Техника электроэицсфалографических исследований при эпилепсии

Запись электроэнцефалограмм лучше всего проводить утром натощак. Важно проследить, чтобы больной был достаточно хорошо подготовлен к исследованию и относился к нему спокойно.

Рекомендуется производить исследование в 2 приема. При первом производится обзорная запись биотоков, задачей которой является ознакомление с особенностями активности больного и грубая локализация очага наибольших изменений. После внимательного анализа кривых проводится повторное исследование, направленное на уточнение данных первой записи и установление точной локализации эпилептогенных очагов. В тех случаях, когда изменения в кривых недостаточно отчетливы и не позволяют сделать определенных выводов относительно локализации изменений, прибегают к тем или иным приемам, усиливающим изменения электрической активности см. ниже).

Чтобы установить локализацию изменений, необходимо получить электрические характеристики достаточно большого количества различных участков коры. Такие характеристики можно считать полными только при условии использования различных отведений от каждого из участков мозга, причем следует иметь в виду, что продолжительность регистрации каждого отведения не должна быть меньше 40—60 секунд. Очень важно иметь возможность сопоставления картин различных отведений, записанных одновременно. Из сказанного следует, что наиболее удобными являются многоканальные электроэнцефалографы, так как при использовании двухканальных установок процедура исследования затягивается и становится утомительной для больного. Чернильную регистрацию кривых для исследований в клинике следует считать наиболее удобной, так как она позволяет одновременно наблюдать и сопоставлять клинические явления и особенности кривых. Очень строгие требования должны быть предъявлены к системе отводящих электродов в отношении надежности электрического контакта, т. е. постоянства сопротивления на электродах. Для исследования взрослых наиболее удобны различного рода эластичные шлемы, которые удерживают электроды на поверхности головы. Существует много разнообразных конструкций самих электродов.

У детей младшего возраста следует выбривать волосы и для отведения пользоваться неглубокими серебряными чашечками диаметром около 1 см, укрепляемыми на коже с помощью коллодия. Ввиду того, что расположение электродов ближе чем на 3—4 см один от другого нерационально, при исследовании можно ограничиться 14—16 электродами, накладываемыми на выпуклую поверхность черепа. Меньшее количество электродов и связанная с этим необходимость, их перестановок сильно затрудняют исследование.

Важно, чтобы места расположения электродов были вполне определенными. Одной из наиболее удобных схем расположения электродов и обозначения точек на поверхности головы является схема Джаспера в первом ее варианте. Рекомендуемые нами места расположения электродов при проведении обзорных записей обозначены на схеме двойными кружками.

Исследования лучше всего начинать с записи монополярных отведений с симметричных точек. В качестве «индифферентного» электрода используется обычно электрод, устанавливаемый на мочке уха или на сосцевидном отростке. Однако в той и другой точках могут обнаруживаться потенциалы височной доли и поэтому, строго говоря, такие отведения не являются монополярными. Соединение проводов, идущих от правой и левой «индифферентных» точек, нежелательно, и для монополярных отведений в каждом полушарии используется свой «индифферентный» электрод. В качестве индифферентного электрода можно использовать так называемый «средний электрод». Его искусственно получают, соединяя между собой параллельно (через сопротивления порядка 1 ом) все электроды, установленные на поверхности черепа.

После того как получены кривые монополярных отведений, переходят к биполярным записям. Этот вид отведений удобен тем, что здесь может быть применен способ, известный под названием «метода обратных фаз».

Сущность этого метода заключается в следующем. Серию электродов располагают по возможности по прямой линии. Разность потенциалов отводится от каждой пары электродов, причем от всех электродов, за исключением двух крайних, потенциал подается на два усилителя так, что в одном из этих усилителей он попадает на клемму условного плюса, а в другом, наоборот, — на клемму условного минуса. При таком способе отведения возникновение потенциала вблизи одного из электродов, соединенных с парой усилителей, обнаружится тем, что отклонения в осциллограммах, полученных от этих усилителей, будут обратными по своему направлению, т. е. колебания, соответствующие патологическому потенциалу, окажутся противоположными по фазе.

