Роль наследственного предрасположения в происхождении эпилепсии

Следующий вопрос, который необходимо обсудить при изложении этиологии эпилепсии, касается роли наследственного отягощения в происхождении этого заболевания.

Вопрос этот, как известно, вызывал и до настоящего времени продолжает вызывать в неврологической литературе большие споры. Интересно, что старые авторы определенно высказывались в свое время в том смысле, что патологическая наследственность является будто бы главной, ведущей и чуть ли не единственной причиной этой болезни. Роль внешних, провоцирующих заболевание моментов в то время еще не учитывалась и начала изучаться лишь позже. При этом, по мере выяснения все новых и новых патогенетических факторов, значение наследственного предрасположения все больше отступало на задний план, тем более, что представления о наследственности были в то время еще очень наивными, причем нередко объединялись самые разнородные и не связанные друг с другом болезни. Любые заболевания, которые можно было найти в семьях этих больных, сейчас же стремились поставить в причинную связь с заболеванием эпилепсией. Значение наследственного отягощения приписывалось даже таким заболеваниям, как например прогрессивный паралич. Естественно, что в конце концов в литературе вопроса начали появляться высказывания, согласно которым роль наследственного предрасположения не только бралась под сомнение, но иногда даже вообще совершенно отрицалась. При этом необходимо подчеркнуть, что различные и часто прямо противоположные высказывания по этому поводу нередко основывались больше на априорных соображениях, чем на точно проверенном фактическом материале. Значение наследственного предрасположения и значение экзогенных вредностей в элементарных представлениях врачей недавнего прошлого противопоставлялись друг другу, в то время как на самом деле (и эпилепсия является одним из характерных примеров этого) весьма часто имеет место теснейшая интерференция этнологических факторов того и другого рода.

Для того чтобы яснее представить себе роль наследственного предрасположения при эпилепсии, следует прежде всего иметь в виду, что эпилепсия в главной своей массе, конечно, не является «наследственной» болезнью в прямом смысле этого слова. В громадном большинстве случаев болезнь не получена непосредственно от одного из родителей и в той же форме редко передается детям больного.

Частота эпилепсии среди родителей и детей больных, по нашим данным, составляет всего 4,9%. Цифра эта, хотя и превышает среднее число больных эпилепсией в населении, тем не менее слишком недостаточна для того, чтобы заключить о закономерной прямой передаче болезни. Другие авторы отмечали такую же небольшую частоту аналогичных заболеваний среди родителей и детей больного. Цифры эти стоят близко к приведенной выше. Так, по данным Алынтрёма, дети больных эпилепсией страдают эпилепсией в 3,0%, а если к этому прибавить и таких детей, у которых наблюдалось всего по одному эпилептическому припадку, процент этот составит 4,1. Интересно подчеркнуть, что и в этом отношении обнаруживались различия между случаями эпилепсии без ясного провоцирующего момента и случаями эпилепсии, развившейся в результате определенной вредности. Именно в первой группе процент больных составлял 3,1, во второй — всего 1,6.

Несколько сходные цифры находим мы и в данных, которые сообщают X. Г. Ходос, С. У. Штейнберг и Л. Я. Зыкова, проследившие судьбу 535 детей, один из родителей которых страдал эпилепсией. Оказалось, что из этих детей 20 умерли от «детских судорог» и 6 страдали эпилепсией. Всего, таким образом, различные судорожные заболевания были отмечены у 4,8% этого потомства. Т. Е. Сухарева приводит данные Сканави, изучившей судьбу 95 детей, один из родителей которых страдал так называемой «генуинной» эпилепсией. И здесь цифры оказались близкими к вышеприведенным: 4 из них болели эпилепсией. Леннокс считает, что риск для больного эпилепсией передать свою болезнь своему ребенку выражается отношением 1:40, т. е. 2,5%, что также стоит довольно близко к приведенным выше цифрам.

