больных показывают в первую очередь, что опухолевый процесс оказывает влияние на общее состояние коры больших полушарий, вызывая снижение силы и подвижности основных нервных процессов, падение общего тонуса коры. Это понижение силы и подвижности основных нервных процессов выражается в патологическом снижении концентрации возбудительного и тормозного процессов с одновременным нарушением регулирующей функции второй сигнальной системы. Так, например, имеются расстройства дифференцирования, которые проявляются в затруднении перехода от положительной условной реакции к тормозной и, наоборот, проявление двигательной реакции в ответ на тормозной сигнал. С помощью этой методики можно проследить нарушения различных явлений торможения, например усиление последовательного торможения и т. п..

Нарушения высшей нервной деятельности во многом зависят от характера опухоли, ее локализации и не всегда параллельны степени повышения внутричерепного давления. Так, например, Н. П. Бехтерева по интенсивности и характеру нарушений условной и безусловной нервной деятельности выделяет три стадии развития нарушений высшей нервной деятельности. В первой стадии они выражены нерезко и ограничиваются расстройствами функции ядра поврежденного анализатора. Вторая стадия характеризуется выраженным преобладанием в коре мозга тормозного процесса при сохраненной или повышенной деятельности подкорки. В третьей стадии явления запредельного торможения захватывают весь мозг, наблюдаются фазовые состояния. При доброкачественных опухолях, как глиомах (астроцитомах и олигодендроглиомах), так и арахноидэндотелиомах, бывают чаще всего первая и вторая стадии, при незрелых, как, например, мультиформных спонгиобластомах, — третья стадия.

По этой методике выявляется нарушение взаимоотношения двух сигнальных систем. Н. А. Филиппычева показала это нарушение на больных с опухолями лобных долей, причем особенно резко это взаимоотношение двух сигнальных систем страдает у больных с большими внутримозговыми опухолями.

У больных с опухолями височной и затылочной долей нарушения отражения вырабатываемых условных реакций в связях второй сигнальной системы наблюдаются только у незначительного количества больных и выражены они нерезко. Чаще наблюдается лишь некоторая неполнота отражения, нестойкость его.

У больных с опухолями мозга с помощью речедвигательной методики можно выявлять нарушение синтетической деятельности коры, что обнаруживается появлением трудностей при выработке условных связей на комплексные раздражители.

По наблюдениям Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, так же как и И. Бехтеревой, нарушения нейродинамики наблюдались у больных как с внутримозговыми опухолями, захватывающими кору и подкорку, так и с арахноидэндотелиомами, оказывающими значительное воздействие на кору или на весь мозг в целом. Особенно резко нарушения нейродинамики были выражены при мультиформных спонгиобластомах, метастазах рака, саркомах, т. е. в тех случаях, когда имеется значительный интоксикационный фактор, а также у больных с очень большими доброкачественными опухолями, когда они находились уже в очень тяжелом состоянии.

Повышение внутричерепного давления далеко не всегда идет параллельно с изменениями высшей нервной деятельности. В противоположность этому изменения условнорефлекторной деятельности коры происходят на фоне одновременных изменений биотоков.

Таким образом, если у больных и имеется значительная гипертензия, но головной мозг находится в хорошо компенсированном состоянии, то тонус коры остается сравнительно высоким, подвижность корковых процессов достаточно хорошая. Это выявляется всеми методами исследования. То же наблюдается и при желудочковых опухолях, где кора и ее связи страдают сравнительно незначительно, а гипертензия бывает очень большая. У этих больных изменения корковой нейродинамики бывают незначительны.

У больных с небольшими арахноидэндотелиомами и особенно с диффузно медленно растущими нейроэктодермальными опухолями бывают обычно нерезко выраженные изменения нейродинамики.

Изучение условнорефлекторной деятельности как до операции, так и в послеоперационном периоде дает возможность наблюдать и регистрировать тонкие изменения функционального состояния коры в динамике, например в процессе восстановления после удаления опухоли. Обычно изменения подвижности нервных процессов идут параллельно изменению состояния больного, то улучшаясь, то ухудшаясь в зависимости от изменения состояния мозговой ткани. Эти изменения нейродинамики выражают как функциональное состояние всей коры, так и отдельных анализаторов. Иногда на следующий день после операции, когда снижается гипертензия, тонус коры сразу значительно повышается. На 5—6-й день максимального отека он снова снижается. Но и здесь можно отметить некоторые особенности. Так, например, исследование условнорефлекторной деятельности показывает еще значительные изменения тонуса коры, когда неврологически и обычными клиническими методами исследования это выявить не удается.

