Симптоматология истерии

Основные симптомы истерии состоят из двух противоположных по характеру нарушений нервной деятельности : из усиления возбуждения (судорожные припадки, гиперкинезы) и из развития торможения (параличи, парезы, потеря слуха, зрения и т. д.).

При истерических припадках имеют место клонические и тонические судороги и потеря сознания.

В отличие от эпилептического истерический припадок возникает без предшествующей кратковременной ауры и крика в начале припадка, потеря сознания при нем менее глубока и наступает постепенно. Больные во время истерического припадка падают очень медленно и очень редко ушибаются, причем падение их может иногда производить впечатление осторожного и целенаправленного.

Истинная причина этого явления заключается в постепенном развитии коркового торможения, начиная со второй сигнальной системы и кончая областью безусловных рефлексов. Таким образом, инстинкт самосохранения долго не затормаживается, сохраняется также координация движений, что и создает возможность осторожного падения.

Реакция зрачков на свет при истерическом припадке сохраняется. Прикуса языка и непроизвольного мочеиспускания не наблюдается, что также указывает на меньшую глубину торможения, чем при эпилептическом припадке. Истерические припадки значительно длительней, чем судорожные припадки при эпилепсии — до 1/2 часа и даже дольше. Последующего после судорожной стадии сна при истерических припадках не бывает, что указывает на меньшую степень истощения клеток коры головного мозга при истерии, чем при эпилепсии. Такое объяснение подтверждается электроэнцефалографическими исследованиями Делэ и Вердо, показавшими, что в послеприпадочном состоянии при истерии изменений в электроэнцефалограмме нет, а при эпилепсии они имеются.

При истерических припадках не бывает полного торможения корковой деятельности и полной потери сознания, но лишь частичное, в связи с чем наступает только сужение поля сознания : отсутствие реакции на реальные раздражители и сохранение воспоминаний об отдельных переживаниях.

В связи с этим судорожные движения при истерических припадках часто приобретают выразительный характер, изображая, так же как и мимика, определенные переживания и аффекты, испытываемые больными.

Так, одна наша больная, 34 лет, заболела истерией с частыми судорожными припадками в связи с длительной семейной конфликтной ситуацией. Во время истерических припадков ее судорожные движения изображали сцену сопротивления мужу, борьбы с ним, и, наконец, подчинения ему. На лице при этом сменялись выражения гнева, отвращения, усталости.

Больная истерией, описанная Брейером и Фрейдом, во время припадка переживала сцену смерти отца, а больная, описанная Жанэ, — изображала свои переживания и действия во время смерти матери.

Больные, заболевшие истерией в связи с военными действиями, во время припадка воспроизводят боевые эпизоды, обычно имевшие место в момент контузии или морального потрясения.

Следует, однако, отметить, что во время истерического припадка больные могут воспроизводить не только действительно пережитые ими события, но и свои фантазии, слышанные или прочитанные рассказы, если они произвели на них сильное впечатление.

Больной, 24 лет, санитар скорой помощи, страдал в 1924 г. истерией с очень частыми и бурно протекавшими припадками командного типа. В начале припадка он пытался бежать, размахивал правой рукой, выкрикивал слова команды, затем наступал период общих судорог. На фронте больной не был, не проходил даже военной подготовки, но увлекался описаниями военных и революционных событий и мечтал о подвигах. Работая санитаром скорой помощи, он помогал при перевозке раненых и имел возможность наблюдать припадки командной истерии. Впечатление от них, соединившись с его собственными мечтами о героических подвигах, определило форму его припадков во время заболевания.

Иногда в истерическом припадке повторяется картина травмировавшего больного случайного впечатления, например, виденного эпилептического припадка.

Эта особенность истерических припадков объясняется концентрацией возбудительного процесса у больных истерией на каком-либо одном раздражителе и торможением по индукции остальных отделов больших полушарий. Вследствие этого возбуждение функционально-динамического очага — впечатление от переживания — приобретает яркость действительности и воспроизводится в действиях.

Истерические припадки сложного характера в настоящее время встречаются относительно редко, чаще имеют место беспорядочные клонические судороги всего тела. Больные разбрасывают конечности, ударяют ими о кровать, трясут головой, извиваются всем телом и т. д.; нередко тело принимает положение истерической дуги — вследствие тонического сокращения в основном разгибателей позвоночника, причем больной опирается на пальцы ног и темя и выпячивает кверху грудь и живот.

Патофизиологическим механизмом простых судорожных припадков при истерии является перевозбуждение подкорковой области и части двигательного коркового анализатора на фоне торможения других отделов мозговой коры.

Сложные истерические припадки, кроме возбуждения двигательного анализатора, включают в себя фазовые, сноподобные состояния с оживлением следов прошлых переживаний, с сопровождавшими их аффектами и появлением галлюцинаций. Истерические припадки обычно вызываются тяжелыми эмоциональными переживаниями. Иногда же они возникают как будто совершенно беспричинно, среди полного благополучия больных. Можно полагать, что причина припадка в таких случаях заключается в условнорефлекторном механизме. Условным раздражителем при этом является какое-либо впечатление, напоминающее травмировавшее больного переживание или какую-либо его деталь.

