Рефлекторные факторы

Значение рефлекторных факторов в появлении судорожных припадков чрезвычайно велико. Они пристально изучаются в настоящее время, но часто еще недостаточно учитываются в патогенезе эпилептического припадка. Они, конечно, не являются единственной причиной эпилепсии, но способствуют появлению припадка, а иногда и его» 1 конкретному оформлению.

Самый механизм центростремительной импульсации в происхождении судорожного припадка был отчетливо вскрыт еще в опытах Амантеа, Клементи и Мускенса, получавших эпилептические припадки при комбинации местного раздражения различных чувствительных отделов коры с раздражениями, наносимыми на соответствующие участки периферии. Эти периферические импульсы являлись как бы дополнительным толчком для реализации эпилептического разряда, исходящего из раздраженного центра.

В патологии человека известен целый ряд центростремительных импульсов, способных вызвать эпилептический припадок. Импульсы эти могут быть распределены по следующим группам : раздражение периферических чувствующих нервов, болезненные импульсы, идущие из внутренних органов, раздражения, развивающиеся в результате сложных двигательных актов, и раздражения органов чувств.

Раздражения периферических чувствующих нервов в качестве провокаторов эпилептических припадков известны были еще давно. Еще Фере указывал на то, что щекотание может иногда у больного эпилепсией вызвать припадок. Указывалось также на то, что раздражение некоторых чувствительных участков кожи, например, после очень короткой стрижки ногтей может у больного эпилепсией являться провокатором припадка.

Особое значение имела проблема так называемой «рефлекторной эпилепсии», развивающейся в результате ранения конечности с образованием местных болезненных рубцов. Вопрос этот много обсуждался. Многие вообще отрицали такую возможность. Указывалось, например, что при таком обилии ранений нервных стволов, которые можно было наблюдать во время войн и, в частности, в течение Великой Отечественной войны, случаев этой «рефлекторной эпилепсии» почти не наблюдалось. Даже такие массивные патологические импульсации, которые свойственны, например, каузалгии, не вызывали эпилепсии.

Мы также не наблюдали ни разу случаев такого рода рефлекторной эпилепсии, хотя в течение Великой Отечественной войны приходилось сталкиваться с большим количеством огнестрельных ранений периферических нервных стволов и рефлекторных синдромов, развивавшихся при этих ранениях. Отрицал возможность рефлекторной эпилепсии и М. И. Аствацатуров, на основании своих наблюдений, сделанных в течение первой мировой войны. Очевидно, следует согласиться с тем, что одних только болезненных импульсов, идущих по поврежденным нервам, по большей части еще недостаточно для того, чтобы вызвать эпилептический припадок. Описаны лишь единичные аналогичные наблюдения. Их редкость заставляет думать, что здесь должны были иметь место какие-нибудь другие, дополнительные этиологические моменты.

В то же время в отдельных наблюдениях этиологическая роль этой болезненной импульсации выступала особенно резко. Приведем несколько относящихся сюда примеров. Так, в наблюдении Е. Гаспарьяна эпилептические припадки вызывались надавливанием на болезненный рубец, оставшийся после пулевого ранения в области бедра; припадки прошли после высвобождения бедренного нерва из окружавших его спаек. В наблюдении Л. М. Пуссепа боли в территории затылочного нерва, на почве костной мозоли шейного возвонка, сопровождались эпилептическими припадками, которые исчезли после удаления костной мозоли. Очень своеобразно в этом отношении наблюдение Э. П. Эбича: у 8-летнего мальчика повторялись судорожные односторонние припадки без потери сознания, которые начинались с парестезий в области больного зуба и могли быть вызваны длительным надавливанием на этот кариозный зуб; после экстракции больного зуба исчезли как эти эпилептиформные припадки, так и стоявший с ними в связи легкий пирамидный гемисиндром, выраженный на той же стороне. Мы видим в этом последнем наблюдении своеобразный пример того, как эпилептогенный рефлекторный момент может, оказывается, совпадать с локализацией пред- припадочной ауры. Некоторые примеры таких совпадений мы еще увидим в дальнейшем изложении.

