Классификация неврозов — ProfMedik Медицинский Портал

Классификация неврозов

Несмотря на большую давность выделения неврозов в особую нозологическую группу, до последнего времени не было единой, общепринятой их классификации. Это объясняется сложностью предмета, а главное, отсутствием единого принципа для построения классификации. Некоторые формы неврозов выделялись на основании клинической картины — неврастения, истерия, невроз страха, невроз ожидания; другие — по этиологическому признаку — ситуационные и реактивные неврозы; выделение таких форм, как конституциональная неврастения или истерический характер основано на генетическом принципе.

Естественно, что при таком разнообразии отправных пунктов в одном вопросе удовлетворительного решения его добиться нельзя. Правильная классификация может быть построена только на принципиально едином основании.

В основу классификации неврозов И. П. Павлова были положены 2 принципа: а) экзогенная обусловленность неврозов функциональным перенапряжением нервных процессов действием внешних раздражителей и б) особенность почвы, на которую действуют эти раздражители, тип высшей нервной деятельности больного.

Установленные И. П. Павловым принципы определения неврозов дают возможность четко отграничить их от смежных форм нарушения высшей нервной деятельности (астенические соматогенные состояния, психопатии, циклотимия и т. д. и выделить отдельные формы внутри всей группы.

Естественно, что к неврозам не могут быть отнесены, даже при сходстве клинической картины, заболевания, вызываемые инфекцией, интоксикацией, травмой и т. д.

Возникающая после инфекционного заболевания раздражительная слабость при всем сходстве ее с неврастенией не может быть отнесена к неврозам, ибо при ней нет в качестве этиологического момента перенапряжения нервных процессов в коре больших полушарий. Совершенно так же некоторые истерические симптомы, возникающие в период выздоровления после острой травмы черепа, несмотря на все их сходство с истинно истерическими, все же являются и трактуются не как невроз, а как органическое, травматическое поражение центральной нервной системы. Объяснение сходства клинических проявлений при истерии и посттравматических состояниях было дано А. Г. Ивановым-Смоленским, установившим, что в период выздоровления после закрытой травмы черепа и освобождения нервных клеток коры головного мозга от запредельного торможения возникает такое же соотношение между сигнальными системами, как при истерическом неврозе, что и обусловливает сходство клинической картины.

Неврозоподобное начало некоторых психических заболеваний с истерическими проявлениями или навязчивыми состояниями также не может рассматриваться как невроз.

Естественно, что ослабление нервной системы соматическими или эндокринными заболеваниями может способствовать более легкому перенапряжению нервных клеток, причем патогенными становятся не сверхсильные, а обычные жизненные раздражители, ранее болезнетворно не действовавшие. Поскольку при этом патогенным агентом является перенапряжение нервных процессов, заболевание должно быть отнесено к неврозам, например истерия в климактерическом периоде.

И. П. Павлов экспериментально установил, что перенапряжение нервных процессов может быть вызвано действием раздражителей, индивидуально не выносимых для данной нервной системы, или по силе их, или по длительности воздействия, или требующих слишком быстрой смены нервных процессов.

В связи с этим нет основания выделять в качестве самостоятельных форм неврозов ситуационные или реактивные неврозы. Различие между ними заключается в том, что при первых перенапряжение нервных процессов вызывают хронически длительно действующие раздражители, влияние которых еще продолжается, а при так называемых реактивных неврозах оно создается действием сверхмаксимальных раздражителей. При этом как реактивные, так и ситуационные неврозы в зависимости от типа высшей нервной деятельности больных принимают форму одного из общих неврозов и должны быть к ней отнесены.

Учет качества болезнетворных агентов, вызвавших заболевание, конечно необходим, но не при установлении диагноза, не для выделения особой нозологической формы, а для определения патогенеза и при назначении лечения.

Поскольку неврозы являются функциональными нарушениями корковой деятельности, из их числа полностью должны быть исключены так называемые неврозы органов, вегетативные неврозы и неврозы вегетативных центров.

Экспериментальные исследования К. М. Быкова и его сотрудников показали зависимость деятельности внутренних органов у животных от процессов, протекающих в коре больших полушарий, а у человека, кроме того, — конкретно во второй сигнальной системе.

Эти исследования показали, что условнорефлекторным путем можно влиять на деятельность внутренних органов, посредством слова менять основной обмен, характер дыхания, мочеотделения, сосудистых реакций на действие тепла и холода и т. д.

При патологических состояниях высшей нервной деятельности, с одной стороны, нарушается корковая регуляция вегетативных нервных процессов и функций внутренних органов, с другой стороны, образуются патологические условные связи и патологические условные рефлексы, например условнорефлекторная одышка, усиленная кишечная перистальтика и т. д. В этих случаях имеет место не невроз одного органа, а общий невроз — нарушение корковой деятельности с симптомами в виде нарушения функций того или другого органа.

