Лечение и профилактика эпилепсии

Лечение эпилепсии, как и всех болезней вообще, должно быть прежде всего комплексным, с обращением особого внимания на все стороны деятельности организма больного и на правильный режим всей его жизни. Основой же лечения эпилепсии на сегодня является лечение медикаментозное.

Медикаментозное лечение эпилепсии требует много внимания со стороны лечащего врача. Основным принципом лечения является следующий: комбинируя по-разному различные лекарственные воздействия, врач старается найти такую дозу или такую лекарственную комбинацию, при которой припадки или исчезают, или сводятся до минимума, и на этой дозе стремится держать больного насколько возможно долго, не делая никаких перерывов в лечении. Ни менструации, ни беременность не должны служить поводом для перерывов в противоэпилептическом лечении. Одновременно с приемом лекарств больные должны вести точный учет припадков, отмечая в особом календаре как принимаемые дозы, так и дни больших припадков, малых припадков, изолированных аур и приступов автоматизма, а женщины, кроме того, должны записывать и дни появления менструаций.

Доза лекарства, действительная для снижения припадков, должна даваться длительное время. Считается, что если удается добиться с помощью какой-либо лекарственной комбинации полного исчезновения припадков, эту дозу необходимо продолжать давать в течение не менее года после последнего припадка, и только потом можно постепенно начинать ее снижать. Очень вероятно, что срок этот должен быть еще удлинен.

Если припадки (одиночные или в виде небольших серий длительностью по несколько дней) повторяются с хорошо фиксированными свободными промежутками, некоторые рекомендуют соответственно варьировать дозы, снижая их в относительно благополучные сроки и увеличивая в предприпадочное время.

Следует иметь в виду, что при установлении опытным путем оптимальной дозы того или другого препарата или оптимальной лекарственной комбинации следует каждую дозу или комбинацию продолжать в течение какого-то достаточно длительного срока, так как многие из антиэпилептических препаратов обнаруживают свое действие не сразу, а лишь по истечении нескольких дней (около недели).

Из лекарственных препаратов при лечении эпилепсии имеют особое значение люминал, бромиды, бура, дифенин и триметин.

Люминал (Luminalum) — фенил-этил-барбитуровая кислота — является в настоящее время основным препаратом, с которого обычно начинается лечение эпилепсии.

Когда впервые появился люминал, он быстро вытеснил бромиды, бывшие до этого главным средством для лечения эпилепсии.

Средняя доза люминала 0,1 в сутки. Принимается люминал в порошках. Суточную дозу выгодно не разбивать на несколько приемов, а давать в виде разовой дозы перед сном. Чтобы найти подходящую дозу, можно начинать и с меньшей дозы (0,03—0,05) и затем, в случае надобности, ее постепенно увеличивать. Можно доводить дозу до 0,15 и даже до 0,2. В исключительных случаях можно давать и большие дозы (до 0,5 для взрослых). Детям дают соответственно меньшие дозы, считая суточную дозу по 0,01 на каждый год жизни ребенка.

Люминал обладает не только противосудорожным, но одновременно и снотворным действием. Действительно, больные, принимая люминал, жалуются иногда, особенно первое время, на повышенную сонливость. Некоторые больные переносят люминал плохо и жалуются на общую разбитость и головную боль. При длительных приемах люминала могут наблюдаться запоры, артериальная гипотония, общая слабость, головокружение и атаксия. Лишь редко развиваются более массивные симптомы интоксикации: разнообразные кожные высыпания с зудом, отеки кожи на лице, на шее, на губах, иногда и на языке, повышение температуры. В таких случаях необходимо сейчас же снизить дозы люминала или перейти на какое-нибудь другое лечение. Однако эти осложнения наблюдаются редко, и в громадном большинстве случаев люминал переносится хорошо и без каких-либо неприятных симптомов.

Люминал действует особенно хорошо на большие судорожные припадки. На малые припадки и на приступы автоматизма люминал часто не оказывает никакого действия. При длительном приеме люминала очень важно избегать внезапных перерывов в лечении, так как такой перерыв может спровоцировать учащение припадков и даже может повести к развитию настоящего эпилептического статуса.

Если припадки под влиянием лечения прекратились, прием люминала можно постепенно начать снижать, причем это снижение люминала следует проводить в течение длительного срока (2—3 месяца) и очень осторожно, лучше не снижая разовых доз, а делая между ними все более длительные промежутки.

Подмечено, что больные лучше переносят длительное лечение люминалом, если проводить его в сочетании с кофеином. Это объясняли тем, что кофеин, усиливая процессы возбуждения, тем самым компенсирует неприятный снотворный эффект от люминала. Объясняли это также сосудорасширяющим действием кофеина (М. Я. Серейский). Кофеин назначают в порошках в виде чистого кофеина (Coffeinum) или кофеин-бензоат натрия (Coffeinum natrio-benzoicum), точно так же в индивидуально устанавливаемых дозировках. Средние суточные дозы кофеина — 0,03—-0,05 в сочетании с 0,1 люминала. А. А. Перельман и Н. Н. Типсин, применявшие смесь люминала с кофеином в индивидуализированных дозировках, рекомендуют давать эту смесь очень долго и указывают на полное прекращение припадков при этом лечении в 12% случаев (обработано 743 наблюдения).

Рекомендовались также (см. ниже) комбинации люминала с рядом других антиэпилептических препаратов.

Бромиды назначают в виде бромистых солей: бромид натрия (Natrium bromatum), бромид калия (Kalium bromatum), бромид аммония (Ammonium bromatum), бромид кальция (Calcium bromatum). Чаще всего применяется бромид натрия, иногда в комбинации с другими бромидами. Удобнее всего назначать бромиды в микстуре. Суточную дозу рекомендуют начинать с 1,0—2,0 в день, а затем эту дозу постепенно увеличивать, причем можно довести суточную дозу до 8,0. Одно время рекомендовались даже еще большие дозы.

Бромиды, как показал И. П. Павлов, обладают несомненным свойством содействовать —- в индивидуализированных дозировках — концентрации тормозного процесса. В клинике определенно было установлено благотворное влияние, которое оказывают бромиды на течение эпилептических припадков, особенно на большие судорожные припадки. На приступы автоматизма бромиды большей частью не действуют. Что касается малых припадков, то они иногда даже усиливаются при бромистой терапии.

Это благоприятное действие бромидов осложнено, однако, тем, что длительное их применение в достаточно больших дозах приводит обычно к ряду весьма неприятных осложнений, а именно к появлению симптомов так называемого бромизма: развивается общая вялость, угнетенное состояние, шаткая походка, насморк, кашель, конъюнктивит, расстройства кишечника, на коже появляются узелковые сыпи, иногда может наблюдаться расширение зрачков и снижение корнеальных рефлексов. Обычно больные эти указывают также на снижение памяти. Все это заставляет часто отказываться от длительного лечения бромидами.

Указывалось, что бромид натрия в меньшей степени обладает способностью вызывать токсические явления, чем другие бромистые соли.

