Изменения функции надпочечников при хромофобной аденоме

При исследовании функции надпочечников обнаруживаются существенные изменения. Джефферсон находил различные симптомы пониженной функции надпочечников в разных стадиях заболевания независимо от размеров, расположения опухоли и направления ее роста, от едва уловимых до резко выраженных кризов, угрожающих жизни больного, а нередко являющихся причиной смерти. Клинические признаки снижения функции надпочечника — астения, быстрая утомляемость, апатия, снижение артериального давления, реже — желудочко-кишечные и кардио-васкулярные расстройства, в острых стадиях дающие картину коллапса.

Определение суточного выделения с мочой 17-кетостероидов (и кортикоидов) показывает, что наименьшее выделение 17-кетостероидов наблюдается именно при хромофобных аденомах, падая у отдельных больных до цифр, близких к 0. Выделение этого гормона выше 1 мг Нюренбергер и Корей не видели. Значительно падает и выделение кортикоидов.

Значительно нарушается обмен электролитов. В норме содержание натрия в сыворотке крови равно 137—142 мэкв/л. При пониженном выделении гормонов коры надпочечника, относящихся к группе минералокортикоидов, содержание натрия падает, а калия повышается. У больных с первичным гипоадренализмом, например при болезни Аддисона, выделение с мочой натрия и хлоридов значительно больше, чем у людей со здоровым надпочечником. При пробе Каттлера (специальная, бедная солью диета в течение 2 суток) при гипоадренализме содержание хлоридов в утренней порции мочи на 3-й сутки достигает 225 мг, в то время как у здоровых она составляет максимум 125 мг. Падение числа эозинофилов на 50% и больше от исходного уровня через 4 часа после внутримышечного введения 25 единиц АКТГ в 2 мл физиологического раствора указывает на нормальную функцию коры надпочечника. При гипоадренализме — первичном и вторичном — падение числа эозинофилов значительно меньше, а иногда его нет вовсе (тест Торна). При исследовании теста Торна более правильный ответ получается во время исследования числа эозинофилов через 48 часов после капельного внутривенного введения АКТГ.

Водный обмен часто нарушается при хромофобных аденомах гипофиза.

Выраженный несахарный диабет наблюдается редко. Повышенная жажда как временное периодическое явление в анамнезе отмечается довольно часто.

У большинства больных суточное выделение мочи равно 800— 1000 мл. Проба с водной нагрузкой (больше 800 мл вводить не следует) обнаруживает задержку воды у 44% больных (Теннис): моча выделяется (при 4-часовом наблюдении) малыми порциями. При выявлении резкой задержки воды необходимы срочные мероприятия — внутривенное введение гипертонических растворов, инъекции меркузала, новурита и других диуретических средств.

Кора надпочечника играет большую роль в углеводном обмене. Она вырабатывает специально предназначенные для этого «сахарные» гормоны — глюкокортикоиды. Недостаточность глюкокортикоидов вызывает нарушение сахарного обмена. Для выявления этого определяется содержание сахара в крови натощак, сахарная кривая после нагрузки глюкозой и после введения инсулина.

Исследования содержания сахара натощак показали, что у половины больных хромофобной аденомой имеется явная тенденция к понижению содержания сахара. После двойной сахарной нагрузки (50 г глюкозы внутрь и через 90 минут опять 50 г) у большинства больных получается «дисрегуляционный» тип кривой: высокий и крутой подъем после первой дачи глюкозы (до 200 мг% и выше), затем глубокий спуск; второй подъем после второй дачи глюкозы, но меньший, чем после первой. На 4—5-м часу — глубокая гипогликемическая фаза с плохим самочувствием больного.

Нюренбергер и Корей находили при инсулиновой пробе быстрое падение содержания сахара в крови и медленный возврат его к норме. Обердисс в тяжелых случаях пангипопитуитаризма наблюдал падение сахарной кривой без последующего ее подъема. Надежным показателем глубины гипоадренализма является измерение объема плазмы (Нюренбергер и Корей). В норме он равен 43—49 см3 на 1 кг веса. При хромофобных аденомах он падает иногда до 35 см3 на 1 кг веса.

Неврологические симптомы весьма разнообразны. Они зависят от размеров опухоли, ее расположения и темпов роста. Бывают самые различные сочетания симптомов, перечисленные в общей симптоматологии. При опухолях этой гистологической структуры в связи с большей частотой супраселлярного роста гипоталамические, стволовые и полушарные симптомы наблюдаются чаще, чем при других аденомах.

Считают, что хромофобные аденомы менее поддаются действию рентгеновых лучей. Частое кистозное перерождение хромофобных аденом также делает их резистентными к лучевой терапии. Поэтому главным видом лечения этих опухолей является хирургическое. Удаление опухоли или вскрытие опухолевой кисты на операции в большом проценте случаев восстанавливает зрение или препятствует его дальнейшему падению.