Нарушения вегетативной нервной деятельности в виде тремора, потливости, сосудистых реакций и т. д. сопровождают в качестве симптома все формы общих неврозов, но не являются самостоятельной формой невроза — вегетоневрозом.

Указанную точку зрения разделяет большинство советских невропатологов. А. Г. Иванов-Смоленский писал: «По существу, так называемые неврозы органов, а правильней, разнообразные общие диссоциации вегетативной нервной деятельности (иногда лишь с акцентом на нарушение функции того или другого органа), то носящие более или менее постоянный характер, то выступающие в форме различных вегетативных кризов, не отсутствуют ни в одном случае общего невроза у людей».

Принципиально неправильно делить неврозы на конституциональные и реактивные формы, ибо одно и то же заболевание не может иметь совершенно различной, даже диаметрально противоположной этиологии и патогенеза.

Различия в течении так называемых конституциональных и реактивных неврозов зависят в основном от возрастного периода, во время которого невроз начинается, и от типа высшей нервной деятельности заболевшего.

Одно и то же заболевание по-разному протекает в зависимости от того, поражает ли оно взрослый, вполне сформированный организм, или возникает в детские годы в период незаконченного онтогенетического развития. Если невроз развивается в ранние детские годы, перенапряжение нервной системы вызывает более глубокие нарушения: некоторые процессы задерживаются в своем развитии, нарушается взаимодействие между различными системами и на этом измененном фундаменте складывается прочный патологический стереотип поведения, в дальнейшем с трудом или совсем не поддающийся коррекции.

Эти нарушения выражены тем сильней, чем слабей тип высшей нервной деятельности, чем менее уравновешены нервные процессы в отношении их силы или подвижности. Конституциональная истерия или неврастения является не особым врожденным заболеванием, а все той же истерией или неврастенией, как и реактивные формы, лишь более глубоко поражающими организм вследствие того, что начало заболевания по времени относилось к тому периоду, когда больной далеко еще не располагал окончательно сформированной нервной системой и тем более высшей нервной деятельностью.

В зависимости от особенностей общего типа высшей нервной деятельности, возрастного периода к началу невроза и тяжести воздействий, вызывающих перенапряжение нервных процессов, течение невроза может быть различным, начиная от кратковременных невротических реакций и кончая длительно, хронически протекающими и глубоко изменяющими личность человека формами. Сущность заболевания при этом все же остается одной и той же.

То же самое имеет место и при других, даже соматических заболеваниях. Возьмем для примера туберкулез. Иногда его вспышки протекают настолько легко и незаметно, что о них судят ретроспективно, часто много лет спустя после перенесенного заболевания по находимым в организме участкам обызвествления. Иногда он вспыхивает у взрослого человека в острой форме или тянется с детских лет, то обостряясь, то затихая, поражая то одни, то другие органы. Однако разница течения еще не дает повода для выделения принципиально разных форм туберкулеза. То же относится и к неврозам. Можно говорить о различном течении невроза, но не следует делить одну общую группу на 2 принципиально разных заболевания — невроз конституциональный и невроз реактивный.

Нельзя согласиться с выделением в самостоятельную единицу так называемого «невроза относительной недостаточности», ибо при всех без исключения неврозах имеет место несоответствие между свойствами основных нервных процессов и выработанного динамического стереотипа с характером и силой патогенных воздействий, т. е. относительная слабость, недостаточность нервной деятельности по отношению к внешним воздействиям.

Выделение невроза страха и невроза ожидания основано на преобладании при заболевании состояний страха и тревоги. Однако степень выраженности симптома нельзя считать достаточным основанием для выделения самостоятельного заболевания. Патологический страх встречается и при истерии, и при неврастении. На основании какого же критерия можно разграничить неврозы с симптомом в виде состояния страха от самостоятельного невроза страха?

Полностью укладывается в классификацию неврозов И. П. Павлова и выделяемый некоторыми зарубежными невропатологами «невроз в момент успеха». К нему были отнесены невротические состояния, возникающие не в тот период, когда нервная система подвергается перенапряжению или через некоторый промежуток времени после него по типу запоздалой реактивности, а развивающиеся в момент окончания напряжения при достижении цели, получении желаемого.

Научное объяснение такой формы возникновения невротических состояний дали новые факты, полученные П. С. Купаловым при изучении экспериментальных неврозов. Им было установлено, что сила торможения должна точно соответствовать силе возбудительного процесса и что при нарушении этого соотношения, при экстренном уменьшении возбуждения, к которому не может приспособиться в силу его инертности тормозной процесс, возникает невротическое состояние.

Тот же патофизиологический механизм невозможности для стойко установившейся силы торможения экстренно приспособиться к изменившейся степени возбудительного процесса лежит в основе неврозов, возникающих в период окончания напряжения раздражительного процесса. По-видимому, этот механизм возникновения неврозов может иметь место при наличии известной слабости, а главное, инертности тормозного процесса, что и вызывает его перенапряжение и возникновение невроза.