Для лучшего действия бромидов рекомендуют одновременно с этим лечением ограничивать в пище количество поваренной соли, а также разного рода соленых продуктов, вроде селедок, соленых овощей и т. п. Совет этот основывается на допущении известного антагонизма в организме между бромом и хлором, причем считается, что бром в состоянии заменять хлор в тканях организма. Поэтому же при передозировке бромидов полезным оказывается введение больших количеств хлористого натрия. Замечено, что при бессолевой диете возможно снижать дозу бромидов, не ослабляя их терапевтического действия. Следует иметь в виду, что сама по себе бессолевая диета, в противоположность распространенному мнению, по-видимому, не обладает никаким антиэпилептическим действием.

При лечении бромидами необходимо соблюдение ряда профилактических мероприятий: следить за кишечником (периодически солевые слабительные), полоскать рот, например, раствором поваренной соли или перекисью водорода, следить за чистотой кожи (ванны). Подмечено, что если все же развиваются явления бромизма, они могут уступать одновременному назначению мышьяка в виде, например, фовлеровского раствора. На этом же была построена и старая пропись, так называемые «порошки Менделя», — которой пользуются иногда и в настоящее время. В состав этих порошков входили бромиды калия и натрия по 0,75, порошок листьев белладонны по 0,0001 и мышьяковистая кислота 0,0004 (2—3 раза в день по 1 порошку), причем периодически рекомендовалось из этой смеси выключать белладонну.

Очень ценное сочетание предложено было В. М. Бехтеревым в виде смеси бромидов с настоем горицвета (Adonis vernalis) и кодеином. Сердечные средства В. М. Бехтерев предлагал с целью одновременного воздествия на кровообращение в мозгу, кодеин же добавлялся с целью воздействия на нередкую при эпилепсии раздражительность, тоску и т. п. Иногда рекомендовалось вместо адониса брать дигиталис, причем В. М. Бехтерев указывал на некоторую неодинаковость их действия, так как у одних больных лучшее действие оказывала комбинация с адонисом, а у других — с дигиталисом. Рекомендовалось также периодически заменять одни сердечные другими.

Под названием «драже Бехтерева» имеются в продаже и готовые таблетки. Каждая таблетка содержит 0,138 сухого препарата горицвета, 0,25 бромистого кальция и 0,006 кодеина.

Кроме бромидов натрия, калия, аммония и кальция, применяют при лечении эпилепсии также бромид лития и стронция.

К органическим препаратам брома относится также бромурал. Бромурал — альфа-монобром-нзовалерианилмочевина — обладает, кроме общеуспокаивающего, еще и умеренным снотворным действием.

При прекращении приема бромидов в организме еще некоторое время продолжает держаться повышенная концентрация брома. Этим объясняется то, что быстрое прекращение бромистого лечения не приводит к внезапному ухудшению так часто, как это имеет место, например, при экстренном прекращении приемов люминала.

Необходимо помнить, что активный туберкулез является противопоказанием для лечения бромидами.

Поскольку лечение одними только бромидами легко приводит к тяжелым симптомам бромизма, рекомендовались различные комбинации бромидов с другими противоэпилептическими средствами. Таковы, например, комбинации бромидов и люминала. М. Я. Серейский рекомендовал пропись, состоящую из люминала i0 05), бромурала (0,2), кофеин-бензоата натрия (0,015) солянокислого папаверина (0,03) и глюконата кальция (0,5—1,0). При более тяжелом течении эпилепсии и при присоединяющихся изменениях психики М. Я. Серейский рекомендовал в этой смеси несколько большие дозировки люминала (0,07) и бромурала (0,3), а при эпилепсии, протекающей еще более тяжело (при быстро нарастающей деградации интеллекта), — еще большие дозы (люминал — до 0,15, бромурал — 0,3, кофеин- бензоат натрия — О,02, папаверин — 0,04, глюконат кальция — 0,5). При частых малых припадках в эту смесь предлагалось включать буру (0,3) или триметии (0,1). Одновременно с таким лечением М. Я. Серейский рекомендовал проводить витаминотерапию (пекарские дрожжи по 30—50 г на прием, витамин D).

Были предложены и различные другие сочетания. Так, при одновременно имеющемся малокровии рекомендовалось комбинировать бромид натрия с бромидом железа (Ferrum bromatum), например в порошках, содержащих по 0,6 бромида натрия, 0,06 бромида железа и 0,0004 мышьяковистой кислоты.

Предложенная в свое время для лечения эпилепсии комбинация бромидов и опия (Флексиг) себя не оправдала и ныне совершенно оставлена.

Многочисленные нежелательные осложнения, наблюдаемые при лечении эпилепсии бромидами, заставили искать какие-нибудь другие, менее токсические средства, обладающие сходным действием. Из них особенно важное место, в качестве замены бромидов, заняли препараты бора, снижающего возбудимость нервной системы, уменьшающего отек и набухание мозга и повышающего диурез.

Применяют борнокислый натрий (Natrium biboricum), иначе — буру, в порошках по 0,5—1,0 на прием до 3 раз в день. Эту дозу можно доводить до 2,0 по 3 раза в день, но при больших дозах могут наблюдаться нарушения со стороны кишечника. Применяют также впервые предложенную Пьером Мари двойную калиевую соль борной и виннокаменной кислоты (Kalium borotartaricum или Tartarus boraxatus) в 20% водном растворе по 2,0—3,0 в сутки. Эта доза может быть при необходимости увеличена до 10,0 в сутки.

Эти препараты можно назначать больным длительное время без каких-либо нежелательных побочных действий. Другим преимуществом этого лечения является то, что препараты буры действуют благоприятно не только на большие судорожные, но и на малые припадки эпилепсии. Дозу и при этом лечении надо подбирать в каждом случае очень индивидуально. Можно комбинировать лечение препаратами буры с препаратами брома. Еще лучше комбинации буры с люминалом. В нашей клинике не раз отмечалось, что в тех случаях, где с помощью одного только люминала или с помощью только буры не удавалось купировать припадки, комбинированное назначение обоих препаратов приводило к хорошим результатам.

При лекарственном лечении эпилепсии никогда не рекомендуется сразу начинать с комбинированных прописей, а всегда выгоднее сперва проверить действие различных медикаментов в отдельности и только после этого пытаться их комбинировать в разных сочетаниях. Из вышеприведенных препаратов можно делать любые сочетания. Так, рекомендуют порошки, состоящие из бромида калия (0,3), бромида натрия (0,3), фосфорнокислого кальция (0,2), буры (0,3), люминала (0,1) и кофеин-бензоата натрия (0,01). П. А. Миниович указывает, что комбинации люминал—бура—кофеин малые припадки поддаются не хуже, чем триметину.

Рекомендовалось также сочетание препаратов буры с люминалом и белладонной.

Особое место в лечении эпилепсии занимает дифенин (дилантин). Это — дифенил-гидантоинат натрия. Препарат был предложен Путнэмом и Мериттом.

Препарат дается для приема внутрь в порошках по 0,1 (детям в соответственно меньших дозах) до 3 и даже до 4 раз в день. При этом необходимо учитывать, что достаточная терапевтическая доза дифенина стоит очень близко к токсической дозе, при которой начинают появляться разнообразные симптомы отравления: головокружение, дрожание, диплопия, шаткость и другие нарушения координации, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, рвоты), а также дерматиты и особенно подчас тяжелые гипертрофические гингивиты. Наблюдались также птоз, нистагм, боли в глазах, нарушения сна, а также нарушения высшей нервной деятельности в виде состояний возбуждения и раздражительности или, наоборот, оглушенности и депрессии.