Студентка, 19 лет, заболела истерией с судорожными припадками и последующей длительной потерей сознания после нападения на нее бандита, при чем больная упала в обморок. После выздоровления больная в течение 5 месяцев оставалась лишь повышенно эмоционально возбудимой и впечатлительной. В феврале следующего года без вмешательства какого-либо неблагоприятного соматического или психического воздействия у больной вновь появились припадки того же характера, вызываемые резкими звуками, криком или стуком.

Анамнестически было установлено, что психическая травма была пережита больной именно в феврале месяце предшествовавшего года. Оживление травмировавших переживаний и вместе с тем возобновление истерических припадков было вызвано временем года — одной деталью всего переживания.

Истерические гиперкинезы, т. е. судороги в отдельных частях тела наиболее часто имеют форму дрожания. В зависимости от характера и величины амплитуды дрожания, оно может быть то мелким, то крупным. В зависимости от экстенсивности его распространения, дрожание может охватывать одну конечность, или несколько, или все тело больного. Установить причину истерического дрожания не всегда возможно. Иногда оно является выражением подкоркового возбуждения, иногда возникает под влиянием пережитого страха, а затем закрепляется условнорефлекторно, как болезненный симптом. Обычно при этом дрожание охватывает все тело.

Дрожание отдельных конечностей или головы чаще бывает связано с каким-либо определенным впечатлением. Дрожание только правой руки появилось, например, у одной из больных истерией после того, как ей пришлось написать неприятное для нее письмо.

Истерические гиперкинезы могут иметь форму обычных выразительных или профессиональных движений. Иногда они приобретают странный, вычурный характер, повторяя эти движения не в обычной, а в изуродованной форме.

Ходьба сопровождается то подпрыгиванием, то странными приседаниями, появляются взмахи рукой, подергивания головы, век, напоминающие подмигивание.

В литературе описаны судороги диафрагмы, вызывающие непрерывную икоту; судороги дыхательных мышц, сопровождаемые зевотой и кашлем ; судороги кишечной мускулатуры, вследствие чего развивается урчание в животе, особенно неприятное для больных при возникновении его в общественных местах.

А. Е. Щербак описал спазмы и контрактуры диафрагмы, протекающие в 3 фазы : сначала вздутие кишок, затем волнообразное движение мышц живота и, наконец, стойкое и длительное его выпячивание.

Тонические судороги мышц конечностей, туловища и шеи могут вызывать неправильное положение головы и тела.

Следует иметь ввиду, что в описания истерических гиперкинезов, приводимых в неврологической литературе XIX и начала XX вв., могли вкрасться диагностические ошибки — смешивание истерических гиперкинезов с постэнцефалитическим, так как клиника энцефалита в тот период еще не была достаточно изучена. Такое смешивание тем более вероятно, что наряду с органическими симптомами при энцефалите имеют место и функциональные нарушения в виде повышенной внушаемости, что может дать основание для диагностирования истерии. Дифференциальной диагностике может помочь тот факт, что истерические гиперкинезы обычно развиваются в группе мышц, выполняющих какое-либо произвольное целесообразное движение, а постэнцефалитические судороги могут возникать и в отдельных мышцах.

С. Н. Давиденков отмечает, что истерические симптомы нередко развиваются по принципу подражания органическим расстройствам : «Для истерических гиперкинезов типична вовсе не их какая-либо стандартная двигательная формула, а только их основная патофизиологическая характеристика».1

Патофизиологический механизм истерических гиперкинезов, видимо, состоит в образовании очагов застойного возбуждения в отдельных функционально-динамических очагах двигательного анализатора на фоне общего глубокого или поверхностного торможения остальных отделов коры больших полушарий.

Второе частое проявление нарушений функций двигательного анализатора при истерии — параличи и парезы.

Они могут захватывать одну конечность по типу моноплегии, иметь характер геми- или параплегий или распространяться на все конечности — тетраплегия.

Правосторонняя гемиплегия при этом не сопровождается расстройством речи.

При спастических параличах не бывает патологических рефлексов. Спастическая параплегия нижних конечностей часто сопровождается контрактурой мышц, приводящих бедра, так что ноги перекрещиваются на уровне голеностопных суставов.

Вялые параличи при истерии обычно не сопровождаются ни трофическими, ни тазовыми расстройствами.

Расстройство чувствительности при истерических параличах территориально соответствует не анатомическому распределению спинномозговых корешков и периферических нервов, а анатомическим представлениям больных (голень, стопа, кисть и т. д.).

Все эти особенности истерических параличей и расстройств чувствительности говорят о их функциональном характере, об отсутствии локальных анатомических нарушений в центральной нервной системе. Причина истерического паралича заключается в торможении отдельных частей двигательного анализатора.

Истерические параличи обычно развиваются в связи с тяжелыми эмоциональными переживаниями тормозного характера. При этом паралич нередко поражает ту конечность, которая принимала участие в деятельности, связанной с патогенным переживанием, например, парез нижних конечностей после падения в реку, паралич руки после ушиба и т. д.

Мы наблюдали молодую женщину, страдавшую истерией, с основным симптомом в виде паралича правой руки. Моноплегия у нее развилась в момент сильного гнева с попыткой ударить ребенка.