Следующей группой центростремительных воздействий, способствующих выявлению эпилептических припадков, являются всякого рода патологические ощущения, идущие из внутренних органов. Сюда относятся разнообразные ощущения из трахеи, плевры (пункция плевры, вдувание воздуха), легких и сердца. Так, известен эпилептогенный эффект, который может наблюдаться при исследовании симптома Ашнера, а также при надавливании на каротидный синус, в случаях его повышенной возбудимости.

Особое внимание обращалось как раз на этот последний симптом. По наблюдениям В. К. Скобниковой, сдавление сонных артерий провоцировало припадок у 18% больных, страдающих эпилепсией. Указывалось иногда, что денервация каротидного синуса может благоприятно влиять на течение эпилептических припадков. Последнее указание послужило поводом для специальной экспериментальной проверки, которую произвел Л. Л. Пападато. Оказалось, что эпилептогенный фактор (инсулин) вызывал судорожные припадки как у контрольных собак, точно так же и у собак, которым предварительно была произведена денервация каротидных синусов. Очевидно, стало быть, что значение синокаротидного аппарата в происхождении эпилепсии далеко не так просто и что обоснованность операции денервации каротидного синуса для лечения эпилепсии должна быть взята под очень большое сомнение.

По-видимому, эпилептогенные импульсы могут исходить и из позвоночного нерва, в пользу чего можно было бы привести наблюдавшееся нами сочетание клинического синдрома позвоночного нерва (так называемый задний шейный симпатический синдром Барре) и эпилептических припадков.

Имеют также значение рефлекторных моментов всякого рода болезненные ощущения, идущие из желудочно-кишечного тракта. Таковы раздражения, призводимые кишечными камнями, а также животными паразитами. В отношении последних следует, однако, иметь в виду, что здесь, помимо раздражающего действия на рецепторы кишечника, могут иметь значение и моменты интоксикации. Здесь же следует указать, что при невралгии солнечного сплетения надавливание на него может вызывать ряд распространенных вегетативных нарушений и появление общих судорог, известных под названием «солярной эпилепсии». Эпилептогенное значение придается также) болевым раздражениям в результате камней почек или желчных путей.

Особого упоминания заслуживают при этом изложении и те судорожные припадки, которые иногда наблюдаются у детей при субарахноидальном введении пенициллина. Рефлекторное происхождение этих судорог хорошо подтверждается тем, что, как показала О. И. Кондратенко, наркоз во время субарахноидального введения антибиотиков предохраняет ребенка от этих опасных осложнений. Ниже приводится ряд аналогичных фактов из области экспериментальной эпилепсии.

Далее, в провокации судорожных припадков могут иметь значение сложные двигательные акты, такие например, как coitus или дефекация. Усиленное напряжение, длящееся некоторое время, вызывает в этих случаях, по-видимому, далеко идущую иррадиацию возбудительного процесса в мозговой коре, который достигает эпилептогенного очага, играющего в этих случаях роль своеобразной доминанты. Известно, что припадок в уборной — одна из частых жалоб больных, страдающих эпилепсией. Ниже будут приведены отдельные примеры, иллюстрирующие возможность провокации эпилептического припадка посредством ряда сложных двигательных актов.

Наибольшая роль в качестве нередко рефлекторного момента принадлежит, однако, разнообразным раздражениям в области органов чувств. Так, эпилептические припадки могут провоцироваться аномалиями рефракции (исчезают после правильной коррекции), в момент удаления инородных тел из глаза, при сильных световых раздражениях (например, при исследовании глазного дна), при сильных раздражениях слизистой оболочки носа (иногда специальными запахами), при аденоидных разрастаниях, при отитах, при инородных телах в слуховом проходе, при вестибулярных исследованиях, иногда при звуковых раздражениях специального характера. Еще в 1884 г. И. П. Мержеевский описал случай эпилепсии, приступы которой каждый раз вызывались слуховыми раздражениями. В. М. Бехтерев описывал появление эпилептических припадков в связи со звонком телефона, что невольно напрашивается на аналогию с известной «звонковой» эпилепсией, получаемой в эксперименте у крыс. Нам также приходилось наблюдать у страдавших эпилепсией провокацию припадка телефонным звонком, особенно если больной находился перед тем в спокойном или дремотном состоянии. Такого рода судорожный припадок называют иногда «акустико-моторным». Э. Л. Лурье и Ф. П. Ясиновская наблюдали больную, находившуюся в состоянии эпилептического статуса, у которой припадки провоцировались разными звуками, например звонком или щелкающим звуком от электрического выключателя. У этой же больной припадки вызывались и простым дотрагиванием до лица.