Дифенин обладает резким снижающим действием в отношении больших судорожных припадков (как общих, так и фокальных), причем отмечено его благоприятное действие и в отношении посттравматической эпилепсии, и только на малые припадки, а также на психические проявления эпилепсии дилантин не оказывает влияния. Приступы автоматизма также могут поддаваться лечению дифенином.

Влияние дифенина на частоту больших судорожных припадков, по нашим данным, превосходит действие всех других антиэпилептических препаратов. Сходные наблюдения отражены и в литературе вопроса. М. Я. Серейский говорил о 40% полного исчезновения припадков при лечении дифенином. Аналогичные цифры приводит Д. А. Марков.

Рекомендуется ввиду частоты вышеперечисленных осложнений начинать лечение дифенином всегда очень осторожно, например, давать его первые несколько дней по 0,1 раз в день, затем перейти на ту же дозу 2 раза в день и только потом перейти на 3 приема в день. Важно иметь в виду, что одновременная дача никотиновой кислоты в течение этого начального периода уменьшает риск осложнений. Если появляются осложнения, дозу надо снизить. Иногда же в таких случаях можно и не снижать сразу дозы, а подождать еще несколько дней, так как легкие осложнения (дрожание рук, головокружение) могут пройти через несколько дней сами по себе, и тогда можно продолжать увеличивать дозировку. В некоторых случаях эффект наступает лишь при еще большей дозе, до 0,4 и даже до 0,6 в сутки.

К сожалению, в отдельных случаях более тяжелые токсические явления наступают при дозах, которые еще не обнаруживают положительного терапевтического эффекта. В таких случаях приходится прекращать лечение дифенином.

Очень хорошо комбинировать дифенин с люминалом.

Эту особенность лечения дифенином — сложность установления оптимальной дозы — приходится учитывать при выборе методов лечения. Именно дифенин особенно показан при больших судорожных припадках, наступающих достаточно часто, чтобы можно было опытным путем быстро найти нужную дозировку.

Экстренное прекращение лечения дифенином не дает таких плохих последствий, как резкое прекращение дачи люминала. В тех случаях, когда с самого начала можно было установить хорошую толерантность к дифенину, его можно давать длительное время без какого-либо вреда. Надо только следить за деснами во избежание возможности гингивита.

За последнее время в США предложен препарат мезантоин (метил-фенил-этил-гидантоин), по своей структуре близкий к дифенину. Рекомендуется комбинировать лечение мезантоином и дифенином.

Триметин (тридион) — (3, 5, 5-триметилоксазолидин-2,4-дион). Триметин назначают в порошках (сохранять в сухом месте), 3 раза в день, в дозах от 0,1 до 0,3.

Если все вышеперечисленные препараты наименьшее действие оказывают на малые припадки, то триметин, наоборот, считается для них специфическим средством.

Следует иметь в виду, что приемы триметина могут вызывать осложнения двоякого рода, за которыми необходимо внимательно следить. Могут развиться, во-первых, светобоязнь (помогают темные очки), во-вторых, изменения крови в виде нейтропении, агранулоцитоза, эозинофилии, моноцитоза и анемии. Поэтому при лечении три- метином необходимо проводить повторные исследования крови (каждые 10 дней), и если начнут развиваться указанные изменения, снизить дозу триметина, если же снижение дозы не вызовет улучшения, вовсе отказаться от этого лечения. Могут появляться при лечении триметином и кожные сыпи тина крапивницы или экземы, а также тошнота, потеря аппетита, атаксия, дрожание, падение артериального давления и общее угнетенное состояние.

Наибольший лечебный эффект при применении триметина, по М. Я. Серейскому, наблюдается обычно на 2—4-й неделе после начала лечения. В отношении малых припадков положительный эффект наступает в 50—60% случаев, в то время как в отношении больших припадков — лишь в 10—15%. Сходные цифры сообщил Леннокс: 37% больных, страдавших малыми припадками, полностью выздоровели, у 40% наблюдалось значительное улучшение и лишь у 23% больных состояние улучшилось незначительно. Интересно, что клиническое выздоровление в этих случаях сопровождалось электроэнцефалографической нормализацией значительно реже. На хорошие результаты от лечения триметином малых припадков указывают также Д. А. Марков и Т. М. Гельман.

На большие судорожные припадки триметин часто не оказывает действия, но имеются указания, что он может быть полезен при приступах автоматизма.

Как мы указывали выше, малые припадки нередко являются лишь временной фазой в развитии эпилептической болезни и в дальнейшем иногда сами собой исчезают. В связи с этим стоит, по-видимому, и то, что при лечении триметином они иногда исчезают, и в дальнейшем, по прекращении дачи триметина, снова уже не появляются, в то время как большие припадки могут оставаться.

Подмечено, что лечению триметином поддаются и припадки, отвечающие типу диэнцефальных.

При сочетаниях малых и больших припадков следует комбинировать триметин с другими видами антиэпилептической терапии, например с дифенином или с люминалом.

Под названием парадиона и эпидона за последнее время предложены препараты, сходные по своему действию с тридионом, но обладающие меньшей токсичностью.

При лечении эпилепсии предложена также глютаминовая кислота (Acidum glutaminicum), стимулирующая окислительные процессы и активно участвующая в биохимии нервной деятельности (связывает аммиак, образуя безвредный для организма глютамин). Применяется глютаминовая кислота внутрь в порошках пли таблетках, а также в виде 5% раствора в 40% растворе фруктоглюкозы (по 1 столовой ложке 2—3 раза в день) или в виде 3% пасты на фруктоглюкозе (по 1 столовой ложке 3 раза в день). Применяется глютаминовая кислота также в виде внутривенных вливаний. Детям глютаминовую кислоту назначают сначала по 1 г в сутки на каждый год жизни и постепенно увеличивают дозу, но так, чтобы не превысить дозы 6 г на каждый год жизни.

В отношении эффективности лечения эпилепсии глютаминовой кислотой еще нет достаточной договоренности. М. Я. Серейский считал, что лечение глютаминовой кислотой малых припадков себя, по-видимому, не оправдало, A. Л. Андреев и Е. К. Хализеева, наоборот, отмечают, что малые припадки, которые не поддавались лечению ни триметином, ни комбинациям люминала со стрихнином, исчезали, когда к комбинации люминал — стрихнин прибавлялись ежедневные внутривенные введения глютаминовой кислоты. Такой курс ими проводился в течение 20—30 дней.

Рекомендована также пропись, содержащая на 100 пилюль 0,06 стрихнина, 5,0 люминала, 3,0 бромурала и 30,0 глютаминовой кислоты. Такие пилюли можно принимать по одной 2—3 раза в день после еды. О положительном действии глютаминовой кислоты сообщает и Д. Д. Федотов.

По наблюдениям Е. С. Ремезовой сочетание противосудорожных средств с глютаминовой кислотой показано особенно при малых припадках, а также у больных с вялой психикой и со слабо развитой мускулатурой.

Это положительное действие от лечения глютаминовой кислотой ставят в связь с тем, что она, по-видимому, освобождает нервную систему от излишнего количества аммиака и тем самым предупреждает развитие судорожного припадка.

За последние годы в советской медицинской печати появлялось довольно много работ, посвященных лечению эпилепсии особым лекарственным препаратом, выпущенным под названием «таблетки Кармановой».