Паралич у больных истерией может развиться также под влиянием сильного впечатления, которое произвели на них патологические симптомы других страдающих органическими заболеваниями больных, например, птоз век или паралич лицевого нерва, вследствие чего искривляется лицо.

Особой формой двигательных расстройств при истерии является так называемая астазия-абазия, то есть невозможность стоять и ходить, при полной сохранности движений и мышечной силы нижних конечностей в положении лежа.

Патофизиологическим механизмом астазии-абазии следует считать условное торможение : движения возможны в положении лежа, но положение стоя — является условным тормозом и препятствует стоянию на ногах и тем более ходьбе. Гасковец (Hascovec), а затем А. Е. Щербак описали особую форму нарушения движений, при которой невозможно также положение сидя при сохранности двигательных актов в положении лежа. Это состояние было названо акатизией. В основе его также лежит механизм условного торможения, причем условным тормозом является положение сидя.

Л. О. Даркшевич относил к истерии также нарушения движения, вызываемые болями, так называемую akinesia algera — обездвиженность вследствие боли. Другие авторы, считая этот симптом проявлением психопатической конституции, не связывали его обязательно с истерией.

При этом симптоме болевые ощущения являются не следствием какого-либо местного патологического процесса в мышцах или опорном аппарате конечностей, а по-видимому, результатом «трудного» состояния высшей нервной деятельности при попытках преодолеть торможение.

Таким образом, двигательные расстройства при истерии зависят от развивающегося при ней в коре больших полушарий торможения различной глубины. Разница заключается в том, что при параличах торможение глубоко и захватывает часть двигательного анализатора, заинтересованную в выполнении данного движения. При гиперкинезах имеет место разлитое торможение коры головного мозга с перевозбуждением по закону положительной индукции подкорковой двигательной системы или отдельных функционально-динамических очагов двигательного анализатора.

Одним из частых проявлений истерических двигательных нарушений является потеря речи, или мутизм. Проявляется он различно: иногда больные не могут говорить даже шепотом, но пишут, или не могут ни говорить, ни писать, иногда теряется способность только громкой речи (афония). Обычно такие больные даже не делают усилий, чтобы заговорить, как бы отказываясь от функции речи.

В основе истерического мутизма лежит торможение речедвигательного анализатора.

В. С. Болдырев, описывая больного с истерической глухонемотой отметил у него кожную анестезию в околоушной области и вокруг рта. Этот симптом наблюдал позже Г. В. Гершуни и другие авторы. Развитие анестезии может быть понято, как иррадиация из двигательного анализатора по соседству — в кожный.

Патофизиологический механизм истерического мутизма во всех подробностях еще точно не установлен и в настоящее время имеется лишь общее представление о нем. В частности, не выяснено, почему тормозится громкая речь, а возможность внутренней речи и письма сохраняются. Проще всего это явление объяснить резким ослаблением раздражительного процесса, или возникновением парадоксальной фазы, но возможно, что он зависит от структуры речедвигательного анализатора, еще полностью не изученной.

Развитие тормозного процесса именно в речедвигательной области может зависеть от того, что тяжелые переживания, вызвавшие заболевание, сопровождались усиленной речевой деятельностью или вследствие особой чувствительности этой функции. Это свойство связано с с тем, что такая функция, как речь, наиболее молода в эволюционном отношении и постоянно участвует в сложных формах взаимодействия человека с социальной окружающей его средой.

Истерический мутизм, как главное проявление истерии, имел место у больной, 32 лет, по профессии стенографистки.

При неврологическом осмотре со стороны черепномозговых нервов отклонений от нормы нет. Жевание, глотание, движения языка и мимической мускулатуры лица совершаются свободно. Обращенную к ней речь понимает хорошо, может писать. Сухожильные рефлексы живые, несколько повышенные, с общей реакцией. Кожная гипалгезия и анестезия на левой половине лица и тела. Тремор век и пальцев вытянутых рук ; красный стойкий дермографизм. Соматически — без отклонений от нормы.

Больная с детства была нервной, впечатлительной, обидчивой. Росла единственным, избалованным ребенком; материальные условия были хорошие.
 
В годы учения любила литературу и музыку, гуманитарные науки предпочитала точным (физике, математике). По окончании 10-летки поступила на канцелярскую работу, затем закончила курсы стенографии и начала работать по специальности.

В 1939 г. потеряла близкого человека, переживала это событие тяжело и длительно, в связи с чем осталась одинокой. После войны попала по вине дирекции завода, на котором работала, в плохие жилищные условия: комната была сырая и холодная, по ночам в ней бегали крысы, рядом никто не жил, и больная постоянно испытывала страх. Много хлопотала о лучшей квартире: «Сначала просила, потом доказывала, затем кричала и под конец потеряла речь», рассказывала больная. Под влиянием лечения способность говорить восстановилась полностью. У этой больной потеря речи, видимо, зависела от участия ее в вызвавших заболевание, травмировавших больную переживаниях.

Расстройство речи с торможением активной ее части и растормаживанием эхолалических ответов описал в 1910 г. К. И. Платонов.

Истерический мутизм может встречаться то как самостоятельный симптом, то вместе с правосторонним гемипарезом.

Как и другие истерические симптомы, мутизм имеет склонность повторяться.