Вначале производится серия записей от цепочек электродов, расположенных по линиям сагиттальных плоскостей, и затем от цепочек, размещенных по линиям фронтальных плоскостей. В том случае, когда линейное расположение невозможно, следует размещать электроды таким образом, чтобы ломаная линия, проведенная через точки отведений, имела по возможности тупые углы. Расположение цепочки электродов в виде замкнутого треугольного контура («триангуляция») для локализации очага возникновения патологических разрядов на поверхности коры применяется сравнительно редко, что связано c трудностью трактовки записей. Этот метод дает четкие результаты в основном в тех случаях, когда один из электродов удается установить в непосредственной близости от области возникновения патологических форм активности, что на практике можно осуществить лишь в отдельных случаях.

Из схемы, приведенной на рис. 40, видно, что наименьшая величина потенциала или полное его отсутствие в кривой может быть следствием неудачного расположения электродов, когда оба электрода равно удалены от очага возникновения этого потенциала. Это может приводить к ошибочным выводам, особенно в тех случаях, когда область распространения патологических форм активности невелика. Ошибочный результат можно получить и в тех случаях, когда области, где имеют место патологические формы активности, обширны, но потенциалы во всех точках поверхности черепа синхронны и имеют равные амплитуды. В этих случаях при биполярных отведениях в кривых можно вообще не обнаружить патологических форм. Однако, если предварительно проведены записи монополярных отведений, такого рода ошибка исключается.

Важно умение правильно трактовать кривые, полученные в тех случаях, когда приходится столкнуться не со статическим очагом возникновения патологических потенциалов, а с очагом, перемещающимся по поверхности коры. Одним из критериев того, что область возникновения патологического потенциала перемещается, может служить двухфазный характер быстрого колебания при использовании биполярных отведений. Двухфазность колебания в этих случаях возникает вследствие того, что патологический потенциал, чаще всего отрицательный, последовательно проходит сначала под одним из электродов, а затем под другим; соответственно линия осциллограммы смещается сначала в одном, а затем в противоположном направлениях.

Распространение патологического потенциала по поверхности коры может происходить с различной скоростью. Нередко эта скорость относительно невелика; произведя запись серии монополярных отведений при быстром протягивании ленты, на которой регистрируются изменения, удается определить запаздывание в отношении появления патологического потенциала в кривых, полученных при отведении от электродов, достаточно удаленных один от другого. Зная расстояние между электродами, нетрудно подсчитать скорость распространения волны изменений по поверхности коры.

Исследуя динамику процессов, необходимо иметь в виду, что и здесь многое зависит от того, насколько удачно размещены электроды. В тех случаях, когда оба отводящих электрода оказываются равно удаленными по отношению к точкам поверхности коры, в которых последовательно обнаруживается патологический потенциал, отведение от этих электродов может вовсе не обнаружить изменений.

Для исследования потенциалов базальных отделов мозга нередко пользуются специальными электродами, которые были предложены Гринкером и Серота в 1938 г. и затем в несколько измененном виде вошли в обиход, лабораторий. Такой электрод представляет собой изолированный, за исключением своего конца, слегка изогнутый зонд, вводимый через нижний носовой ход таким образом, чтобы его конец оказался упирающимся в заднюю стенку глотки. При этом отводящий конец электрода остается отделенным от мозга массивной основной костью и поэтому считают, что здесь обнаруживаются потенциалы весьма обширной области, включающей диэнцефальные и мезэнцефальные образования, а также базальные отделы коры височной и лобных долей.

При отсутствии резко выраженных изменений в базальных отделах мозга записи потенциалов, получаемые при отведениях между базальным электродом и точками на выпуклой поверхности черепа, сравнительно мало отличаются от соответствующих монополярных отведений, т. е. базальный электрод в таких случаях ведет себя так же, как диффузный «индифферентный» электрод на мочке уха. В тех случаях, когда кривые базальных отведений обнаруживают патологические формы активности, встает вопрос о локализации очага их возникновения. Для того чтобы доказать, что электрический разряд возникает вблизи базального электрода, приходится либо использовать способ триангуляции, являющийся здесь методом выбора, так как линейное расположение цепочки электродов невозможно, или производить запись разности потенциалов между двумя базальными электродами, концы которых удалены друг от друга на расстояние 3—5 см.