Имеется 2 сорта этих таблеток: № 1 (более сильного действия) и № 2 (более слабого действия). Состав таблеток № 1 таков: на 30 таблеток приходится: кодеина —- 0,3, азотнокислого стрихнина — 0,03, сухой камфармы — 0,5, люминала — 3,0, бромистого натрия — 4,0 и глицерофосфата кальция — 12,0. Таблетки № 2 имеют тот же состав, за исключением того, что люминала на 30 таблеток берется не 3,0, а 0,5. Одновременно с каждой таблеткой принимается столовая ложка несколько видоизмененной микстуры Бехтерева: кодеина — 0,2, бромистого натрия — 8,0, хлористого кальция —10,0, адонилена или настойки строфанта — 5,0, воды — 200,0.

При частых припадках таблетку № 1 и столовую ложку микстуры дают 3 раза в день, что соответствует, таким образом, суточному количеству люминала — 0,3 и бромистого натрия — 2,5. При более редких припадках соответственно снижается дозировка.

Противопоказанием для этого лечения считаются язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта, холецистит, заболевания почек, выраженные органические поражения сердца и сосудов и грубые органические поражения центральной нервной системы.

Лечение этими таблетками существенно отличается от применения большинства других антиэпилептических препаратов, которые мы, как правило, стремимся давать очень продолжительное время. Здесь же, очевидно в связи с сравнительно большими дозировками, приходится вести курс лечения в течение лишь немногих месяцев, а затем его постепенно прекращать, оставляя в дальнейшем больных на люминале и бехтеревской микстуре.

Относительно большая дозировка тормозящих и возбуждающих препаратов в этих комбинациях делает то, что припадки действительно в ряде случаев быстро снижаются или даже на время полностью исчезают. Однако наблюдения, собранные в течение последних лет советскими врачами, показали, что наряду с этим положительным действием метод этот имеет и ряд отрицательных сторон. Это явствует из ряда работ, опубликованных за последнее время. Большинство авторов указывало при этом, что в известном количестве случаев припадки, действительно, делались более редкими или исчезали на более или менее продолжительное время, но одновременно нередко отмечались психотические симптомы, возникавшие после первоначальной сонливости, связанной с временным уменьшением припадков. Наблюдались состояния возбуждения с агрессивными взрывами и тяжелым депрессивным состоянием.

Из 140 детей, леченных по этому способу Ф. Я. Кацнельсоном, 12 потребовалось поместить в психиатрическую больницу. Из 115 больных П. А. Минновича в психиатрическую больницу пришлось перевести 5. Из 100 больных, леченных К. Д. Калашниковой психотические изменения со слуховыми и зрительными галлюцинациями наступили у 7. Такие изменения наступали не сразу после начала лечения, а недели через 3—4, первое же время наблюдались состояния сонливости, несколько напоминавшие алкогольное опьянение и сопровождавшиеся снижением сухожильных рефлексов.

Е. С. Ремезова также отмечала частоту психических изменений. Д. А. Марков и Т. М. Гельман указывают, что хотя препарат этот и является в отношении судорожных припадков достаточно эффективным, тем не менее следует учитывать его большую токсичность, вплоть до возможности развития психотических осложнений, которые могут потребовать помещения больного в психиатрическую больницу.

Мы также видели психотические осложнения при лечении этими таблетками.

Лечение по этому методу требует всегда самого тщательного наблюдения со стороны опытного невропатолога или психиатра. М. Д. Машковский указывает, что лечение таблетками Кармановой может проводиться только в специальных психоневрологических учреждениях как стационарного, так и амбулаторного типа. Следует согласиться с Т. М. Гельманом, когда он советует перед проведением такого курса лечения всегда осведомлять больного или его родных о возможных побочных действиях при применении этих таблеток.

Таким образом, выяснилось много осложнений, могущих наступить при этом лечении. Вообще же следует отметить, что при лечении эпилепсии всегда, как мы видели выше, необходимо очень внимательно комбинировать различные терапевтические средства, беспрестанно контролируя назначаемые комбинации результатами лечения, чего, конечно, нельзя сделать, имея заранее готовую, всегда одну и ту же комбинацию лекарственных веществ.

Последнее время освоен еще один очень ценный препарат для лечения эпилепсии — гексамидин (синоним «майсолин», 4,6-диоксо-5-этил-5 фенил-тетрагидропиримидин). Гексамидин, подобно люминалу, обладает противосудорожным действием, но не вызывает одновременно патологической сонливости. Благоприятное действие гексамидин оказывает особенно в отношении больших судорожных припадков. Дозировка должна быть очень индивидуализированной. Начинают лечение с дозы 0,125, затем переходят на дозу 0,25. Постепенно повышая дозировку, можно доводить дозу до 0,5 2—3 раза в день. Побочные действия (головокружения, лейкопения) выражены лишь слабо. Лечение гексамидином должно продолжаться длительное время

Противосудорожным действием обладает также новый препарат хлоракон (N-бензил-хлорпропионамид). И этот препарат применяется главным образом при больших судорожных припадках. Он также сравнительно мало токсичен. Назначается хлоракон внутрь по 1,0 2—3 раза в день (доза для взрослых). При необходимости эту дозу можно доводить до 4,0—6,0 в день.

Каждый отдельный припадок эпилепсии никакого лечения не требует. Надо только освободить шею больного от давления воротника, распустить пояс и вставить что-нибудь (ложку, обернутую полотенцем) между зубами больного, чтобы предотвратить прикусывание языка. Удерживать больного не надо. Пытаться будить больного, когда он спит после припадка, также не следует.

Совершенно особого внимания требует терапия эпилептического статуса. Здесь необходимо самое активное вмешательство врача, так как часто только оно в состоянии спасти жизнь больного.

На первом месте здесь стоит экстренное применение массивных доз противосудорожных средств, а также дегидрационных процедур, поскольку необходимо бороться с набуханием и отеком мозга.

Люминал приходится назначать в клизмах (0,3 люминала в 30 мл теплой воды вводить после очистительной клизмы). Уместны также клизмы из 3—4% раствора хлоралгидрата (50—100 мл) или из амиленгидрата (2,5 на клизму из 50 мл воды пополам с Mucilago gummi arabici). Если больной глотает, внутрь следует давать 4% раствор бромида натрия или порошки с бромистым хинином (0,25), или по 1—2 столовых ложке 3—5% раствора хлоралгидрата. Рекомендуют также давать до 3 раз в день по 5 капель 0,1% раствора сернокислого атропина (Atropinum sulfuricum). Рекомендованы также инъекции скополамина (Scopolaminum hydrobromicum) по 0,0005 и внутривенные вливания по 10 мл 10% раствора бромида натрия. При непрекращающихся судорогах приходится вводить внутривенно 6—8—10 мл 10% раствора гексенала (Hexenalum — вводить медленно!). Можно вводить гексенал и внутримышечно (5—10 мл). Иногда прибегают к легкому хлороформному или эфирному наркозу.

Из дегидратационных процедур на первом месте стоит внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлористого кальция (Calcium chloratum — вводить осторожно!). Иногда приходится вводить такую дозу повторно, а иногда даже до 3 раз. Дегидрационные процедуры дают иногда настолько хороший эффект, что, по мнению некоторых неврологов, при таком лечении может даже не потребоваться введение снотворных или наркотиков. Если больной глотает, можно давать 10% раствор хлористого кальция внутрь по 2 столовых ложки несколько раз в день. Полезно внутривенное введение 50 мл 40%, раствора глюкозы, к которой можно прибавить 2—3 капли настойки строфанта.