Совершенно особый интерес среди этих сенсорных рефлекторных раздражений имеет открытие эпилептогенного значения мерцающего света — факт, которым теперь часто пользуются для провокации эпилептической активности при записях электроэнцефалограмм.

Уолкер, Вулф, Халстид и Кэз подметили вначале некоторое сходство, которое получается на электроэнцефалограммах при световом раздражении, с эпилептическими изменениями. В дальнейшем появились работы Роже и Гасто, которым удалось показать, что специальный ритмически мерцающий свет у больных эпилепсией приводит к появлению на электроэнцефалограммах патологической активности, причем иногда это не сопровождается клинически никакими неприятными симптомами (субклинический разряд); иногда же больные в этот момент жалуются на неприятные субъективные ощущения. Реже такого рода световой раздражитель приводил к отдельным миоклониям или к малому припадку, а у единичных больных в этих условиях развивался настоящий большой судорожный припадок.

Ремон и Гасто показали далее активирующую роль переменного светового раздражителя при комбинации его с назначением пентилентетразола (метразола). Такого рода комбинированное диагностическое мероприятие получило название «эпитеста», а эпилептические припадки, провоцируемые световым раздражением, начали называть «фотогенными».

Патогенез эпилептического припадка под влиянием мерцающего света все еще не вполне выяснен. Думают о развитии гиперсинхронии невронов под влиянием действия частот, приближающихся к ритму Х.

Этот фотогенный характер эпилептических припадков может быть обнаружен не только при специальных исследованиях в лаборатории, но иногда и в действительной жизни. Так, Реми описал 3 больных, страдавших такого рода фотогенной эпилепсией, которые и в обычной жизни не могли выносить мерцающего света. Один из этих больных получил припадок в то время, как он ехал на автомашине, а заходящее солнце, светившее сквозь стволы деревьев, создавало быстрое мелькание света и тени. Другой больной, по профессии актер, получил припадок, находясь на сцене, в момент, когда между ним и ярко освещенной рампой быстро передвигались танцующие фигуры. С ним же был однажды припадок, спровоцированный тем, что яркое солнце светило сквозь колеблющуюся листву деревьев. Такого рода наблюдения встречаются, вероятно, гораздо чаще. Так, больные эпилепсией нередко указывают на то, что они не могут смотреть на водную рябь и т. п. По-видимому, по тому же механизму происходят припадки, легко появляющиеся в кино и т. п. Факты такого рода представляют и определенное практическое значение. При исследовании летчиков и водителей машин теперь рекомендуют обращать внимание и на стробоскопическое исследование для того, чтобы избежать возможности несчастных случаев на работе.

Между прочим, в отдельных наблюдениях было отмечено, что электроэнцефалографическая реакция при освещении мерцающим красным светом бывает значительно более сильной по сравнению с реакцией при мерцании света иных цветов. Таким больным были назначены стекла, поглощающие красные лучи, причем это оказалось полезным и в смысле уменьшения эпилептических припадков. Данные такого рода, несомненно, представляют интерес и заслуживают дальнейшего изучения.

Обсуждая особенности центростремительных раздражений, способствующих появлению эпилептических разрядов, следует особо выделить те своеобразные комбинации, вроде приведенного выше наблюдения Э. П. Эбича, когда эпилептический припадок характеризуется определенной аурой, и в направлении той же ауры действует провокационный агент. Здесь почти в чистом виде воспроизводится, таким образом, описанный выше опыт Амантеа. Как пример такого сочетания, можно привести недавно опубликованное наблюдение Алажуанина, Кастэня и Ф. Лермита. Именно они наблюдали женщину, страдавшую приступами эпилептического автоматизма, которым предшествовала стереотипная аура в виде чувства покалывания в очень узкой кожной зоне вблизи правого глаза. Раздражение этой области, особенно холодовое, легко вызывало припадок. Электроэнцефалограмма обнаружила эпилептогенный очаг в противоположной теменно-височной области. Интересно, что болезненная зона периодически делалась особенно чувствительной, и тогда достаточно было самого легкого раздражения, чтобы произошел припадок. После припадка на 2—3 часа наступала рефрактэрная фаза, в течение которой раздражение указанной области становилось недействительным.

