Патофизиология писчего спазма — ProfMedik Медицинский Портал

Патофизиология писчего спазма

Правильное, физиологическое понимание механизма писчего спазма сделалось возможным лишь после того, как И. П. Павлов со своими сотрудниками выяснили сущность образования неврозов. Для нас здесь важно подчеркнуть, что, согласно учению И. П. Павлова, неврозы выражаются в беспорядочном, хаотическом характере высшей нервной деятельности с наклонностью к развитию фазовых состояний, причем такое нарушение развивается в результате перенапряжения нервных процессов или их подвижности. Кроме того, важно учесть, что таким же путем могут образовываться и так называемые местные, ограниченные больные пункты в коре больших полушарий, когда оказывается пострадавшим, «срывается» только какой-то ограниченный динамический комплекс, в то время как вся остальная высшая нервная деятельность остается сохраненной.

Если подойти к трактовке писчего спазма с точки зрения этого правильного, физиологического понимания сущности неврозов, станет ясным, что мы имеем перед собою в данном случае пример самого настоящего невроза. Это вытекает как из анализа симптомообразования, так и из анализа самого характера болезненного симптома, из анализа способствующих патогенетических моментов и из попыток лечения, основанных на трактовке писчего спазма как особого вида невроза.

В отношении образования писчего спазма становится с этой точки зрения понятным постоянно встречающееся в анамнезе наших больных указание на длительное перенапряжение пишущей руки, предшествовавшее порче письма. Особенно важно, что больным приходилось писать в нервной обстановке, волнуясь и торопясь. Очевидно, имело место длительное перенапряжение акта письма, т. е совершенно характерный неврозогенный момент.

Акт письма очень сложен. Здесь с очень большой скоростью чередуются точно размеренные движения. Возбудительный процесс должен быть самым точным образом увязан с беспрестанно возникающим тормозным процессом, в нужное время останавливающим происходящее движение. Необходимым условием для правильного письма является поэтому полнейшая согласованность возбудительного и тормозного процессов в этом узком отделе двигательного анализатора, исключающая возможность как слишком сильного или слишком продолжительного движения, так и излишней задержки или остановки. Поскольку при письме все время происходит, таким образом, переключение процессов возбуждения на процессы торможения и обратно, понятно, что для правильной функции письма нужна очень высокая подвижность обоих процессов.

Еще труднее сказать, лежит ли в основе писчего спазма преимущественное перенапряжение возбудительного или тормозного процесса или же преимущественное перенапряжение подвижности нервных процессов. Последнее предположение, как будто, наиболее вероятно. Но несомненно, что длительное перенапряжение всей этой сложной функции может в конце концов приводить к ее срыву.

Эта длительность действия вредоносной причины свойственна, как известно, большинству неврозов человека, отличающихся в этом отношении от экспериментальных неврозов, при которых срыв высшей нервной деятельности происходит большую частью более остро.

Очень характерно также с точки зрения объяснения писчего спазма, как особого невроза, указанное выше нередкое совпадение начала писчего спазма как раз с периодом, когда в жизни больного имели место какие-либо тяжелые переживания, временно ослабившие его нервную систему. Иногда в связи с тяжелыми психическими переживаниями наблюдается ухудшение уже имеющегося расстройства письма. Так, у одной из наших больных ухудшение письма имело место после тяжелых переживаний, связанных со смертью матери. Факты такого рода легко делаются понятными: чем-нибудь ослабленная нервная система, конечно, особенно легко в состоянии давать нервные срывы.

Невротическая трактовка природы писчего спазма в состоянии удовлетворительно объяснить и основные его проявления. Становится понятным отсутствие при писчем спазме каких-либо обязательных симптомов органического характера. В самом содержании симптома отчетливо видна хаотическая деятельность нервных процессов, сменившая прежнюю хорошую слаженность их работы. То сдает тормозной процесс, и раздражительный процесс становится инертным (тоническая судорога), то сдает возбудительный процесс, мышца не во время расслабляется и перо выпадает из рук и т. д. Явно страдает, конечно, подвижность нервных процессов.

Делается также понятным, каким образом те же мышцы могут прекрасно работать в каких-то изменившихся условиях. Здесь, очевидно, имеет место образование особого больного пункта, подобного тем, которые были изучены И. П. Павловым при экспериментальных неврозах. Сорван только один, строго определенный вид работы двигательного анализатора, но сорван он настолько, что больше не поддается активной коррекции со стороны больного. Объяснение писчего спазма, как результата возникновения в коре головного мозга изолированного больного пункта в павловском смысле делает понятным тот факт, всегда казавшийся столь парадоксальным, что больной, потерявший способность написать одну строчку, в то же время в состоянии свободно играть на рояли или делать какие-нибудь другие столь же тонкие движения. Конечно, сорванный пункт в районе двигательного анализатора должен вероятно в некоторых отношениях отличаться от хорошо изученных изолированных больных пунктов в других отделах высшей нервной деятельности, как например от навязчивых мыслей или страхов, но это — вопросы, которые только еще ставятся в настоящее время и требуют дальнейшего изучения.