Менее действующим средством, чем хлористый кальций, является сернокислая магнезия, которую вводят внутривенно (осторожно!) или внутримышечно по 10 мл 25% раствора. Сернокислую магнезию можно вводить также в виде клизмы (100 мл 5% раствора).

Полезна может быть люмбальная пункция с извлечением 10—20 мг спинномозговой жидкости (извлекать редкими каплями!). При отеке легких, цианозе и повышении артериального давления показана венепункция с последующим вливанием 300— 400 мл физиологического раствора; при аноксии — вдыхания кислорода или кислорода с углекислотой.

Н. И. Репин обратил внимание на благоприятный эффект от внутривенного введения 20 мл 0,1% раствора марганцовокислого калия (Kalium hypermanganicum). Судороги неизменно исчезали через 10 минут после такого введения; редко приходилось вводить такую дозу повторно.

Для поддержания деятельности сердца каждые 3—4 часа рекомендуют вводить подкожно кофеин. Инъекции камфары и морфина противопоказаны.

Больного во время эпилептического статуса надо уложить на бок. На голову положить лед. В промежутках между припадками не следует давать много пить. Рекомендовались также кровососные банки на затылок или пиявки за ухо.

Если статус развился на фоне имеющегося органического очага и консервативное лечение судорог не прекращает, необходимо экстренное хирургическое вмешательство, лучше с одновременным капельным переливанием крови.

Больной в состоянии эпилептического статуса требует, таким образом, неослабного внимания. Около него должен быть всегда поставлен особый пост медицинского персонала.

Кроме перечисленных выше средств, в разное время предлагались для лечения эпилепсии еще многие другие лекарственные вещества, которые частью были оставлены в дальнейшем, частью еще требуют своей проверки. Так, еще в 1878 г. в своих «Лекциях по фармакологии» В. И. Дыбковский упоминал об эзерине при лечении эпилепсии. В дальнейшем это было забыто, но затем снова делались отдельные поиски в этом направлении. Так, указывалось, что введением эзерина удается купировать эпилептические припадки у больных, перенесших клещевой энцефалит. Был также изучен некоторый положительный эффект в случаях травматической элипепсии. Н. Н. Аносов, приводя сводку этих данных, полагает, однако, что вопрос этот требует еще дальнейшего изучения, — теоретически следовало бы думать скорее о возможном вреде от назначения антихолинэстеразных препаратов при эпилепсии.

К. А. Скворцов проверил действие народного средства — шлемника обыкновенного (Scutellaria galericulata), который дается в виде настоя из 10,0 на 200,0 по 1 столовой ложке 3 раза в день. По данным автора, препарат оказался обладающим хорошим действием в отношении больших судорожных припадков, а принимаемый вместе с бромидами, может снижать явления бромизма.

Были указания о благоприятном действии, которое может оказывать на течение эпилепсии и на аномалии электроэнцефалограммы дезоксикортикостерон. В связи с этим Гатфилд, Вилсон и Райе проверили влияние на эпилепсию кортизона. Оказалось, однако, что кортизон вызвал в одном тщательно проверенном наблюдении определенное ухудшение, что, очевидно, стояло в связи с тем, что назначение кортизона одновременно вызывало задержку в организме воды, а это последнее всегда неблагоприятно сказывается на течении эпилепсии.

Большие надежды возлагались одно время на попытки лечения эпилепсии антирабическими прививками. Эти попытки исходили из случайных наблюдений, когда антирабические прививки, сделанные по поводу укуса собаки, оказывали благоприятное влияние на одновременно имевшиеся эпилептические припадки. Были сделаны поэтому проверки того, как действует на течение эпилепсии парентеральное введение мозговой эмульсии. Проверки эти дали, однако, противоречивые результаты. М. Н. Ставровская указывала на хороший результат: у части больных после курса инъекций мозговой эмульсии (эмульсия вводилась ежедневно под кожу в количестве 1 мл в течение 1 месяца) припадки исчезли на длительный срок, у части больных они сделались только более редкими. Другие авторы, однако, не подтверждали такого результата. Точно так же инъекции липоцеребрина, которые рекомендовал В. К. Хорошко, не получили в дальнейшем распространения. Пытались — и также, по-видимому, без всякого успеха — проводить и другие виды протеинотерапии, например, применение змеиного яда, туберкулина а также и разные виды органотерапии.

Многократно указывалось далее на пользу при эпилепсии от дегидратационной терапии и на вред от задержки воды в организме. Так, И. М. Сливко и К. П. Крыжановская проверили действие при эпилепсии внутривенных вливаний 15% раствора хлористого натрия в количестве 10—14 мл. В части случаев (около 10%) они могли констатировать при этом снижение частоты и тяжести эпилептических припадков, причем у больных уменьшались головые боли и улучшалось общее самочувствие. Замечательно, что никакого ухудшения, о котором можно было бы думать в связи с учением о пользе при эпилепсии бессолевой диеты, — при этом не наблюдалось. М. Я. Серейский также рекомендует при эпилепсии дегидратационную терапию в виде внутривенных введений по 10-20 мл 40% раствора глюкозы или по 3—10 мл 25% раствора сернокислой магнезии, а Ф. И. Бродский предложил комбинацию антиэпилептических препаратов с меркузалом (пропись: воды — 200,0, хлористого кальция — 15,0, люминала -— 0,8, буры — 1,0, метилкофеина — 0,4 и 2 ампулы раствора меркузала, принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день). По наблюдениям нашей клиники, в ряде случаев эпилепсии добавление к антиэпилептическому лечению меркузала, действительно, снижало частоту припадков. Дополнительно во время такого лечения рекомендуется назначать глицеринофосфорнокислый кальций (4×3) или фитин (0,5х2). В течение такого лечения всегда необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием больного. Ряд соматических заболеваний (болезни почек и др.) являются противопоказанием для этого способа лечения.

Дигидратационная терапия, очевидно, может быть в отдельных случаях полезным добавлением к основному антиэпилептическому лечению, так же как в отдельных случаях уместно ограничение питья.

Из многочисленных попыток повлиять на изменения общего биохимизма следует указать на лечение голоданием или так называемую кетогенную диету, которой одно время очень увлекались, особенно в США. Рекомендовалось, особенно детям в течение первых нескольких дней, в условиях постельного режима полное голодание и только питье. Дети теряли в весе до 10%, в моче появлялся ацетон, припадки уменьшались или исчезали вовсе, однако в дальнейшем, при восстановлении прежнего пищевого режима, они возобновлялись. Пробовали и особую кетогенную диету, состоящую главным образом из жиров: коровьего масла, сала, очень жирной рыбы, сметаны и т. п. Такая диета приводила к ацетонемии и припадки при этом уменьшались. Но дети отказывались от этого пищевого режима, находя его слишком противным. В конце концов выяснилось, что эта кетогенная диета себя не оправдала, и в настоящее время она, по-видимому, повсюду оставлена.