Шарко наблюдал мужчину 40 лет, потерявшего речь на 18 месяцев после тяжелого переживания; в дальнейшем при волнении и усталости он снова заболевал мутизмом на сроки от 2 недель до 2 месяцев.

Жанэ также привел историю болезни мужчины, страдавшего истерией, у которого после испуга развился мутизм, затем возвращавшийся после каждого нового волнения.

Мы наблюдали больную с истерическим мутизмом, развившимся после неприятностей на работе и державшимся около 4 недель. В дальнейшем он в течении 2 лет периодически возникал на 2—3 недели, после тяжелых эмоциональных переживаний.

Частое повторное развитие истерических симптомов, и в частности мутизма, объясняется образованием прочного условного отрицательного рефлекса или «больного пункта» патологически чувствительного к действию внешних раздражителей.

К симптомам, основанным на развитии локального торможения в коре больших полушарий, относятся истерические анестезии.

Наиболее часто встречается анестезия и аналгезия левой половины тела. Иногда анестезированные участки кожи располагаются на конечностях по типу перчатки или чулка (согласно представлениям больных). Значительно реже встречаются отдельные, в беспорядке рассеянные анестезированные участки кожи.

Только у небольшой части больных истерией расстройства чувствительности сопровождают расстройства движения в виде парезов, обычно же анестезии являются самостоятельным симптомом.
 
Если иногда можно понять распределение анестезированных участков кожи у больных истерией как результат представлений больных или как след прошлой психической травмы (например, анестезия щеки после нанесенного удара), то причину иных распределений участков анастезий установить не удается.

Преобладание левосторонней гемианестезии обычно объясняют расположением слева сердца, дающего дополнительные интероцептивные раздражения.

Потеря или ослабление чувствительности слизистых оболочек приводит к понижению у больных истерией глоточного и коньюнктивального рефлексов.

Кроме зон анестезии, зависящих от развития торможения, у больных истерией могут иметь место также участки кожи с повышенной чувствительностью, в зависимости от развития отдельных очагов возбуждения.

Кожные гиперестезии могут быть настолько сильными, что дают ощущение постоянной боли. Таким образом, можно объяснить появление у больных истерией симптома истерического гвоздя — clavus hystericus, — т. е. участка резких болевых ощущений в области темени.

Появление зон гиперестезии так же, как анестезированных участков кожи обычно бывает связано с теми или иными переживаниями и представлениями больных. Дополнительное раздражение участка гиперестезии, например уколом или давлением, иногда вызывает развитие судорог или истерического плача. Наоборот, такое раздражение во время судорожного припадка может вызвать его прекращение. По-видимому, раздражение гиперестезированного пункта в спокойном состоянии может иррадиировать на двигательный анализатор, а затем и на экстрапирамидную систему, вызывая развитие судорог. Наоборот, дополнительное раздражение очага повышенной возбудимости во время судорожного приступа вызывает запредельное торможение двигательного анализатора, а следовательно, прекращение судорог.

У больных истерией наблюдались также трофические нарушения — язвы, гангрена, местные отеки. Бабинский считал их артефактами, искусственно вызываемыми самими больными. Мы не можем согласиться с этим мнением. Развитие трофических нарушений у больных истерией под влиянием торможения регуляторной деятельности коры больших полушарий вполне возможно, тем более, что экспериментальные исследования подтверждают возможность образования у животных под влиянием перенапряжения нервных процессов трофических язв и других форм нарушения трофики.

Трофические нарушения у больных истерией встречаются все же редко, а у некоторых из них действительно являются следствием умышленного повреждения кожи. Возможно, что развитию трофических нарушений при истерии способствуют некоторые эндокринные нарушения и состояния авитаминоза.

Вазомоторные изменения у больных истерией встречаются значительно чаще.

Несмотря на это, возможность самопроизвольного возникновения сосудистых нарушений у больных истерией была взята под сомнение, немалую роль в развитии которого сыграло распространенное мнение о лживости больных истерией и целевой направленности их заболевания.

Для решения вопроса о возможности возникновения трофических и сосудистых нарушений при истерии П. П. Подъяпольский применил внушение во время гипнотического сна. При этом оказалось, что внушение сосудистых нарушений реализуется только у больных с явлениями сомнамбулизма и лишь при условии знакомства больных с ощущениями, соответствующими внушаемым в гипнотическом сне.

Так, у больного истерией крестьянина, никогда не испытавшего действия горчичников, П. П. Подъяпольскому не удалось посредством словесного внушения о том, что прикладывается горчичник, вызвать в соответствующей области вазомоторные изменения, хотя больной был сомнамбулом. Лишь после того, как больной испытал действие горчичника в бодрствующем состоянии, внушение в гипнотическом сне было реализовано.

У женщины, действительно испытавшей ожог пальца углем, при соответствующем внушении реализовался симптом ожога — появление водяного пузыря на пальце.

Мы имели возможность наблюдать больную истерией с сосудистыми нарушениями, причем возможность искусственного образования симптома полностью исключалась.

В основе местных сосудистых изменений при истерии, видимо, лежит нарушение центральной сосудистой регуляции, а также образование патологически прочных сосудистых условных рефлексов. Только последним механизмом можно объяснить появление сосудистых симптомов при одних и тех же условиях и на одних и тех же участках кожи.