Интересно подчеркнуть, что в тех редких случаях, когда заболевание эпилепсией прямо передается от родителей, чаще встречается передача от отца к сыну или от матери к дочери, чем от отца к дочери или от матери к сыну.

Мы видим, что приводимые цифры прямой передачи эпилепсии своим потомкам оказываются все же приблизительно в 10 раз большими по сравнению с частотой эпилепсии в среднем среди населения вообще. То же касается и частоты эпилепсии среди других родственников изучаемых больных. Так, по нашим данным, среди дедов и бабушек, дядей и тетей, племянников и внуков наших больных частота эпилепсии оказалась равной 2,62% (в другой нашей серии — 2,9%).

Эта сравнительно большая частота повторных случаев эпилепсии в семьях, откуда происходят наши больные, отмечалась и другими авторами. При этом указывалось, что частота эта также несколько варьирует по разным формам эпилепсии. Так, величина эта колеблется в зависимости от того, кого мы отбираем в качестве изучаемых больных.

Пенфилд в своей последней работе указывает, что патологическая наследственность характерна как раз для эпилепсии, протекающей по типу малых припадков и так называемых центрэнцефалических припадков, т. е. для тех форм эпилепсии, которые раньше носили название идиопатических и которые теперь предлагают называть криптогенными. Наоборот, при других, фокальных или симптоматических формах, патологическая наследственность не играет роли. В том же плане Эббот и Шваб подметили, что у больных эпилепсией, обнаруживающих нормальную электроэнцефалограмму, реже встречаются случаи вторичного заболевания в семье.

Вопрос о том, играет ли еще какую-то этиологическую роль врожденное предрасположение в тех случаях, когда совершенно ясна внешняя средовая причина, разрешается различно. По-видимому, и не может быть дано какого-то единого разрешения этого вопроса. Если внешний случайный патологический момент послужил толчком, поводом к развитию эпилепсии как особой болезни, уже заранее можно считать вероятной возможность обнаружить в этом случае соответствующее предрасположение. Такие данные сообщал, например, Фостер в отношении больных эпилепсией с ревматическими заболеваниями сердца. Наоборот, если под влиянием случайной экзогенной вредности появляются эпизодические припадки в качестве симптома какого-нибудь другого заболевания, в таких случаях никакого особого предрасположения, по-видимому, не требуется. Пенфилд с полным основанием приводил как пример этих последних сочетаний частоту судорожных припадков при некоторых видах опухолей головного мозга. Так, при олигодендроглиомах судорожные припадки встречаются в 92% всех случаев, а при опухолях в области роландовой борозды — в 71%. Цифры эти определенно говорят против допущения в случаях такого рода роли какого-то особого индивидуального предрасположения.

Мы видим, таким образом, что больные эпилепсией часто происходят из семей, в разных ветвях которых встречаются повторные случаи того же заболевания. Объяснять такое совпадение общностью каких-то экзогенных вредностей, накапливающихся в таких семьях, было бы, конечно, натяжкой. Более вероятно признавать, что в семьях передается особое предрасположение к заболеванию эпилепсией, требующее, однако, всегда еще дополнительных причин для своего выявления.

Очень хорошей проверкой высказанного предположения является метод изучения так называемых однояйцевых или идентичных близнецов. Как известно, однояйцевые близнецы представляют собой два организма, развившиеся из одного оплодотворенного яйца. Наследственное строение таких двух индивидуумов является, таким образом, однородным, и различия, обнаруживаемые между ними, целиком должны быть относимы за счет неодинакового воздействия внешних средовых факторов, имевших место во время их развития и в течение их жизни. Такого рода близнецы обладают всегда одинаковым полом, одинаковым цветом радужек и волос и одинаковой группой крови. Известно их большое общее сходство, благодаря которому окружающие, а иногда даже и родные, нередко путают их по внешнему виду. Понятно, что если один из таких близнецов страдает заболеванием, наследственно обусловленным, другой обязательно должен болеть точно так же. Если же один из таких близнецов страдает заболеванием, вызванным внешними средовыми воздействиями, второй близнец, как правило, остается здоровым и заболевает лишь в том случае, если и он подвергается влиянию того же экзогенного вредного воздействия.