Наоборот, совет комбинировать лечение эпилепсии с противовоспалительным лечением и с антибиотиками, в тех случаях, когда в происхождении эпилепсии играет роль какая-нибудь инфекция, следует считать вполне обоснованным. В ряде случаев полезна комбинация антиэпилептического лечения с уротропином или с назначением антибиотиков. Всегда необходимо испробовать специальное лечение в тех случаях, когда эпилептические припадки стоят в связи с перенесенной ревматической инфекцией или с малярией. При наличии сифилиса в анамнезе всегда должно быть проведено тщательное противосифилитическое лечение.

Понятно, что на успех от тканевой терапии по Филатову можно рассчитывать именно в тех случаях, когда существование эпилептогенного очага обязано старому воспалительному или травматическому процессу. Конечно, такое лечение должно проводиться одновременно с противосудорожной терапией. Благоприятное влияние тканевой терапии на течение травматической эпилепсии было подчеркнуто рядом авторов. Д. А. Марков и Т. М. Гельман проверили влияние тканевой терапии на течение эпилептического процесса. Как и следовало ожидать, противосудорожный эффект при травматической эпилепсии оказался лучшим, чем при эпилепсии так называемой «генуинной». Однако в отдельных случаях и в отношении нетравматической эпилепсии можно было наблюдать урежение судорожных припадков после тканевой терапии.

В. Я. Анфимов рекомендовал при эпилепсии проводить систематическую оксигенотерапию. Это лечение основывалось на том, что кислород в состоянии выравнивать различные вегетативные дистопии. Кислород вводился подкожно в виде повторных курсов из 15 вдуваний (от 100 до 500 г на одно вдувание). При таком способе лечения отмечались — иногда после повторных курсов — вполне определенные положительные результаты.

Аутогемотерапия является также методом, который в отдельных случаях может быть с успехом испробован в качестве дополнения к основному лечению. Предлагал этот способ лечения Н. И. Репин. Он исходил из наблюдения за временным улучшением припадков, иногда имевшим место после какого-либо хирургического вмешательства, и относил это за счет реакции больного на излившуюся кровь. Н. И. Репин вводил кровь через 3 дня на 4-й, начиная с 5—10 мл и доводя эту дозу до 35 мл. Применив этот метод на 60 больных, страдавших эпилепсией, он получил положительный результат в виде длительного прекращения припадков у 14 больных.

Говоря о различных лекарственных попытках при эпилепсии, следует упомянуть о том, что некоторые лекарства обладают способностью ухудшать течение эпилепсии. Таков, по-видимому, адренокортикотропный гормон гипофиза, назначение которого может привести к развитию настоящего эпилептического статуса.

Существует также указание (Фостер), что назначение препаратов наперстянки может способствовать появлению эпилептического припадка, так как она вызывает рефлексы с каротидного синуса, а также удлиняет время передачи возбуждения от предсердий к желудочкам сердца.

Помимо разнообразных видов лечения эпилепсии, основанных на гуморальных воздействиях, предложен был еще ряд других процедур, основанных на физикальных воздействиях на нервную систему. Сюда относится пневмоэнцефалография, которая будто бы может приносить при эпилепсии пользу. Предполагалось, что при вдувании воздуха могут разрываться образовавшиеся когда-то арахнондальные сращения, что может таким образом несколько улучшать условия циркуляции спинномозговой жидкости.

Суждения об эффективности этого метода противоречивы. В. К. Хорошко отзывался благоприятно о повторных субарахноидальных введениях воздуха, считая этот метод вполне допустимым. Он указывал, что после таких процедур можно уменьшать дозы люминала. М. Я. Серейский рекомендовал пневмоэнцефалографию при эпилепсии травматического происхождения. Пенфилд указывает на то, что пневмоэнцефалография может быть полезной главным образом у больных не достигших 16-летнего возраста. С другой стороны, появлялись сообщения, говорившие об ухудшениях, которые могут наблюдаться после пневмоэнцефалографии. Пфистер (Pfister) проверил этот метод на больных, которые за время такого лечения не прекращали своего обычного приема антиэпилептических препаратов и были прослежены в течение длительного времени. Он пришел к выводу, что пневмоэнцефалография не ухудшает течения эпилепсии, но что никакого положительного влияния на течение припадков все же она не оказывает и как лечебный метод против эпилепсии рекомендована быть не может. Последний вывод является, по-видимому, наиболее обоснованным.

Больше данных собрано по поводу рентгенотерапии. Высказывались по поводу этого метода очень сдержанно или даже отрицательно. По-видимому, более уместна рентгенотерапия в тех случаях, когда припадки носят выраженный фокальный характер и когда рентгенотерапия может быть направлена как раз на область эпилептогенного очага. Выше были приведены отдельные примеры такого благоприятного воздействия местного рентгеновского облучения. Некоторые авторы отмечали, впрочем, благоприятный эффект от рентгенотерапии и при обычной эпилепсии. Так, Е. И. Розенблат и М. Е. Маннков отмечают при таком лечении урежение припадков поздней травматической эпилепсии. Облучение производилось с 4 полей (лобное, затылочное, правое и левое височное) или с 2 полей (правое и левое височное) с разовыми дозами 50 г и общей дозой 300—600 г. Положительные данные о результатах рентгентерапии при эпилепсии сообщали также Д. 3. и 3. Н. Лакосины, облучавшие как центральную нервную систему, так и органы брюшной и грудной полости (предполагалось возможное воздействие на рецепторы).

Наблюдения нашей клиники показали также пользу от рентгенотерапии при некоторых припадках диэнцефального характера.

Точное суждение о показаниях и противопоказаниях для рентген- терапии будет сформулировано, конечно, лишь при оценке наблюдений не в качестве суммарных данных, а с обязательным учетом различных клинических форм эпилепсии.

Проблема влияния разных видов ионизирующей радиации на эпилепсию обещает дать в будущем очень интересные новые данные. Так, И. К. Зюзин показал недавно, что применение радиоактивных изотопов в малых дозах (применялись изотопы натрия, фосфора и йода) в состоянии заметно нормализовать патологическую активность, обнаруживаемую на электроэнцефалограмме у больных, страдающих судорожными припадками. Такая нормализация кривых держится недолго, после чего восстанавливаются прежние признаки эпилептической активности. Наблюдения эти несомненно могут иметь большое значение для будущих лечебных попыток, тем более, что в отдельных наблюдениях при приеме малых доз радиоактивных изотопов отмечались и клинические улучшения. Кстати же выяснилось, что малые дозы радиоактивных изотопов оказывают благоприятное влияние и на течение экспериментальных судорожных припадков у крысы (звонковые, электрические и камфарные припадки).

Помимо перечисленных выше лечебных мероприятий, рассчитанных в основном на борьбу с эпилептическими припадками, всегда приходится вести одновременно и борьбу за общее оздоровление организма, так как только при применении комплексных способов лечения возможно рассчитывать на благоприятный исход.

Здесь прежде всего следует иметь в виду ту громадную роль, которую в происхождении эпилептического припадка играют разнообразные патологические импульсы, направляющиеся в центральную нервную систему с периферии и осуществляющие рефлекторный этиологический момент эпилептического припадка. Таковы, как мы видели выше, всякого рода болезненные импульсации, идущие от проприорецепторов органов чувств и от интерорецепторов. Понятно, какое большое значение в деле лечения эпилепсии должна иметь санация всего организма. У больного должны быть непременно корригированы аномалии рефракции, изгнаны животные паразиты, приведены в порядок зубы, уничтожены очаги дремлющей инфекции, урегулирована сердечная деятельность и т. п. Все это требует всегда очень подробного и всестороннего исследования больного и является совершенно необходимым звеном комплексного лечения.