Таким образом, неврозами следует считать 3 основных заболевания, вызываемых перенапряжением корковых нервных процессов и зависящих от 3 специально человеческих типов высшей нервной деятельности: неврастению, истерию и психастению, различая внутри каждого невроза особые формы его течения.

Отдельно следует остановиться на так называемом неврозе навязчивых состояний.

В то же время выделение его в самостоятельную форму неврозов нарушает основной принцип их классификации — зависимость формы невроза от типа высшей нервной деятельности, не имеет достаточного теоретического обоснования и практически не оправдано.

Навязчивые состояния, являясь одним из проявлений слабости нервных процессов, встречаются в качестве синдрома не только при всех формах неврозов, но и при некоторых психозах.

Если признать в согласии с учением И. П. Павлова, что форма невроза определяется типом высшей нервной деятельности, возникает вопрос, у какого же специально человеческого типа развивается невроз навязчивости, как отдельная нозологическая единица?

Клиника показывает, что при истерии, т. е. неврозе людей художественного типа, навязчивые состояния встречаются относительно редко, за исключением фобий. У людей мыслительного типа с преобладанием второй сигнальной системы при заболевании неврозом навязчивые состояния многообразны и многочисленны, но они входят в картину психастении, т. е. специального заболевания людей мыслительного типа. Следовательно, к собственно неврозу навязчивых состояний можно отнести только заболевания с синдромом навязчивости у людей, принадлежащих к среднему типу. Но в этом случае обычно имеет место неврастения. Спрашивается, как же, пользуясь каким критерием, отграничить неврастению с навязчивым синдромом от невроза навязчивых состояний, как самостоятельной нозологической формы? Количество навязчивых состояний и даже их разнообразие слишком шаткий признак, чтобы на основании его выделять самостоятельную форму заболевания.

При так называемом неврозе навязчивости дело не ограничивается образованием функционально динамических очагов инертного возбуждения. Вследствие целостной деятельности головного мозга в патологический процесс вовлекается вся высшая нервная деятельность. Наряду с изменением подвижности раздражительного процесса возникает большая или меньшая слабость его, проявляющаяся во взрывчатости или истощаемости; ослабление внутреннего и усиление внешнего торможения создает гипнотическое и депрессивное состояние; нарушение взаимодействия с подкорковой областью вызывает патологические изменения вегетативной нервной системы. Все эти нарушения составляют симптомокомплекс, характерный для неврастении.

В связи с этим так называемый «невроз навязчивых состояний» следует считать не особой формой невроза, а лишь формой неврастении с заметным преобладанием в клинической картине состояний навязчивости.

При таком понимании «невроза навязчивых состояний» сохраняется основной принцип классификации неврозов.

Нам кажется, что эту форму неврастении возможно связать с вариацией общего типа, выделенной у животных П. С. Купаловым, которая характеризуется неуравновешенностью, но не в отношении силы, а в отношении подвижности раздражительного и тормозного нервных процессов. Неврастения с преобладанием симптомов навязчивости — невроз навязчивости — развивается у людей также имеющих типологическое уменьшение подвижности раздражительного процесса, его относительную инертность при достаточной подвижности торможения.

Иногда в качестве особой формы невроза выделяют профессиональные или «координационные» неврозы, главным образом в форме писчего спазма. При этом спазме письмо и другие профессиональные действия (игра на скрипке, печатание на пишущей машинке и т. д.) становятся невозможными. Избирательно, лишь во время профессионального действия, в руке появляются судороги или явления пареза. Постоянное наличие при писчем спазме невротических симптомов, зависимость его от психогенных влияний заставляет рассматривать писчий спазм не как самостоятельный невроз, а как симптом одного из основных неврозов — неврастении, истерии или психастении, как особую форму гиперкинеза, зависящую от сопровождающего развитие невроза перенапряжения двигательного анализатора.

Многолетние клинические наблюдения, подтверждаемые экспериментальными исследованиями И. П. Павлова, выделяют 2 формы неврастении — гиперстеническую и астеническую, зависящие отчасти от тяжести нарушения нервной деятельности, отчасти от типологических особенностей больных.

Мы считаем возможным выделить, кроме того, неврастению с навязчивыми состояниями.

В связи с этим можно построить следующую классификацию неврозов.

Классификация неврозов
I.   Неврастения (заболевание среднего типа высшей нервной деятельности):
      а) гиперстеническая форма
      б) гипастеническая форма,
      в) неврастения с преобладанием состояний навязчивости.
II.  Истерия (невроз художественного типа высшей нервной деятельности.
III. Психастения (заболевание мыслительного типа).

Каждая форма невроза может иметь различное течение от коротких невротических реакций до затяжных хронических форм.