Для сравнения приводится в таких случаях и та или другая частота совпадения заболевания у так называемых разнояйцевых близнецов. Это те близнецы, которые произошли из двух различных яиц, оплодотворенных двумя различными сперматозоидами, и их наследственная общность не превышает той, которая вообще свойственна братьям и сестрам. Понятно, что методом изучения близнецов широко пользуются в медицине, когда приходится решить вопрос о том, играет ли роль в происхождении данного заболевания наследственное предрасположение. Применен был этот метод и в отношении эпилепсии, причем он дал здесь очень интересные результаты.

Оказалось, что если эпилепсией болен один из пары однояйцевых близнецов, второй в очень большом проценте случаев также оказывается больным. Эта частота заболевания второго близнеца далеко превосходит частоту эпилепсии среди населения, так что она не может быть объяснена простой случайностью. Нельзя ее объяснять и общностью условий внутриутробной жизни обоих плодов, так как в последнем случае такая же частота совпадения заболеваний имела бы место и среди разнояйцевых близнецов, чего на самом деле не наблюдается. Данные изучения однояйцевых близнецов ясно показали, таким образом, значительную роль, которую в этиологии эпилепсии играют врожденные и, очевидно, наследственно обусловленные причины.

Однако, несмотря на чрезвычайно большое число совпадений по эпилепсии у однояйцевых близнецов, остается еще немалое число несовпадающих пар, в которых один из двух однояйцевых близнецов эпилепсией болеет, а другой остается здоровым. Такое распределение объясняется тем, что по наследственности передается не само заболевание, а лишь своеобразное к нему предрасположение, требующее для своей реализации еще каких-то внешних, случайных воздействий, а эти внешние, провоцирующие моменты могут быть налицо у одного из близнецов и отсутствовать у другого. Очевидно, стало быть, что это наследственное предрасположение к эпилепсии еще не означает обязательного заболевания, другими словами, оно должно обладать, как иногда говорят, в какой-то степени ограниченной, неполной проявляемостью. Попытки ближе определить эту степень проявляемое™ эпилептического предрасположения привели к значительным литературным разногласиям и к крупным ошибкам, допущенным в этом отношении.

Здесь следует, прежде всего, вспомнить известное исследование Конрада, приведшее к очень неправильным выводам. Среди 130 пар разнояйцевых близнецов, из которых один страдал эпилепсией, он обнаружил совпадение всего в 11,5%, в то время как среди 30 однояйцевых близнецовых пар, из которых один близнец страдал эпилепсией, конкордантных, т. е. совпадающих, пар оказалось 20, а дисконкордантных, т. е. несовпадающих, — 10. Конрад, анализируя свои материалы, приходил к выводу о чрезвычайно высокой, почти абсолютной (96%) проявляемости наследственного задатка при «чисто генуинных», или «идиопатических», формах эпилепсии. Такой вывод был, конечно, очень на руку фашистским изуверам и мракобесам, проводившим среди других своих отвратительных преступлений и принудительную стерилизацию так называемых «наследственно-дефективных элементов населения», куда они относили и эпилепсию. Но и независимо от фашистских извращений, выводы Конрада, если бы они подтвердились, следовало бы считать очень печальными, поскольку при таком положении дела не осталось бы никакого места для профилактики эпилепсии, и носители соответствующего наследственного предрасположения должны были бы обязательно заболевать.