Возможность образования сосудистых условных рефлексов у человека впервые была показана И. С. Цитовичем в 1918 г., а подробно изучены они были значительно позже А. Т. Пшоником и А. А. Роговым в норме и при патологических состояниях и другими авторами при различных болезненных нарушениях высшей нервной деятельности человека.

Исследования ссоудистых условных рефлексов у больных истерией показали их большую инертность : медленное образование и медленное угасание. На этих особенностях сосудистой деятельности больных истерией, видимо, и основаны длительно держащиеся местные нарушения кровообращения.

Частым проявлением истерии являются нарушения деятельности органов чувств, в основе которых лежит изменение функций вкусового, слухового и зрительного анализаторов.

Иногда имеет место повышенная чувствительность или даже невыносливость к определенным запахам. В основе ее часто лежит условнорефлекторный механизм — связь определенного запаха с прошлыми неприятными или тяжелыми впечатлениями. У одной из больных истерический припадок вызывался даже слабым запахом жасмина. В гипнозе было установлено, что в гроб ее ребенка были положены цветы жасмина.

Реже у больных истерией имеет место аносмия вследствие торможения обонятельного анализатора.

Истерическая глухота может сопровождаться мутизмом или ПОЯЕЛЯТЬСЯ в качестве самостоятельного симптома. Нередко она развивается после тяжелых впечатлений, связанных с деятельностью слухового анализатора, играющих роль сверхмаксимального раздражителя и вызывающих в нем развитие запредельного торможения.

Наиболее частым из нарушений органов чувств при истерии являются различные формы нарушений функции зрения. Иногда имеет место сужение поля зрения, или слепота на один глаз, иногда полная потеря зрения на оба глаза ■— истерический амавроз.

Особенностью истерического амавроза является то, что при полной субъективно ощущаемой потере зрения больные могут ходить, не натыкаясь на предметы, или совершать довольно тонкие иточные действия. Это указывает на неполное торможение зрительного анализатора при наличии полного перерыва взаимодействия между сигнальными системами: получаемые слабые зрительные раздражения не доходят до сознания больных.

Истерический амавроз вызывается перенапряжением нервных процессов в зрительном анализаторе тяжелыми эмоциональными переживаниями, связанными с его деятельностью. Иногда такой непосредственной связи установить не удается.

Из наблюдаемых нами больных с истерической слепотой первый механизм развития истерического амавроза имел место у больной 48 лет, которая потеряла зрение при чтении приказа с вынесением ей выговора за допущенные на работе упущения.

Истерический амавроз и искажения зрительных восприятий были описаны многими невропатологами.

К. И. Герман считает, что истерический амавроз обычно поражает органически неполноценные глаза у больных, страдающих повышенной самовнушаемостью на почве физического и психического инфантилизма.Наши личные исследования не подтверждают эту точку зрения.

В настоящее время при истерии все чаще встречаются симптомы со стороны внутренних органов.

Со стороны пищеварительной системы наблюдаются: метеоризм, атония кишок, боли, потеря аппетита и другие диспептические симптомы.

Одним из частых симптомов является потеря вкусовых ощущений или извращения вкуса — больные истерией едят уголь, известь, глину.

Потеря аппетита при истерии, сопровождающаяся отказом от пищи, иногда становится не только тяжелым, но и опасным для жизни больных симптомом.

Большинство невропатологов считали, что истерическая анорексия развивается как следствие психических переживаний, иногда вызывается боязнью пополнеть, религиозными соображениями и т. д.

Объяснять истерическую анорексию только отказом от пищи по различным соображениям нельзя. Симптом по структуре своей значительно сложнее. В основе его лежит глубокое торможение коркового представительства безусловных пищевых рефлексов, а возможно и более глубоких частей пищевого центра. Развивающиеся в связи с этим исхудание и истощение всего организма в свою очередь ведут к поражению и атрофии органов пищеварения н желез внутренней секреции.

Высказывания больных о причинах отказа от пищи иногда являются вторичным образованием, следствием попытки больных объяснить имеющееся физиологическое состояние. Чаще это указывает на те представления и переживания больных, которые, создавая очаг инертного возбуждения, вызывают торможение даже безусловных рефлексов.

Таким образом, в основе психической анорексии лежит патологическое торможение коркового представительства пищевого центра и изменения интероцепторов пищеварительного тракта и эндокринных желез.

Более легкая степень торможения пищевого центра вызывает уменьшение выделения желудочного сока, а вместе с тем развитие диспептических явлений.

Нередко при истерии развивается резко выраженный метеоризм. Механизм его изучен еще недостаточно и является, по-видимому, сложным. В развитии его принимают участие представления больных истерией.

Часто у больных истерией отмечаются запоры, но более частым симптомом является анурия. Расстройство выделительной функции зависит иногда от спазма сфинктера мочевого пузыря, причем последний оказывается переполненным мочой.

К более тяжелым симптомам относится анурия на почве нарушения самой выделительной функции почек. Отсутствие мочеиспускания у больных истерией при пустом мочевом пузыре заставляло врачей в прежние годы предполагать со стороны больных обман и симуляцию. Экспериментальные исследования на животных показали зависимость почечной деятельности от коры больших полушарий и возможность изменения ее условнорефлекторным путем.