Таким образом, физиологическая методика может вскрывать патологическое состояние мозга иногда гораздо тоньше, чем обычная неврологическая.

Наибольшую помощь в локальную диагностику опухолей мозга вносят исследования нарушений функции отдельных анализаторов. В этом отношении сделано еще мало, но некоторые данные имеются.

Некоторые положительные данные относительно слухового и зрительного анализаторов получены Л. П. Чепким.

Имеются указания на нарушения нейродинамики, характерные для поражения двигательного анализатора. При опухолях лобных долей на первый план выступают явления инертности во второй сигнальной системе, которая теряет свою регулирующую и корригирующую роль в отношении первой сигнальной системы. В последней тоже проявляются явления инертности, которые неврологически выявляются в наклонности к двигательным персеверациям, застыванию, появлению автоматизмов, невозможности переключиться с одного движения на другое.

При исследовании больных с опухолями височных и затылочных долей по речедвигательной условнорефлекторной методике на звук и на свет были получены данные, указывающие на нарушение звукового и светового анализаторов. Это представляет тем больший интерес, что иногда встречаются очень большие трудности при дифференциальной диагностике опухолей височных и затылочных долей, особенно справа, когда, например, имеется лишь одна гемианопсия без других симптомов поражения этих областей или соседних1.

Изменения звукового и светового анализа наблюдаются у больных с внутри- и внемозговыми опухолями. У всех этих больных имеются общие изменения тонуса коры больших полушарий, выражающиеся в нарушении подвижности и силы основных нервных процессов в той или иной степени, а именно: у них бывают трудности выработки условных связей как положительных, так и тормозных, переделки их. Отмечаются затянутая фаза отрицательной и положительной индукции, явления последовательного торможения, более длительного, чем в норме. Все эти нарушения выявляются как на световые, так и на звуковые раздражители. Иногда отмечаются трудности в выработке условных связей на комплексные раздражители, что свидетельствует о нарушении синтетической деятельности коры.

На этом фоне в ряде случаев удается отметить нарушения корковой деятельности, указывающие на патологические изменения отдельных анализаторов.

Дефекты слухового анализа выступают в процессе дифференцирования больными звуковых раздражителей, один из которых имеет положительное, другой — тормозное значение. При сближении этих раздражителей, а также при подаче подряд с небольшими интервалами положительных сигналов часто наблюдается выпадение условной положительной реакции, а иногда и нарушение дифференцировки. Этому сопутствует появление у больного иллюзорного ощущения 3-го, а иногда еще 4-го и 5-го звонка, отличающегося от двух основных раздражителей, хотя фактически больному предъявлялось лишь два звука. Раздвигание во времени условных сигналов часто способствует восстановлению адекватного на них эффекта.

Характер всех этих нарушений указывает на определенную инертность следовых процессов, протекающих в сфере слухового анализатора.

Иногда у больных не бывает никаких общих изменений тонуса коры, а лишь дефекты слухового анализа, выраженные достаточно четко. Такого рода дефекты слухового анализа наблюдаются главным образом при опухолях височной доли, редко при других локализациях. Слуховые галлюцинации, представляющие собой также, по-видимому, явления застойного возбуждения в коре височной доли, могут появляться при очагах любой локализации в головном мозгу и возникают в результате иррадиации возбуждения в кору височной доли.

Поскольку у большинства больных с опухолями височных долей наблюдались нарушения звукового анализа, а у большинства больных с опухолями другой локализации этого не отмечалось, то, очевидно, описанный метод может быть полезен для целей топической диагностики.

Больной Б-в, 33 лет, находился в Институте нейрохирургии с 16 ноября 2003 г. по 2 января 2004 г.

Поступил в жалобами на сильную головную боль, главным образом в левой лобно-височной области; припадки, начинающиеся с ощущения вздутия живота с покраснением лица и с последующей потерей сознания на несколько минут. Больной был левша. С 2000 г. периодические головные боли, причем они усиливались после появления боли в эпигастральной области. С 2003 г. приступы головных болей участились. Эти приступы начинались с появления неприятных ощущений в эпигастральной области, были ощущения «перевертывания желудка». Боли иррадиировали в правую подключичную область, появлялось чувство жжения в правой стороне лица с покраснением его, потом боли усиливались в лобно-височной области и больной терял сознание. Такие приступы стали повторяться каждый день, иногда и несколько раз в день. Иногда после приступа рвота. Приступы то становились реже, то учащались. В октябре 2003 г. обнаружены застойные соски на глазном дне и больной был направлен в институт с подозрением на опухоль головного мозга.