К счастью, оказалось, однако, что выводы Конрада были построены на статистической ошибке, которая была вскрыта Н. В. Боровка. Именно он указал, что изучая закономерности тех или иных проявлений у близнецов, вообще нельзя вычислять степень проявляемости наследственного задатка. В самом деле, при условии неполной проявляемости наследственного задатка нам может быть известно число совпадающих однояйцевых пар, а также число несовпадающих однояйцевых пар, но всегда останется полностью неустановленным число таких однояйцевых пар, в которых оба близнеца, хотя они и несут соответствующее наследственное предрасположение, но вследствие низкой его проявляемости оба остались здоровыми. Величина проявляемости наследственного фактора может быть при этом совершенно различной в зависимости от того, в какой степени общность жизненных условий в состоянии содействовать проявлению или, наоборот, в состоянии тормозить проявление соответствующего наследственного предрасположения. При значительном влиянии общности этих условий даже такая низкая проявляемость эпилепсии, как например 40% (цифра, вытекающая из некоторых других расчетов Н. В. Боровка), была бы в состоянии воспроизвести совершенно те же отношения между конкордантными и дискордантными парами, о которых сообщал Конрад. Неполная проявляемость наследственного предрасположения к эпилепсии вытекает и из ряда других исследований над однояйцевыми близнецами, из которых один страдал эпилепсией. Так, Кимбалл и Герш, сопоставив все до сих пор опубликованные наблюдения, сообщают о 135 больных эпилепсией и имевших однояйцевого близнеца. Оказалось, что 79 из них имели второго близнеца, также страдавшего эпилепсией, а у 56 второй близнец оставался здоровым.

Понятно, что признание неполной проявляемости наследственного предрасположения при эпилепсии открывает перед нами широкие возможности не только для лечения, но и для профилактической борьбы с этим тяжелым заболеванием.

Интересно, что метод изучения близнецов позволил установить и различную степень значения наследственного предрасположения при различных вариантах эпилептических припадков. Так, Леннокс, изучив 122 близнецовые пары, в которых один близнец страдал эпилепсией без явных признаков органического повреждения мозга, нашел совпадение для однояйцевых пар в 84%, а для разнояйцевых пар — в 10%. В то же время для случаев эпилепсии с органическим повреждением мозга соответствующий процент оказался равным при однояйцевых парах 17, а при разнояйцевых — 8. Мы снова видим здесь ту большую роль в происхождении эпилепсии, которую играют наследственные факторы, но одновременно ясна и их неполная проявляемость (84% вместо 100%), а также снижение роли наследственного предрасположения в тех случаях, когда более отчетливо выступает этиологическая роль экзогенных вредностей. И здесь снова, — как уже много раз раньше, — перед нами проявляется своеобразная двойственность основной природы эпилепсии, выражающаяся очень далеко идущими этиологическими вариантами в крайних своих проявлениях, представленных клиническими формами, которые могут рассматриваться почти как самостоятельные нозологические единицы.

Когда мы встречаем дискордантную в отношении эпилепсии пару однояйцевых близнецов, мы всегда должны поэтому заключать о наличии у заболевшего близнеца какой-то дополнительной средовой вредности, отсутствующей у его партнера. И тем не менее встречаются комбинации такого рода, когда эту заведомо имевшую место дополнительную причину нам так и не удается найти ни в статусе, ни в анамнезе больного. Единственный вывод, который отсюда может быть сделан, это тот, что известный нам список дополнительных эпилептогенных вредностей является еще далеко не полным.

Все эти данные приводят нас, таким образом, к допущению какой-то «предуготованности», какого-то «предрасположения» к эпилепсии, которое, по-видимому, нельзя игнорировать, но которое одно, само по себе, без дополнительного вредного воздействия еще не в состоянии привести к развитию эпилепсии. Большим затруднением является здесь то, что это представление о «судорожной готовности» до сих пор лишено еще своего конкретного содержания. Однако в области экспериментальной эпилепсии, если еще не изучена эта наследственная судорожная готовность, то уже очень подробно изучена такая судорожная готовность, которую можно воспроизвести экспериментально, но которая еще не в состоянии сама по себе, без дополнительного воздействия, вызывать судорожные припадки. Ниже, в главе о патофизиологии эпилептического припадка В. С. Галкин приводит целый ряд соответствующих примеров. Здесь, таким образом, открывается возможность дальнейшей и чрезвычайно важной работы в этом направлении, которая несомненно в состоянии будет окончательно разрешить все эти интереснейшие вопросы.