По отношению к человеку условнорефлекторная регуляция мочеотделения показана исследованиями Э. Ш. Айрапетянца, М. М. Старкова, В. М. Покровского и других.

Расстройства дыхания у больных истерией встречаются относительно не часто. Нарушение ритма дыхания, учащение его и появление дыхания типа Чейн-Стокса описаны различными авторами.

Глубокие изменения дыхательной функции психогенного характера мы наблюдали у больной истерией, 27 лет, по специальности библиотекаря.

Обратилась она с жалобами на приступы удушья, особенно по ночам. Спать могла только сидя, и то у открытого окна. Кроме того, у нее были приступы сердцебиения и боли в области сердца. В начале заболевания в течение 3 недель имела место параплегия.

Приступы удушья впервые появились в 7-летнем возрасте ; в период учения в школе они полностью прекратились, затем бывали очень редко. В течение последнего года, под влиянием тяжелых переживаний личного характера, приступы удушья настолько участились, что больная не смогла работать.

При осмотре больной, вне и во время приступа удушья, в легких ничего патологического не устанавливалось. Со стороны сердца отклонений от нормы нет, пульс несколько учащен.

Со стороны нервной системы: отсутствие рефлексов со слизистых оболочек, повышение сухожильных рефлексов при отсутствии патологических. Тремор век, яркий красный дермографизм. Болевая и осязательная чувствительность слева выражены больше, чем справа.

Интеллект высокий; больная знает несколько иностранных языков, любит музыку, живопись, поэзию, художественную литературу, театр. Очень впечатлительна, на все переживания как радостные, так и печальные реагирует бурно. В детстве чтение сказок вызывало ночные страхи, так ярко переживались девочкой все сказочные образы. Позже также остро переживала события, описываемые в романах. Все это говорит за ее принадлежность к художественному типу.

Мать больной страдала истерией и алкоголизмом. Ее болезнь создавала для девочки много тяжелых переживаний; условия жизни в детстве также были неблагоприятны.

Девочка жила то с матерью, которая все ей позволяла, мало обращая на нее внимания, то с отцом и очень суровой по характеру теткой, стеснявшими ее свободу. Живя с матерью, больная была свидетельницей проявлений ее заболевания; в семье отца слышала осуждение поведения матери, которое рассматривалось не как заболевание, а как проявление порочности. Чтобы удержать девочку от игр с другими детьми, кроме избранных для нее теткой, ее запугивали опасностями, которые могут встретиться ей на улице.

Особенно сильное впечатление на нее произвел рассказ а том, что если она будет дышать одним воздухом с «безносым нищим», то у нее тоже провалится нос. Девочка очень боялась этого и все же, скучая дома, выбегала на улицу.

Однажды, играя вдали от дома, она увидела нищего, которым ее запугивали, забралась на дерево, и пока нищий шел мимо, задерживала дыхание. После длительной задержки дыхания у нее началась одышка. С этого времени при каждом волнении и страхе у больной стали появляться приступы удушья — субъективное ощущение недостатка воздуха, сопровождаемое урежением дыхания, с последующим резким его учащением.

Патофизиологический механизм расстройства дыхания у этой больной установить легко. Между чувством недостатка воздуха с последующей одышкой и состоянием волнения и страха образовалась временная связь, патологический условный рефлекс. Поэтому эмоциональные переживания больной, особенно состояния страха, по закону образования временной связи влекли за собой появление одышки.

Кроме условнорефлекторного механизма одышки, у больных истерией могут иметь место нарушения дыхательной функции, в зависимости от развития гипноидных фаз и изменения регуляторной деятельности коры головного мозга.

Особенностью истерической одышки является возможность прекращения ее во время гипнотического сна. Истерические дыхательные гики проявляются в виде глубоких вздохов, в икоте, истерическом кашле и смехе и громком произнесении звуков, напоминающих крик птиц и животных.

Одна из больных истерией имела дыхательный тик, напоминающий крик петуха, появляющийся у нее во время разговора, особенно сопровождаемого волнением.

Жанэ наблюдал при истерии дыхание типа Чейн-Стокса в состоянии рассеянности и мечтаний. При привлечении внимания больной к чему- либо дыхание принимало обычный характер. Несомненно, эта форма дыхательных нарушений зависит от возникновения гипноидных фаз.

Экспериментально зависимость дыхания типа Чейн—Стокса от гипнотического состояния была показана А. Г. Усовым.

Наряду с вышеописанными изменениями кровообращения при истерии были описаны изменения состава крови, которые меняются в зависимости от преобладания возбуждения или торможения. Состоянию возбуждения соответствует лейкоцитоз, при двигательном торможении, особенно достигающем степени летаргического сна, развивается лейкопения.

Изменения состава крови зависят главным образом от механического перераспределения форменных элементов.

Возможность истерической гипертермии вызывает сомнение у некоторых невропатологов. Так, Бабинский считал ее следствием умышленного обмана со стороны больных.

Большинство отечественных невропатологов признают гипертермию симптомом истерического невроза, а не артефактом. Установленное в настоящее время нарушение корковой регуляции вегетативных функций при истерии подтверждает возможность истерического повышения темпаратуры.

Психические нарушения, т. е. патологические состояния высшей нервной деятельности, отмечаются у всех больных истерией, независимо от остальной симптоматики заболевания.