Значительно реже применяются отведения с помощью электродов, вводимых через наружный слуховой проход и устанавливаемых на поверхности барабанной перепонки. Это отведение позволяет зарегистрировать потенциалы нижней поверхности коры височных долей.

Для отведения потенциалов от полюса височной доли используется игольчатый (изолированный лаком, за исключением конца) электрод. Игла вводится тем же путем, как это практикуется при блокаде III ветви тройничного нерва, и конец ее устанавливается на надкостнице большого крыла основной кости над овальным окном. В исключительных случаях, как это рекомендуется Джаспером, для более точной локализации вводятся проволочные, также изолированные (за исключением концов) электроды через узкие трепанационные отверстия. Эти электроды проталкиваются в щель между твердой мозговой оболочкой и надкостницей до нужного положения и могут быть оставлены на несколько дней, причем выходящие проводники фиксируются стерильной повязкой.

Большие перспективы изучения пространственной динамики электрических явлений при эпилепсии открывает использование с этой целью топоскопа. При исследованиях с помощью этого прибора производится одновременное отведение от большого количества точек (50 и более) на поверхности черепа. На экране телевизионной трубки, благодаря использованию специальной схемы, удается получить соответствующее количество светящихся точек, размещенных таким же образом, каким размещены на поверхности головы отводящие электроды. Яркость свечения каждой из таких точек изменяется соответственно тому, как изменяется амплитуда электрического потенциала на том электроде, который представлен данной точкой. Этот прибор позволяет в чрезвычайно демонстративной форме показать перемещение по поверхности коры области наибольших величин электрических колебаний, изучить скорости движения разряда и его направление, а также установить возникающие на короткий срок связи между отдаленными участками коры мозга.

Интересна попытка использовать для анализа изменений функционального состояния коры головного мозга метод электроэнцефалографических кривых реактивности, предложенный М. Н. Ливановым. Сущность метода заключается в том, что производится изучение изменений электрических колебаний, отводимых от того или иного участка, -в ответ на серию ритмических световых стимулов возрастающей яркости. При постепенном увеличении силы световых стимулов удается отметить ту минимальную яркость, которая вызывает первые изменения по отношению к исходной картине. Эта величина именуется пороговой и определяет возбудимость коры. Помимо этого, определяется степень изменений, возникающих в ответ на раздражение, — реактивность коры, которую можно выразить количественно. Л. Л. Рохлин, использовавший этот метод при исследованиях больных с травматической эпилепсией, обнаружил значительное повышение возбудимости коры.

Перечисленные выше методы представляют большой интерес, однако они пока еще не получили широкого распространения.

Производя электроэнцефалографические исследования, следует помнить, что в записях могут встретиться различного рода погрешности, артефакты, которые могут привести к грубым ошибкам, если они не будут правильно расценены.

Артефакты, встречающиеся в кривых, можно разделить на 2 категории:

К первой категории относятся артефакты, связанные с физическими явлениями, которые возникают в приборе или на электродах. Сюда следует отнести различного рода помехи, возникающие при плохой уравновешенности плеч симметричного усилителя, это чаще всего наводки, имеющие частоту городского тока или кратную ей (50 гц, реже 100 гц). Наводки легко узнать по постоянству частоты и стабильности напряжений. Лишь в сравнительно редких случаях могут возникнуть сомнения, когда картина осложняется благодаря интерференции этих потенциалов с быстрыми колебаниями потенциалов мозга. Частыми и далеко не всегда так просто отличимыми артефактами являются ритмические пилообразной формы колебания, частота и амплитуда которых может сильно варьировать во времени без всякой на то видимой причины. Эти потенциалы, именуемые релаксационными электродными колебаниями (электродная генерация), связаны с возникновением на электродах поляризационных потенциалов.