В институте обнаружено: глуховатые тоны сердца, кровяное давление 120/80 мм, со стороны желудочно-кишечного тракта никакой патологии; на дне глаз застойные соски, резче слева при остроте зрения справа 1,0, слева 0,4. Поле зрения концентрически сужено, также больше слева. Движения глаз не ограничены, зрачковая реакция удовлетворительная. Обоняние сохранено. Явления значительного торможения нистагма при экспериментальной пробе и диссоциация между калорическим и вращательным нистагмом. Со стороны двигательной и чувствительной сферы никаких нарушений не было. Статика и координация сохранены. При общем повышении периостальных и сухожильных рефлексов преобладание коленных рефлексов справа.

Таким образом, неврологическая симптоматика была очень скудна, и только некоторые симптомы фиксировали внимание на левое полушарие. Наблюдавшиеся в институте эпилептические припадки всегда начинались со вздутия живота с неприятным ощущением в желудке, с последующей потерей сознания, причем только один раз были отмечены судороги в правых конечностях. Кроме того, больной сообщил, что он замечал подергивания в правой ноге. Психически больной был расторможен, болтлив, эйфоричен, недостаточно критичен к своему состоянию, внимание ослаблено. Спинальное давление 390 мм, спинномозговая жидкость нормальная. Рентгенологически: турецкое седло истончено и несколько сглажено.

Все эти данные позволили предположить опухоль в левой лобно-височной области. Отсутствие каких-либо речевых расстройств могло быть объяснено леворукостью больного.

Электроэнцефалография показала наличие четкого очага патологической электрической активности в левой височной области в нижнезадних ее отделах. Исследования условнорефлекторной деятельности по речедвигательной методике на звук и световое раздражение показали лишь очень легкое снижение подвижности нервных процессов при дифференцировании световых раздражителей различной яркости. Одновременно у больного был очень ярко нарушен звуковой анализ. На первый план выступали дефекты, свидетельствовавшие о застойности следовых процессов в сфере слухового анализатора. У больного появилось иллюзорное ощущение третьего звонка, хотя фактически было два.

При сближении условных раздражителей — звуков различного тона — у больного нарушается адекватное восприятие подаваемого тона, возникает ощущение какого-то нового звука и соответственно этому нарушается условная двигательная реакция.

Увеличение интервала времени между раздражителями способствует восстановлению нормального восприятия звукового раздражения и соответственно нормального условного эффекта. Описанное явление приобретает особую демонстративность в связи с тем, что данный больной без всяких вопросов или инструкции со стороны врача периодически подает реплики, отражающие те ощущения, которые у него возникают при восприятии звуковых раздражителей (условный положительный сигнал он называет «мой»).

При дифференцировании световых раздражителей различного цвета и различной яркости дефектов не отмечалось. Переделка также осуществлялась без затруднений. Больной также хорошо справлялся с дифференцированием сложных комплексных раздражителей (последовательные комплексы раздражителей различного цвета). Словесный отчет больного показал адекватное отражение создаваемых связей во второй сигнальной системе.

Таким образом, два последних исследования — электрофизиологическое и условнорефлекторное — фиксировали внимание на левую височную долю.

Произведенная больному вентрикулография также не дала четких данных за локализацию опухоли. Она позволяла скорее локализовать процесс в лобно-базальной, чем в височной доле.

Все эти данные давали возможность диагностировать опухоль под лобной долей слева, глубоко вдавливающуюся в левый боковой желудочек на границе с височной. Не исключалась возможность расположения ее и в глубине сильвиевой борозды.

На операции 29 декабря была обнаружена опухоль в глубине левой височной доли. Опухоль была больших размеров, занимала почти всю височную долю и была удалена в пределах возможного. В течение первых трех суток состояние больного было вполне удовлетворительным. Он был в полном сознании, отвечал на вопросы, выполнял задания. Был лишь небольшой парез в правых конечностях. К концу 3-х суток больной стал несколько вял, заторможен, сонлив, жаловался на головную боль. Температура была 37,2 — 37,3°. 2 января 2004 г. внезапная потеря сознания, кратковременная тоническая судорога во всех конечностях и в течение 1—2 минут остановка дыхания и сердечной деятельности.