В задачи общей санации организма и поднятия всех защитных сил центральной нервной системы входят и различные физиотерапевтические процедуры, имеющие несомненное значение в деле лечения эпилепсии.

Многие советские невропатологи подчеркивали пользу при эпилепсии от ряда электротерапевтических процедур. Так, рекомендовалась диатермия верхних шейных симпатических узлов по Щербаку (электроды, тщательно прибинтованные к боковой поверхности шеи, сила тока 1—1,5 А, длительность 10—15 минут, ежедневные сеансы в течение 2 недель). Рекомендованы также гальванические или грязевые шейные воротники, общее ультрафиолетовое облучение, кальций-ионофорез на область каротидных синусов, общий кальций и бром-ионофорез, а при поздней эпилепсии — йод-ионофорез. Очень ценно указание на необходимость всегда направить физиотерапию на область периферического болезненного очага, если таковой имеется.

При назначении физиотерапевтических процедур следует иметь в виду, что переменный ток, поскольку он является ритмическим раздражителем, естественно, не должен применяться при эпилепсии. Также при эпилепсия не следует применять диатермических процедур на голову, поскольку они в состоянии вызывать гиперемию мозга.

М. И. Прокопенко и А. Р. Киричинскин подчеркивали благоприятное влияние, которое могут оказывать на течение эпилепсии водные процедуры. Полезны влажные укутывания на 40—60 минут при температуре 20—24°. Им могут предшествовать ножные ванны (холодные или переменной температуры), а у легко зябнущих больных — кратковременные согревания в суховоздушном или в световом ящике. Заканчиваются такие укутывания обливанием или прохладными (24—25°) душами. Такого рода процедуры, являющиеся своего рода «термической гимнастикой», удобно назначать через день.

Общее состояние больных при таком лечении, как правило, улучшается, а в ряде случаев снижается и частота припадков.

Необходимо иметь в виду, что при отпуске больным эпилепсией различных физиотерапевтических процедур приходится всегда обращать внимание персонала на необходимость соблюдения сугубой осторожности, так как возможно развитие судорожного припадка. Это касается также тепловых и, особенно, конечно, водных процедур, вроде общих водяных ванн, во время которых обязательно должен находиться вблизи кто-либо из персонала, предупрежденный о возможности припадка.

Хотя эпилепсию давно перестали считать неврозом, тем не менее при лечении эпилепсии всегда следует учесть и то или другое состояние высшей нервной деятельности больного, так как всякого рода тяжелые личные переживания могут неблагоприятно отражаться на состоянии больного и, в частности, на течении его припадков. Известный элемент психотерапии непременно должен поэтому иметь место при каждом лечении больного, страдающего эпилепсией. Это не всегда легкая задача, поскольку мы часто встречаемся с раздражительными, недоверчивыми и пессимистически настроенными больными, лечащимися уже много лет и нередко уже изверившимися в своих врачей и в медицину вообще. Противоэпилептическое лечение приходится поэтому часто дополнять лечением, неправленным против одновременно имеющегося невроза.

В этой психотерапевтической работе с больным важно всячески постараться наладить его трудовую жизнь, часто нарушенную по причине его болезни. Отмечено, что по мере включения в трудовую деятельность больные эпилепсией, обнаруживавшие до этого характерологические изменения, становятся более общительными и менее агрессивными, причем у них даже уменьшается количество припадков, в то время как отсутствие систематического труда способствует ухудшению болезненного процесса.

Наконец, исключительно важным является режим, которого строго должны придерживаться страдающие эпилепсией.

Чрезвычайно важно достаточное число часов сна. Недосыпание всегда плохо отражается на течении эпилепсии. Абсолютно запрещается алкоголь во всех видах. Питание должно быть смешанным, без излишнего преобладания мясной пищи. Нужно следить за кишечником, чтобы не было запоров. Нельзя пить слишком много воды. Необходимо регулярное распределение своего дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе. Неблагоприятно действует пребывание на большой высоте (горные курорты). Запрещается перегревание на солнце.

Работа, ни физическая, ни умственная, не вредна. В школьном возрасте обязательно продолжать учение. Если по количеству припадков учение в общей школе становится невозможным, необходимо продолжать заочное обучение дома. Совет, который еще недавно охотно давали врачи, -—- временно по случаю появления припадков прервать учение, чтобы дать нервной системе «отдых», — конечно, глубоко неправилен.

Следует также иметь в виду исключительную важность правильного воспитания детей, болеющих эпилепсией. Ряд характерологических особенностей, которые так часто наблюдаются у этих детей, могут стоять в связи с неправильностями воспитания. Психотерапевтическую работу часто следует поэтому проводить и с родителями больного. Многие из характерологических аномалий, свойственных эпилепсии, могут поддаваться правильному воздействию со стороны семьи, воспитателей и школьного коллектива.

Конечно, каждому страдающему эпилепсией необходимо избегать всяких ситуаций, при которых внезапная потеря сознания может быть связана с опасностью для себя или для окружающих. Страдающему эпилепсией надо всегда указать на недопустимость для него править машиной, ездить на велосипеде, купаться в открытой воде, переходить на ходу поезда из вагона в вагон, а также запираться на крючок в ванной комнате или в уборной. Нельзя также больным эпилепсией заниматься охотой, водным спортом или альпинизмом.

Особняком следует обсудить проблему хирургического лечения эпилепсии.

Такие попытки предпринимались уже очень давно, но по настоящему проблема хирургического лечения эпилепсии начала приближаться к своему разрешению лишь в самое последнее время.

В свое время был предпринят ряд хирургических попыток в тех случаях, когда болезнь не поддавалась лекарственному лечению. Так, предлагалась декомпрессивная краниотомия, не давшая, однако, никаких результатов. Исходя из предполагавшейся роли сосудистого фактора в происхождении эпилептического припадка, предлагались такие операции, как перевязка позвоночных артерий, шейная симпатэктомия, денервацня каротидного синуса или периартериальная симпатэктомия шейных сосудов. Эти операции были впоследствии оставлены как не достигавшие цели. Кроме того, ряд операций был предложен на основании предполагавшейся роли в происхождении эпилепсии желез внутренней секреции. Так, пытались делать даже такие операции, как удаление яичника, надпочечников, поджелудочной железы или щитовидной железы. Из этих попыток, конечно, тоже ничего хорошего не вышло.

Наряду с такого рода операциями, теоретически мало обоснованными, оставалась, однако, одна операция, которая казалась гораздо более рациональной — это попытка удаления того участка коры, с которого начинается эпилептический разряд при фокальных формах судорожного припадка. Такая операция впервые была произведена Горслеем в 1886 г. по поводу эпилепсии травматического происхождения. Он удалил рубец и прилежащий участок мозгового вещества и получил полное исчезновение эпилептических припадков. В. И. Разумовский предлагал заменять удаление коры инъекциями спирта. Однако операция удаления эпилептогенного очага широко применялась у нас лишь в отношении кожевниковской эпилепсии на почве клещевого энцефалита, где она получила в настоящее время полное признание.