Общим признаком истерии является повышенная эмоциональная возбудимость больных, как следствие болезненного заострения типологических особенностей.

Больные остро реагируют на все внешние впечатления. Мелкие обиды они переживают как глубокие оскорбления, незначительные огорчения вызывают у них реакцию большого горя и даже отчаяния.

Часто эгоцентричные, интересующиеся главным образом собой, больные истерией под влиянием сильного впечатления могут совершать самоотверженные поступки.

Повышение во время заболевания у больных истерией их эмотивности зависит от торможения коры больших полушарий и усиления по закону индукции деятельности подкорковой области, носительницы эмотивного фонда.

И. П. Павлов писал : «Следовательно, есть вполне достаточное физиологическое основание, чтобы у истеричных при остром и резком задерживании коры под влиянием непосильных для нее раздражений, а таких при ее слабости не мало, наступили разные аффективные взрывы и судорожные припадки то в виде более или менее определенных инстинктивных и рефлекторных деятельностей, то в совершенно хаотической форме, соответственно локализации и передвижению торможения в коре и подкорке, то в ближайшей, то в более отдаленной».

Иногда при истерии развиваются фазовые состояния, при которых на сильные переживания больные реагируют относительно спокойно и дают бурную эмоциональную реакцию на слабые раздражители (парадоксальная фаза).

Повышенная впечатлительность больных истерией объясняется их образным мышлением и склонностью к торможению корковой деятельности. Вследствие развития разлитого торможения в коре больших полушарий, возбуждение в каком-либо одном функционально-динамическом очаге еще более усиливается по закону положительной индукции.

Этот же механизм лежит в основе внушаемости и самовнушаемости больных истерией. Возбуждение в определенном функционально- динамическом очаге, вызванное действием какого-либо раздражителя или словами гипнотизера, еще более усиливается вследствие положительной индукции с заторможенных областей коры головного мозга. При этом торможение прекращает действие всех других раздражителей, прерывает все ранее имевшиеся временные связи, иначе говоря, данное впечатление воспринимается без критики.

Истерические галлюцинации как сопровождающие истерический припадок, так и возникающие вне его, имеют тот же патофизиологический механизм глубокого торможения всей коры больших полушарий с сохранением и усилением возбуждения в отдельных функционально-динамических очагах. При этом имеет место парадоксальная фаза, вследствие чего следовые, слабые раздражители, воспоминания прошлого вызывают более сильный эффект, чем наличные обычно более мощные раздражители.

Галлюцинации больных истерией отличаются живостью и яркостью. Обычно они относятся к зрительному анализатору, но нередко зрительные и слуховые галлюцинации объединяются в один сложный комплекс. Галлюцинации у больных истерией встречаются при сумеречных состояниях различной интенсивности, начиная от самых легких, с быстрым восстановлением критики их, и кончая очень тяжелыми, с полной амнезией по окончании сумеречного состояния.

О таких галлюцинациях можно судить по поведению больных во время сумеречных состояний.

Одна из больных, лежа в постели с открытыми глазами, галлюцинировала моментом смерти ее матери. Она разговаривала как бы с присутствующими врачами о течении болезни и о состоянии ее матери; делала руками движения, точно давала ей лекарство; рыдала и откидывалась на подушку с закрытыми глазами, как бы падая в обморок. По прекращении припадка больная не помнила, что с ней было.

При развитии сумеречных состояний с сохранением двигательных актов у больных истерией появляются симптомы амбулаторного автоматизма, т. е. совершение сложных действий без участия в них сознания больных. К этим состояниям относится автоматическое письмо больных истерией: если во время сумеречного состояния им в руку вложить карандаш и слегка его подвигать они начинают писать, а приходя в сознание не узнают ими написанного.

Во время ночного сна легкие состояния автоматизма могут возникать не только у больных истерией, но иногда и у людей здоровых, как патология сонного состояния. Это так называемый лунатизм. При таких приступах спящие люди совершают элементарные и профессиональные движения, выходят на улицу и т. д. У больных истерией такие состояния развиваются не только во время ночного сна, но и днем при бодрствовании. В состояниях амбулаторного автоматизма больные уходят и уезжают на далекие расстояния, совершая очень сложные действия, не сохраняя о них затем воспоминания. Это так называемые истерические фуги.

Л. О. Даркшевич описал больную, которая часто оказывалась в самых дальних и глухих углах столицы, не будучи в состоянии решить сама вопроса о том, как и зачем она попала туда ; между тем, при помощи ее близких не раз устанавливали тот факт, что в то или другое отдаленное место города она приезжала одна на извочике, которого нанимала сама. Сомнамбула Д-ва однажды объехала целый ряд правительственных учреждений, всюду вступала в деловые разговоры, подавала различные прошения и заявления, делая все это без ясного сознания».

Истерические фуги следует отличать от эпилептических. Отличительным признаком истерических фуг является их целенаправленность и осмысленность поведения больных, тогда как при эпилептических сумеречных состояниях выполняемые действия бессмысленны и причины их непонятны.

Истерическая фуга может иметь место в качестве отдельного эпизода, даже при не тяжелом течении заболевания.