Активность этого рода легко распознать при достаточной скорости развертки по характерной форме отдельного колебания: восходящее колено каждой волны имеет значительно меньшую крутизну по сравнению с нисходящим коленом. Как правило, потенциалы этого рода монофазны (положительные или отрицательные) и обнаруживают большую устойчивость в отношении формы колебаний, чем в отношении их амплитуд и частот. Чтобы устранить эту помеху, следует применять неполяризующиеся (хлорированные серебряные) электроды и следить за плотностью их прилегания к коже головы.

К артефактам того же рода относятся так называемые дыхательные и пульсовые ритмы, возникающие при механическом перемещении электродов относительно поверхности черепа (размах этих механических перемещений может быть совершенно ничтожным), синхронных с пульсовыми толчками или дыхательными экскурсиями головы лежащего на спине человека. Непосредственной причиной возникновения этих колебаний являются ритмические изменения сопротивления на электродах при наличии поляризационной электродвижущей силы. Обнаружить эти колебания в кривых нетрудно, имея в виду их ритмичность, превосходящую ритмичность медленных потенциалов головного мозга, и характерную форму, напоминающую пневмограмму или сфигмограмму. Для устранения этих артефактов нужно обеспечить механическую стабильность электродов. Если электрод оказался установленным над крупным сосудом, пульсация которого вызывает его смещение, следует слегка сдвинуть электрод, предварительно прощупав расположение сосуда. Нередко пульсация под электродом возникает в силу появления капиллярного пульса, вызванного давлением электрода. В этих случаях следует ослабить давление электрода на кожу или слегка переместить электрод.

Артефакты, по своему механизму аналогичные описанным выше, возникают при всякого рода движениях головы больного. Это различные выбросы, группы «острых волн», возникающие при дрожании, при внезапных вздрагиваниях и произвольных движениях. Сюда же следует отнести характерные «мигательные» колебания, получаемые при отведениях от лобных областей.

Вторая категория включает помехи, не являющиеся артефактами в точном смысле слова. Это — электрические потенциалы, возникающие в организме, но не имеющие прямого отношения к потенциалам головного мозга. Сюда относятся различного рода мышечные потенциалы, нередко сильно искажающие электроэнцефалографические кривые, особенно при отведении от височных, лобных и в меньшей степени затылочных областей. Иногда источником этого рода помех является электрод на мочке уха, и при переходе к биполярным отведениям удается избавиться от мышечных потенциалов. Типичную мышечную активность распознать нетрудно по характерному виду беспорядочных, очень быстрых колебаний, имеющих самые разнообразные амплитуды. Труднее разобраться в тех случаях, когда на кривых появляются следующие в относительно редком ритме (7—20 в секунду) очень короткие пики сравнительно низкой амплитуды. Этого рода активность типична для слабого тонического напряжения плоских височной и лобной мышц. Она, как правило, на время исчезает после изменения положения нижней челюсти или после движения бровей, но затем вновь появляется в кривых. Дифференциальным признаком здесь может служить очень малая продолжительность пика, не типичная для пиков мозгового происхождения. Нужно иметь в виду, что мышечные потенциалы в ряде случаев могут синхронизироваться, образуя относительно медленные ритмы волн почти синусоидальной формы (так называемые ритмы Пипера). Во время припадков тонического или тетанического характера мышечная активность настолько искажает электроэнцефалографические кривые, что в большинстве случаев невозможно с достоверностью установить, какие потенциалы следует отнести за счет активности мозга.

К артефактам того же рода следует также отнести появление на кривых сердечных потенциалов. Причины появления на электроэнцефалографических кривых у некоторых людей этих потенциалов недостаточно ясны, но отличить их от острых волн, наблюдаемых при эпилепсии, довольно легко ввиду их ритмичности (совпадают с пульсовыми ударами), характерной формы (форма зубца QRS электрокардиограммы) и постоянства периода, что нетипично для острых волн. При внимательном анализе кривых артефакты почти всегда удается обнаружить и внести поправки на те искажения, которые вызываются этими потенциалами в отношении формы волн потенциалов мозга. Тем не менее артефакты являются известным препятствием для правильной оценки кривых, что следует учитывать при овладении методикой электроэнцефалографических исследований.

загрузка...