Гасто описал несколько сходных наблюдений, показывающих, что и эпилепсия с фокальным акцентом в височной области (припадки начинались с отрыжки) может также вызываться по механизму рефлекса. Припадки провоцировались у этих больных едой, питьем воды и вообще глотательным актом.

Центростремительный импульс в этих случаях поступает непосредственно в эпилептогенную область и сразу повышает ее возбудимость до степени судорожного разряда.

Интересно подчеркнуть, что если эпилептогенный очаг находится непосредственно в двигательной области мозга (моторная аура), больной может иногда вызвать судорожный припадок произвольно, воспроизводя соответствующее движение.

Такое наблюдение сообщила, например, Е. П. Еселевич. Джексоновского характера припадки развились у ее больной на почве старой травмы левой лобно-височной области. Судорога начиналась всегда с указательного пальца правой руки и иногда заканчивалась общим эпилептическим припадком. При этом больная могла вызвать произвольно такой припадок, с силой сгибая указательный палец в межфаланговых суставах. И в этом случае такое раздражение становилось недействительным в течение нескольких часов после припадка. Очень интересна замечательная степень точности этих искусственно вызываемых кинестетических раздражений, соответствующих каким-то перераздраженным моторным корковым комплексам. Это видно, например, из того, что у данной больной раньше эпилептогенное действие оказывала и форсированная флексия кисти, но после произведенной пневмоэнцефалографии эта последняя поза перестала вызывать припадки. Какое-то местное изменение в области больного пункта сразу видоизменило бывшие раньше динамические взаимоотношения центра и периферии.

Несколько сходное наблюдение было сделано недавно и в нашей клинике. Это была 30-летняя женщина, болевшая судорожными припадками с 13-летнего возраста. Припадки, развившиеся, по-видимому, на почве перенесенного менинго-энцефалита, носили характер фокальных и начинались с судорожного напряжения II и III пальцев правой руки. Рудиментарные припадки состояли в одной только тонической судороге этих двух пальцев. Такие же судороги больная могла воспроизводить и произвольно, для чего она должна была, держа правую руку на весу, с силой трясти правую кисть. После лечения люминалом, дилантином и бромидами состояние больной значительно улучшилось. Рудиментарные припадки исчезли, и трясение правой руки больше судорог не вызывало.

Интересно подчеркнуть, что в этом случае провоцирующее движение касалось того же сегмента конечности, с которого начинался спонтанный припадок, но по форме своей не совпадало с судорожным движением. Вероятнее всего, здесь имел место несколько иной патофизиологический механизм : эпилептический очаг по принципу доминанты притягивал к себе ритмическое возбуждение, возникающее в смежных двигательных комплексах.

Аналогичные случаи встречаются, по-видимому, нередко. Так, М. С. Скобло наблюдал двух больных с односторонними припадками, начинавшимися с верхних конечностей. Если они сильно вытягивали больную руку, в ней проявлялось небольшое дрожание, которое превращалось в типичный джексоновский припадок.

Точно так же А. Б. Горбацевич, изучая у своих больных электроэнцефалограммы при заданных ритмических движениях, отметил, что у трех больных, в результате ритмических движений, имитирующих клонические судороги, на самом деле развивался типичный судорожный припадок. В связи с этим он обращал внимание на то, что один из его больных замечал учащение судорожных припадков при игре в волейбол, а у другого припадки возникали при усиленном жевании.