Разные авторы дают следующие показатели влияния операции на остроту зрения.

Весьма веским возражением против оперативного лечения опухолей гипофиза была довольно высокая послеоперационная смертность. Наименьшей она была у Кушинга: 6,2% (по отношению к больным) и 5,5% (по отношению к числу операций). Большинство авторов объясняет низкие цифры Кушинга тем, что он оперировал больных в ранних стадиях заболеваний. Бакай (клиника Оливекрона) приводит 11,6% смертных случаев к числу оперированных больных, Горракс и Поппен — 13,3%, Грант — 11,2%, Наффцигер — 18,0%, Б. Г. Егоров — 19%.

Высокая послеоперационная смертность падает главным образом на экстраселлярные опухоли.

Послеоперационная смертность после удаления интраселлярных и экстраселлярных аденом:

Джефферсон — 2 и 33%;
Бакай — 6,4 и 35%;
Горракс и Поппен — 3,9 и 37,9%;
Эпштейн — 5,4 и 27,3%;
Теннис — 25%.

Случаи экстраселлярного роста:

Джефферсон — 14%;
Бакай — 16,9%;
Теннис — 86%;
Геймбах — 62,8%;
Горракс — 28%.

Последние годы отмечается падение процента послеоперационной смертности в связи с лучшим отбором больных для операции, улучшением хирургической техники, внедрением новых средств, препятствующих кровотечению и отеку мозга. Положительное влияние на исход операции оказало применение кортизона и АКТГ перед операцией и после нее.

В Институте нейрохирургии имени акад. Н. Н. Бурденко послеоперационная смертность по пятилетиям (после удаления опухоли гипофиза) была следующей:

1932 — 1936 гг. — 26,8%;
1937 — 1941 гг. — 22,8%;
1942 — 1946 гг. — 15,1%;
1947 — 1951 гг. — 17,2%;
1952 — 1956 гг. — 12,1%;
1957 г. (первый год применения кортизона) — 3,6%;
1958 г. (второй год применения кортизона) — 3,6%.

Несмотря на несомненные успехи хирургического лечения опухолей гипофиза, вопросы о внедрении новых методов оперирования (стереотаксический метод) и послеоперационного ведения больных, о методе выбора (операция или рентгенотерапия) не сходят со страниц специальной печати. В 1958 г. вышла работа одного из старейших нейрохирургов — Горракса, в которой он вновь поднимает этот вопрос.

С 1950 г. автор применил новую методику рентгенотерапии с помощью аппарата мощностью 2 000 000 V, увеличив дозу до 4000 г. С 1950 г. до 1955 г. этот метод лечения применялся у 66 человек, и только у 8 из них пришлось произвести операцию (12% против 62,9%) вследствие неэффективности рентгенотерапии. В связи с этим автор вновь выступает сторонником рентгенотерапии новым методом.

Последующие 10 лет многие рентгенотерапевты рекомендовали увеличение дозы до 3000—4000 г. Наоборот, Теннис в последних работах высказывался против рентгенотерапии, приводя экспериментальные данные Котшера, Фелкеля и Вахтлера о вредном действии рентгеновых лучей на ткань гипофиза.

Анализ результатов хирургического лечения больных Института нейрохирургии имени акад. Н. Н. Бурденко в зависимости от длительности нарушения зрения склоняет в пользу возможно более раннего хирургического лечения с последующей энергичной рентгенотерапией.

Ни операция, ни рентгенотерапия не могут, за небольшим исключением, восстановить нарушенные болезнью эндокринно-обменные функции. Нередко они являются основной причиной инвалидности больного. В связи с этим на первый план выступает заместительное гормональное лечение. Назначение такого лечения требует уточнения функционального состояния отдельных желез. При наличии гипотиреоидизма показано лечение экстрактом щитовидной железы, дозы и длительность применения которого должны строго устанавливаться совместно с терапевтом и эндокринологом, под контролем специальных исследований (основного обмена и др.).

Наиболее показано лечение половыми гормонами, даже тогда, когда они не оказывают прямого действия на половую деятельность. Они благотворно действуют на общее состояние больного. Рекомендуемые дозы метилтестостерона (в таблетках): для мужчин — от 10—20 до 25—50 мг в день, для женщин — 5—10 мг; прием преднизона или преднизолона по 5 мг 3 — 4 раза в день.

Применение с лечебной целью гормонов коры надпочечника себя полностью оправдывает. Рекомендуются ежедневные приемы 12,5—25 мг кортизона в день, с переходом в дальнейшем к АКТГ.