Данные вскрытия показали наличие астроцитомы, прорастающей почти всю височную долю, в основном ее базальные отделы, проникающей в поперечную цистерну и сдавливающей стволовые отделы мозга.

Необходимо подчеркнуть еще то обстоятельство, что нарушения звукового анализа не идут параллельно с нарушениями слухо-речевого анализа. При анализе группы больных с опухолями височных долей выявилось, что нарушения звукового анализа наблюдаются в основном у больных с опухолями правой височной доли, а у большинства больных с опухолями левой височной доли, у которых были явления сенсорной афазии, нарушений звукового анализа не было. Конечно, исследовались такие больные, которые могли пользоваться речевым подкреплением, т. е. которые еще понимали речь. Возможно, что правая височная доля осуществляет в основном звуковой анализ, а левая — слухо-речевой.

Значительный интерес представляют изменения звукового анализа в динамике. После удаления арахноидэндотелиом и внутримозговых опухолей со сглаживанием неврологических очаговых симптомов исчезают и нарушения звукового анализа. Наоборот, при ухудшении состояния больных эти нарушения появляются вновь.

Иногда нарушения звукового анализа выявляются гораздо дольше, чем корковые дефекты, выявляемые неврологическим исследованием. Иногда вся неврологическая симптоматика исчезает, а дефекты корковой деятельности, выявляемые условнорефлекторной методикой, еще остаются. Таким образом, с помощью физиологических методов исследования можно тоньше улавливать функциональные дефекты корковой деятельности.

Применение световых условных раздражителей позволяет выявить состояние зрительного анализатора. У больных могут быть трудности дифференцирования раздражителей одинакового цвета, но различной яркости. Иногда возникает иллюзорное ощущение светового сигнала какой-то средней яркости. Это говорит об инертности протекания процессов в сфере зрительного анализатора. Такого рода дефекты могут наблюдаться у больных с различной локализацией опухолей, однако есть такие формы нарушения зрительного анализа, которые наблюдаются только у больных с опухолями затылочных долей. Эти нарушения заключаются в возникновении интенсивных последовательных образов, сопровождающих действие светового раздражителя в виде ощущения света тогда, когда уже никакого светового раздражения нет.

Эти последовательные патологические образы имеют обычно другую окраску, чем основной световой раздражитель, и возникают через несколько секунд после первого (от 1 до 5 секунд). Они чаще всего не бывают окрашены в дополнительные цвета и не зависят от цвета основного раздражителя, причем возникают при таких коротких экспозициях основного раздражителя, которые в норме вообще никаких последовательных образов не вызывают. Иногда, но реже, больной ощущает свет того же цвета, что и действительный раздражитель, т. е. он продолжает видеть свет, когда действие раздражителя уже кончилось.

Эти последовательные образы, очевидно, отражают какое-то застойное состояние возбуждения в зрительном анализаторе, причем у больных на эти образы создается иногда условная связь в виде двигательной реакции. Таким образом, патологические последовательные образы, а не действительный раздражитель становятся сигналом условной реакции.

Необходимо подчеркнуть, что у больных с другой локализацией опухоли таких последовательных зрительных образов не наблюдалось. Описанное явление представляет интерес для целей локальной диагностики поражения затылочных долей.

Часто у больных с опухолями затылочных долей бывают гемианопсии, т. е. полное выпадение ядра зрительного анализатора. Возникает вопрос: какие структуры коры участвуют в создании патологических последовательных образов при полной гемианопсии у больных?

Несомненно, что обе затылочные доли совместно функционируют при осуществлении зрительного анализа и если в одной затылочной доле появляется патологический очаг, то он оказывает свое воздействие и на другую затылочную долю. По-видимому, если у больного имеется гемианопсия, т. е. по существу полное функциональное выпадение зрительного поля [поля 17] одной затылочной доли, то зрительный анализ в основном осуществляется за счет другой, здоровой. Состояние этой здоровой затылочной доли меняется под влиянием другой пораженной доли. Возможно, что патологические последовательные образы, наблюдаемые у больных с полной гемианопсией, отражают состояние застойного возбуждения структур, расположенных не в больном, а в здоровом полушарии. Кроме того, возможно, что гемианопсия не есть показатель полного функционального выпадения зрительного анализатора, а лишь его ядра — поля 17, тогда в близлежащих корковых структурах могут иметься явления застойного возбуждения. Наблюдение больного с поражением зрительного анализа приведено в разделе об опухолях затылочных долей.

Adblock
detector