Касаясь характеристики семьи, из которой происходят больные эпилепсией, необходимо указать на постоянно подтверждаемую значительную частоту в этих семьях больных мигренью (особенно у женщин) и алкоголиков. Указывалось также на частоту так называемых эпилептоидных изменений личности, куда относятся эксплозивные психопаты, а также люди, обладающие преувеличенным педантизмом и излишней аккуратностью (так называемые «прилипчивые психопаты»). Однако эти последние указания как недостаточно четкие многими авторами оспариваются или отвергаются. Что же касается заикания, леворукости и ночного энуреза, на которые прежде обращалось внимание как на аномалии, будто бы особенно часто встречающиеся в «эпилептических» семьях, то следует признать, что предположение это не подтвердилось. По-видимому, леворукость, заикание и ночной энурез встречаются в этих семьях не чаще, чем они встречаются вообще среди населения.

Если вспомнить, что прежде в числе состояний, будто бы характеризующих «эпилептическую» семью, описывались самые разнородные нервные аномалии, не имеющие к эпилепсии никакого отношения (хорея, менингиты, самые различные органические заболевания нервной системы, истерия, олигофрения, душевные болезни, подагра, акромегалия, карликовый рост, случаи самоубийства и т. д.), станет понятным, что появившееся в дальнейшем критическое отношение к таким высказываниям приводило к тому, что иногда начали вообще отрицать существование каких-либо аномалий, присущих членам семьи и родственникам больных эпилепсией. Однако в течение последнего десятилетия внимание исследователей снова начало обращаться к изучению «эпилептической» семьи, но уже с другой точки зрения, а именно на основании данных электроэнцефалографических исследований как самих больных эпилепсией, так и членов их семей. Такие работы, проведенные сперва американскими исследователями, были повторены и другими исследователями, в частности, во Франции Вигуру и Гасто. Выяснилось, что приблизительно у 50—60% здоровых членов семей, из которых происходят больные эпилепсией, возможно обнаружить характерны электроэнцефалографические изменения, которые в среднем среди населения вообще встречаются лишь в 10—12%. Заслуживает внимания также то, что в большом проценте случаев (35% по Ленноксу эти электроэнцефалографические изменения могли быть прослежены в семьях больных эпилепсией по обеим родительским линиям. Если исследования такого рода в состоянии будут дать в дальнейшем точные, хорошо установленные и бесспорные факты, это, несомненно, будет иметь немалое значение для всей проблемы этиологии эпилепсии.

Необходимо иметь в виду, что точка зрения на эти спорные вопросы, изложенная на предыдущих страницах, отнюдь не является в настоящее время общепризнанной. Наоборот, ряд авторов, изучающих ныне проблему эпилепсии, придерживается совершенно противоположных воззрений, согласно которым наследственный фактор в этиологии эпилепсии или вообще не играет никакой роли, или играет такую роль очень редко. В таком плане написана, например, недавно опубликованная работа об эпилепсии Д. А. Маркова и Т. М. Гельмана, считающих, что так называемый наследственный фактор в патогенезе эпилепсии не имеет доминирующего значения и что изучение наследственности при эпилепсии должно вестись «не с целью того, чтобы статистическими методами проследить порядок передачи тех или иных патологических комплексов по наследству, а с целью изучения у родителей (и их детей-эпилептиков) различных нарушений (например, в обмене веществ и т. д.), которые обусловливают перестройку (в том числе пароксизмальную) нейродинамических соотношений в коре-подкорке головного мозга и которые, возможно, могут привести к более грубым мозговым поражениям, сопровождающимся эпилепсией. Сходные высказывания нередко встречаются в литературе. Абади вообще отрицал в происхождении эпилепсии какую-либо роль наследственного предрасположения.

загрузка...