Проблема хирургического лечения эпилептической болезни вступила в новую эру одновременно с развитием электроэнцефалографии и с изучением так называемой фокальной эпилепсии. В тех случаях, когда можно было уже более уверенно считать, что эпилептический разряд исходит из какого-то очень ограниченного участка коры, представлялось, естественно, необходимым удалить такой измененный пункт хирургическим путем. Так начала создаваться современная нейрохирургия эпилепсии, разрабатываемая главным образом канадским нейрохирургом Пенфилдом, а также целым рядом нейрохирургов в США и в Европе. Операции эти еще не вошли в широкую врачебную практику. Однако уже можно уверенно рассчитывать, что тенденция эта, вероятно, с некоторыми существенными поправками окажется, несомненно, важной в деле лечения эпилепсии.

Современная невропатология, разрабатывающая эти вопросы, считает, что хирургическому лечению подлежат больные в том случае, если, во-первых, припадки их носят выраженный фокальный характер (данные клиники, пневмоэнцефалографии и электроэнцефалографии), во-вторых, если они не поддаются лекарственному лечению. Таких больных, среди всех страдающих эпилепсией, Джаспер считает около 10%, а Леннокс — около 5%.

На операциях в таких случаях то находят видимые на глаз местные изменения — атрофические корковые очаги или остатки воспалительных оболочечно-корковых местных процессов, то оболочки и кора представляются на глаз неизмененными, и только гистологическое исследование удаленных кусочков позволяет обнаружить в них очаги фиброглиоза. При этом были описаны и такие случаи, когда и гистологическое исследование не обнаруживало каких-либо изменений.

На операции с помощью электрокортикографии определяется зона, откуда исходит патологический ритм. Найденная эпилепто- генная зона оказывается в отдельных случаях очень маленькой, в других случаях она может распространиться на целую долю. После электрокортикографического определения эпилептогенной зоны, в тех случаях, когда она располагается в электрически возбудимых полях, пытаются с помощью фарадических раздражений спровоцировать эпилептический припадок или эпилептическую ауру, характерную для данного больного. Затем под контролем электрокортикографии удаляют соответствующую корковую зону. При этом выяснилось, что одно только разъединение оболочечных сращении, которому раньше придавалось большое значение, остается безрезультатным. Точно так же безрезультатным может быть и удаление очень глубоко измененных отделов мозга, так как эпилептическая активность исходит не из этих сильно измененных отделов, а из смежно расположенных, относительно лучше сохраненных отделов коры.

Удаление эпилептогенного очага производят то путем электрокоагуляции, то путем иссечения.

Смертность от операций такого рода, по литературным данным, колеблется от 1 до 4%. У разных авторов приводится довольно сходный положительный эффект от этих операций. Приблизительно в всех случаев получается «полное выздоровление» и приблизительно в — значительное улучшение. Лучшие результаты получаются при удалении эпилептогенных очагов травматического происхождения; очаги воспалительного происхождения дают несколько меньший процент выздоровлений. Важна также продолжительность страдания — застарелые случаи хуже поддаются хирургическому лечению. Совершенно справедливо обращается внимание современными неврохирур- гами (Пайя) на то, что при решениях оперировать такого рода больных всегда необходимо самым точным образом информировать больного как о риске, связанном с операцией (2—3% смертельных исходов), так и о возможных результатах (разной степени улуч шение — в среднем всего только около 1/2 всех случаев).

Как раз эпилепсия височного происхождения, подробно описанная раньше, послужила поводом для большого числа такого рода оперативных попыток, рассмотреть которые представляет особый интерес, поскольку именно височная доля связана с корковым концом различных анализаторов, а неврохирурги, как мы видели, рекомендуют удалять достаточно большие области коры. При этом выяснилось, что электрокортикографически определяемые эпилептогенные очаги (подобно тому как И. П. Павлов говорил в отношении всех вообще анализаторов) имеют свое «ядро», где патологическая активность выражена наиболее резко, и далеко расходящуюся область, удаление которой и оказывается необходимым для полного исчезновения припадков. Но это исчезновение припадков приходится, таким образом.

покупать иногда достаточно дорогой ценой, и в результате удаления значительных отделов височной доли могут оставаться такие симптомы, как стойкая афазия, гемианопсия или гемипарезы.

Операции на височной доле, несмотря на свою техническую сложность, сравнительно мало опасны для жизни. На 68 операций, сделанных в Неврологическом институте в Монреале по поводу височной эпилепсии, был лишь 1 смертный исход.

Вот какие результаты от таких операций были получены, например, у Пенфилда: у 14 из 51 оперированного больного полное выздоровление наступило сразу, а у 13 — через некоторое время после операции. Таким образом, очень хорошие результаты наблюдались в 53%. Грин и его сотрудники сообщили о 23 больных, страдавших «психомоторными» припадками и обнаруживавших при электроэнцефалографии характерные изменения в передних отделах височных долей. Медикаментозной терапии эти больные не поддавались. Все эти 23 больных остались живы и у 12 из них психомоторные припадки прекратились. Интересно подчеркнуть, что у половины из оперированных больных в удаленных отделах коры можно было обнаружить макро- или микроскопические изменения, и как раз у этих больных эффект от операции был особенно хорошим. Не менее обнадеживающие данные сообщили Гийом и его сотрудники. Из 72 оперированных больных у 11 припадки исчезли полностью, причем не было никаких неврологических дефектов и не требовалось антиэпилептического лечения; у 16 — тот же эффект наблюдался при продолжении приема люминала; у 6 — припадки также исчезли, но оставались неврологические симптомы, совместимые однако с профессиональной работой; у 17 больных припадки продолжались с частотой 1 или 2 припадка в год; у 11 больных припадки сделались вдвое более редкими по сравнению с дооперационной их частотой; у 8 — то же, но лишь при условии продолжения лечения; наконец у 2 больных состояние не изменилось.

Таким образом, можно было говорить о 70% хороших или очень хороших результатов. У 45% больных после операции бывшие раньше припадки вообще исчезли.

В отношении результатов хирургического лечения больных, страдавших приступами автоматизма, новые данные сообщили недавно Уитли, Борковский и Шлезингер. Из 10 больных такого рода, не поддававшихся обычному антиэпилептическому лечению, у 9 было ампутировано 6 см височной доли, а у 1 — только эпилептогенная зона. У всех 9 получилось значительное улучшение.

Значительно, по-видимому, хуже обстояло дело в тех случаях, когда пытались делать двусторонние височные лобэктомии. Эти операции предпринимали тогда, когда ЭЭГ обнаруживала два независящих друг от друга (не синхронных) эпилептических очага в обеих височных долях. Тяжелые постоперационные дефекты были, конечно, особенно значительны в таких случаях. Одно наблюдение такого рода сообщил недавно Пти-Дютайи. Эпилептическим припадкам в этом случае предшествовала аура в виде чувства переполнения желудка и тяжести в голове. Припадки повторялись до 6 раз в сутки. После операции они стали более редкими (1—2 в месяц), но развились тяжелые психотические нарушения (бред, ретроградная амнезия. В дальнейшем эти последние симптомы регрессировали, но ная эпилепсией и может без большого риска иметь детей, то лишь в том случае, если их партнер заведомо не страдает эпилепсией, так как при двустороннем одноименном наследственном отягощении шансы рождения больных детей повышаются в значительной степени.

Конечно, дети в эпилептической семье требуют всегда особой заботы в смысле устранения всех тех многочисленных эпилептогенных вредностей, о которых говорилось выше.

Adblock
detector