С точки зрения трактовки писчего спазма, как невроза, делается легко понятным и то разнообразие дополнительных патогенетических факторов, которые, как мы видели, постоянно отмечаются при этом заболевании в качестве своеобразных моментов, каким-то образом способствующих появлению писчего спазма.

В самом деле, прекрасно известно, какое дезорганизующее влияние в отношении деятельности нервных центров могут иметь всякого рода болезненные импульсы, притекающие к коре больших полушарий с периферии. Известно, что многие тяжелые общие неврозы поддерживаются благодаря такого рода патологической импульсации, идущей, например, из органов брюшной полости или из других источников. Тем более, конечно, должны нарушать гладкую деятельность коры болевые ощущения, адресующиеся непосредственно в район больной конечности. По-видимому, вследствие именно такого патологического механизма всевозможные местные миозиты, синовиты, периоститы и т. п. так часто сочетаются с картиной писчего спазма.

Столь же понятной делается и частота совпадений писчего спазма с какими-либо органическими заболеваниями головного мозга. Если в основе всего синдрома лежит, как можно думать, невротический срыв нервных клеток, то совершенно естественно, что чем-то ослабленные, больные нервные клетки должны срываться особенно легко. Когда-то ранее перенесенное заболевание (травма, сосудистый процесс) оставило после себя некоторую неполноценность корковых клеток, которым стало труднее работать и для которых обычное рабочее напряжение легко может стать непосильным. То же рассуждение может быть применено и к случаям, когда нервные клетки двигательного анализатора ослаблены вследствие какого-нибудь постепенно подкрадывающегося органического процесса. Они в этих условиях легко могут давать невротический срыв, к которому лишь позже присоединяются отчетливые органические симптомы. Важно помнить, что сочетание невротических и органических симптомов в случаях такого рода не стирает имеющегося между ними принципиального различия. Комбинации такого рода служат примером сочетания симптомов, имеющих различный патогенез, а отнюдь не доказывают идентичности патогенетического механизма неврозов и органических изменений. Изложенная трактовка объясняет нам и тот факт, казавшийся всегда парадоксальным, что здесь стоят как бы в кажущемся противоречии множественность органических причин и однообразие развивающегося синдрома. Все эти самые различные дополнительные причины действуют в одном и том же направлении, делая нервную клетку более ранимой и легче поддающейся нервному срыву, самый же нервный срыв во всех этих случаях остается тем же самым.

Из других дополнительных патогенетических моментов указывалось на то, что писчий спазм особенно легко возникает у невротиков, (констатация, которая также говорит в пользу невротической теории писчего спазма).

Серьезным доводом против признания писчего спазма за типичный невроз можно было бы считать то, что синдрому этому вовсе не свойственна обратимость, которая иногда считалась кардинальной особенностью неврозов. Однако следует иметь в виду, что дело идет здесь об особой форме невроза, об образовании изолированного, сорванного больного пункта, а такие нарушения могут обладать очень большой стойкостью и, как известно, излечиваются далеко не так просто. Пример — такие навязчивые состояния, как боязнь высоты или боязнь площадей и т. п.

Наконец, серьезным доводом в пользу понимания писчего спазма как своеобразного невроза являются и результаты попыток лечения его посредством удлиненного сна, о чем будет сказано ниже.

Когда мы говорим об образовании в коре больших полушарий «изолированных» больных пунктов, это понятие об изолированном дефекте следует, конечно, понимать лишь относительно, — наличие такого изолированного больного пункта не может не отражаться самым существенным образом на всей высшей нервной деятельности больного. Мы знаем, как тяжело, в самом деле, наши больные реагируют на наличие у них этого «местного» больного пункта! Может возникнуть естественный вопрос, не объясняются ли по тому же невротическому механизму и такие нередкие добавочные симптомы писчего спазма, как, например, описанный выше «симптом перемещения» (фазовые состояния, в частности, ультрапарадоксальная фаза) или распространение дискинезии и на другие сходные действия (аналогия с генерализацией фобий). Все эти отдельные вопросы требуют еще дальнейшего более подробного изучения.