Значение этих ритмических раздражителей в генезе эпилептических припадков, вероятно, может объяснить много явлений, которым давалось раньше совсем иное толкование. Так, давно подмечали, что половой акт, так же, как и мастурбация, может быть поводом для появления судорожного припадка. Когда-то П. И. Ковалевский объяснял это тем, что будто бы между половым актом и эпилептическим припадком есть известное «сходство», так как и там, как и тут, имеют место будто бы тонические, а иногда и клонические судороги. Скорее всего, однако, такое совпадение следует объяснять тем же механизмом, по которому эпилептический припадок может быть спровоцирован ритмическим возбуждением в специальных отделах двигательной коры, иррадиирующим в направлении к очагу болезненной доминанты.

Мы видим, таким образом, очень большую сложность этих взаимоотношений центра и периферии в реализации эпилептического разряда. Можно утверждать, что центростремительные компоненты играют при эпилептическом припадке немалую роль. Судорожный припадок состоит не только в том, что двигательная система посылает сильнейший импульс в центробежном направлении, но и в том, что возникающее на периферии раздражение все время посылает в кору ответные центростремительные сигналы.

Учет этого патофизиологического момента может представить немалую ценность и в отношении выработки правильной терапии. Так, С. Ф. Семенов сообщает, что у больных детей, страдавших эпилептическими припадками с неврологическим гемисиндромом, сопровождавшимся разного рода неприятными ощущениями, добавление к антиэпилептическому лечению местных процедур, снижающих патологическую импульсацию (например, ионофорез с новокаином на больную руку), уничтожало припадки. Я. Л. Талмуд в отношении кожевниковской эпилепсии также мог показать благоприятное действие, которое оказывали на судорожные явления различные местные воздействия на периферии. Так точно больные с кожевниковской эпилепсией постоянно стремятся фиксировать в неподвижной позе свою больную конечность, так как это препятствует генерализации припадка.

Значение этой центростремительной импульсации в формировании эпилептического припадка чрезвычайно разнообразно. Импульс, снижающий возбудимость эпилептического очага, в состоянии иногда предотвратить приближающийся припадок. М. С. Скобло описал ряд демонстративных примеров такой закономерности. Так, у одного из его больных аура выражалась в виде позыва на мочеиспускание. Если же больной успевал помочиться, припадка не наступало. В другом его наблюдении аура в виде ощущения сухости во рту гасилась несколькими глотками воды. У некоторых больных вкусовая аура могла быть купирована конфеткой. Обонятельная аура может быть иногда оборвана сильным запахом.

Следует заметить, что отдельные наблюдения такого рода делались уже давно. Так, еще более 50 лет назад М. П. Романов опубликовал наблюдение, касающееся мальчика, страдавшего эпилептическими припадками, у которого имела место аура в виде чувства голода, причем ему достаточно было что-то съесть, чтобы припадок был предотвращен.

Заканчивая этот обзор, следует сказать, что роль центростремительной импульсации в происхождении эпилептического припадка, т. е. роль так называемых рефлекторных моментов, чрезвычайно важна и заслуживает в дальнейшем самого пристального изучения. Есть много оснований считать, что и в эпилептогенном действии некоторых так называемых гуморальных факторов также могут заключаться рефлекторные механизмы. Так, показано в эксперименте, что если посредством вливания rouge brillant получить ее фиксацию на внутренней поверхности капилляров, то потребуется большая доза пикротоксина или других эпилептогенных веществ для того, чтобы получить судорожный припадок.

Это обилие самых разнообразных рефлекторных влияний стоит как бы в некотором противоречии с приводимым выше утверждением, согласно которому рефлекторной эпилепсии, по-видимому, не существует. Такое кажущееся противоречие объясняется, вероятно, тем, что все такого рода центростремительные импульсы падают в этих случаях на области мозга, уже находящиеся в состоянии повышенной возбудимости. Как известно, возбудимость мозга резко повышается при наличии эпилепсии. Так, например, по данным Пенфилда, посредством электрического раздражения анализаторов височной доли возможно получить галлюцинации или иллюзии, но только у больных эпилепсией, в то время как такое же раздражение у здорового человека не дает эффекта. Эпилептические припадки обладают свойством повышать возбудимость мозговой коры. Может быть, именно этим свойством отчасти объясняется их наклонность к повторению.

загрузка...