В медицинской литературе описаные еще более тяжелые состояния истерического автоматизма, приводящие к полному раздвоению личности. При этом больные живут как бы двойной жизнью, в одном состоянии являясь одной личностью с определенными интересами, переживаниями и свойствами характера и совершенно меняясь во втором состоянии.

Такова Мари Рейнгольд, больная с тяжелым течением сумеречных истерических состояний, впервые описанная Вей-Митчелем (Weir Mitchel), и затем Жанэ ; Фильда, которую наблюдал Азам (Агаш), Марселина, подробно изученная Жанэ, и трое больных, описанных Кона (Conas) в 1930 г.

Жанэ описывает, что Мари Рейнгольд была спокойным, но меланхолическим ребенком. В 18 лет, после длительного припадка типа обморока, она в течение 5 — 6 недель была слепой и глухой, затем зрение и слух вернулись. После второго такого припадка она забыла всю свою прошлую жизнь, ранее приобретенные знания и родной язык. Научилась говорить, читать и писать в течении нескольких недель, но писала справа налево. Характер ее тоже изменился : она сделалась живой, веселой, ничего не боялась, играла с опасными животными, была злой, непослушной. Через 10 недель припадок повторился, после чего она опять стала вялой и меланхоличной. Такие состояния стали чередоваться, причем к 36 годам стойко установилось ее второе состояние, в котором она была веселой, решительной и смелой. Впадая в одно из таких состояний, больная ничего не помнила о другом состоянии. Жанэ объяснял истерическое раздвоение личности резкой сменой депрессивного и возбужденного настроения, с полной амнезией предшествующего настроения, тогда как у здорового человека имеют место постепенные градации и переходы.

В связи с тем, что такие формы истерического расщепления личности встречаются очень редко, патофизиологический механизм их полностью еще не изучен и ему можно дать лишь предположительное и приблизительное объяснение, исходя из учения о динамическом стереотипе и развитии патологической циркулярности.

В время глубокого сна торможению подвергается весь динамический стереотип, лежащий в основе личности больного, — его характер, отношения с окружающими, приобретенные знания, навыки и привычки. При прекращении глубокого сна сохраняется ультрапарадоксальная фаза, причем обычный динамический стереотип заменяется противоположным. Появляются совершенно иные черты характера, привычки, особенности поведения и т. д.

При углублении торможения и распространении его на всю кору больших полушарий и даже подкорковую область у больных истерией развивается состояние летаргического сна.

При летаргическом сне все жизненные функции резко снижаются, больные лежат без движения, не реагируют на внешние раздражители: звуковые, тактильные, болевые и т. д., не принимают пищи. Дыхание у них очень слабо и может быть замечено только при помощи зеркала, пульс почти не улавливается, мочеотделения не бывает. Длительность такого сна различна, — от нескольких часов до нескольких суток. После пробуждения обычно имеет место амнезия всего происходившего. Сновидений, свойственных физиологическому более поверхностному сну, не бывает.

В неврологической литературе, наряду с описаниями истинного летаргического сна при истерии, имеют место указания на симуляцию его больными посредством приема больших доз снотворных.

Нередким симптомом при истерии является разлитой беспредметный страх и тревожность или отдельные фиксированные фобии.

Больные боятся несчастья, которое якобы с ними может случиться, в других случаях причина страха для них самих остается необъяснимой.

Некоторые авторы пытались эти формы истерии выделить в особую группу — истерии страха или актуальной истерии.

С нашей точки зрения для такого выделения оснований нет. Частое появление тревожности и страха при истерии объясняется самой ее сущностью: слабостью при ней внутреннего торможения, вследствие чего легко создается его перенапряжение.

То же следует сказать и о возникновении фобии или фиксированного страха. У больных истерией нередко возникают фобии смерти, различных заболеваний; встречается также страх пространства, высоты, темноты, одиночества. Одна из больных истерией страдала выраженным страхом бессонницы, причем фобия действительно препятствовала наступлению у нее сна.

Фобии у больных истерией часто сопровождаются защитным навязчивым ритуалом. Навязчивые мысли у них встречаются значительно реже, что вполне понятно, если принять во внимание преобладание при истерии первой сигнальной системы и слабости внутреннего торможения.

Некоторые авторы причиной фобий у больных истерией считают господство пассивнооборонительного рефлекса.

Изучение симптоматологии истерии показывает, что в основе ее лежит тормозное состояние клеток коры больших полушарий, различной глубины и экстенсивности, и нарушение нормального взаимодействия между различными отделами нервной системы на основе или патологически сильной индукции или патологической иррадиации.

Патофизиологическая сущность истерии делает понятным появление при ней так называемой «целевой установки» или «бегства в болезнь». Обычно больные истерией не только не получают «выгоды» от своего заболевания, но терпят страдания и неудобства, ни в какой мере не сравнимые с кажущимися преимуществами, получаемыми от болезни.

Истинная причина этого симптома, вскрытая еще И. П. Павловым, состоит в образовании при совпадении симптома с благоприятными условиями патологически прочного условного рефлекса, трудно поддающегося, вследствие выраженной отрицательной индукции, влиянию других ассоциативных связей.

Такое понимание сущности истерии и патофизиологических механизмов ее симптомов нашло подтверждение в многочисленных экспериментальных исследованиях больных.

загрузка...