Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика психастении ч.2 — ProfMedik Медицинский Портал

Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика психастении ч.2

См. также: Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика психастении ч.1

Понимание неврастении, как патологического ослабления нервных процессов вследствие перенапряжения их внешними воздействиями, дает опорные пункты для дифференциальной диагностики с различными неврастеническими состояниями.

Особенно трудным оказывается отграничение неврастении от соматогенных астенических состояний. При последних также имеет место раздражительная слабость, головные боли, плохой сон с медленным засыпанием и пробуждением, утомляемость. Эти симптомы объясняются тем, что при астении имеет место истощение нервных клеток токсикоинфекционными воздействиями и общим ослаблением организма.

Дифференциальная диагностика основывается прежде всего на данных анамнеза. Отсутствие поводов для перенапряжения нервных процессов и предшествующее соматическое или инфекционное заболевание и клиническая картина, в которой преобладают явления физической слабости, утомляемости и апатии, говорят в пользу соматогенной астении.

Естественно, что могут встречаться заболевания смешанной этиологии, когда на почве ослабления нервной системы инфекционными или соматическими заболеваниями развивается истинная неврастения вследствие того, что для ослабленных нервных клеток раздражители, ранее легко переносимые, становятся сверхсильными. При таких состояниях имеет место обычная неврастеническая клиническая картина, но заболевание вызывается действием относительно слабых внешних раздражителей.

Неврастеническим состоянием, как первым проявлением ослабления нервных клеток коры больших полушарий, начинаются иногда энцефалиты, вызванные действием токсических веществ.

Дифференциальная диагностика в этих случаях опирается на наличие даже незначительных органических симптомов и на данные анамнеза — на отсутствие указаний на перенапряжение и столкновение нервных процессов и, наоборот, наличие условий для интоксикации нервной системы.

Остановимся на одном из примеров такого развития заболевания:
Инженер, 35 лет1. Обратился с жалобами на головные боли в виде «шапки, стягивающей голову», что нарушает ясность восприятий и делает их бесцветными, как бы далекими. Все эмоции потускнели, но освободиться даже от самого незначительного впечатления больной не может в течение длительного периода времени. При засыпании перед ним проходят в виде портретов все лица, с которыми он хотя бы случайно встречался днем, все дневные разговоры мысленно повторяет по несколько раз ночью. «Все, что бы я ни увидел, как бы застревает в голове надолго. Бывает физическое ощущение, что мысли не движутся, а стоят в голове», говорит больной, или «я чувствую, как мысли медленно ползут с извилины на извилину».

Временами — вспышки раздражения, быстро сменяющиеся угнетенным настроением.

Объективно: тремор век и языка, повышение сухожильных рефлексов, чувствительность не расстроена, дермографизм не выражен. Симптомов органического поражения центральной нервной системы нет, за исключением некоторой маскообразности лица, вследствие малой подвижности лицевой мускулатуры. Считает себя больным около 8 месяцев после отравления промышленными ядами.

В детские и школьные годы был здоровым ребенком, никогда не болел. Был настойчив, энергичен, имел большое честолюбие, которое поддерживалось учителями, отмечавшими его хорошие способности.

Самостоятельную трудовую жизнь начал рано. По окончании института занимал командные должности в промышленности. За год до заболевания были служебные неприятности, заставившие его переменить работу. Никаких болезненных симптомов в то время не испытывал.

Отсутствие условий для столкновения нервных процессов и их перенапряжения, предшествующее заболеванию отравление и слабость мимических движений мышц лица, заставили думать не о неврастении, а о токсической энцефалопатии.

Лечение значительного улучшения не вызвало и больной вынужден был оставить ответственную работу. При вторичном обращении в клинику через 6 месяцев были обнаружены симптомы органического нарушения центральной нервной системы : сальность лица, амимия, слюнотечение, повышение мышечного тонуса, дрожание левой руки, вялость зрачковой реакции на свет. Неврастенический период токсической энцефалопатии перешел в стадию выраженных органических изменений.

Постепенное ослабление нервных процессов объясняет тот факт, что некоторые психозы начинаются с псевдоневрастенического состояния. Особенно относится это к прогрессивному параличу. Заболевание начинается с функциональных нарушений высшей нервной деятельности. Появляется раздражительная слабость, утомляемость, плохой сон, головные боли. В дальнейшем ослабление тормозного процесса, все усиливаясь, приводит к снижению критики и невозможности управлять своими поступками : появляются характерные для прогрессивного паралича несдержанность, легкомыслие, распущенность. Но уже в начальном периоде болезни обнаруживается некоторое ослабление критики и отдельные симптомы органического заболевания, особенно со стороны зрачковых реакций, что наряду с отсутствием поводов для перенапряжения нервных процессов дает основание для дифференциальной диагностики даже при отсутствии характерных серологических реакций.

В начальном периоде шизофрении имеется неврастеническая симптоматика, но головная боль имеет характер не «неврастенической каски», а тупой боли в различных частях головы, кроме того, имеют место характерные для шизофрении нарушения логического мышления. Одним из ранних симптомов шизофрении является изменение отношения к близким родным на беспричинно отрицательное.

В начальной стадии нарушений высшей нервной деятельности при сосудистых заболеваниях головного мозга, особенно при атеросклерозе мозговых сосудов, вся симптоматика носит грубый характер. В эмоциональной жизни преобладает слабодушие, аффекты грубы, часто сопровождаются асоциальными поступками, критика к ним снижена. Зрачки сужены, реакция их вялая, иногда имеются и другие органические симптомы. Сосуды жестки и извилисты. Нередко имеют место соответствующие изменения со стороны внутренних органов.

Ранняя диагностика неврастении и неврастенических состояний имеет громадное значение, определяя характер терапевтического вмешательства в ранний наиболее доступный лечению период заболевания (например, бром и удлиненный сон при неврастении, маляриотерапия при прогрессивном параличе, инсулинотерапия при шизофрении, антибиотики при инфекционных энцефалитах, детоксицирующие средства при токсических энцефалитах и т. д.).

Методы, применяемые при лечении неврастении, зависят от тяжести заболевания, его симптоматики и вызывающих его причин.

При длительном перенапряжении нервных процессов профессиональной деятельностью или какой-либо неблагоприятной жизненной ситуацией для восстановления нервной системы иногда бывает достаточно временного отдыха и лечения фармакопрепаратами.

При более тяжелом течении заболевания для отдыха и восстановления нервных клеток необходимо во время лечения удаление больного от травмирующих его переживаний в другую обстановку. Последнее может быть достигнуто направлением больного неврастенией в дом отдыха или на санаторно-курортное лечение.

При лечении наиболее тяжелых форм неврастении, особенно с депрессивными и астеническими состояниями и навязчивыми симптомами, эти меры недостаточны и даже противопоказаны, так как сильные и разнообразные раздражители в виде многочисленных новых впечатлений не только не поднимают тонус сильно ослабленных нервных клеток, но вызывают ухудшение вследствие развития запредельного торможения. В этих случаях показано стационарное лечение.

Благоприятное влияние при неврастении оказывает терапия бромом, особенно при преобладании в клинической картине раздражительной слабости. Это объясняется его специфическим укрепляющим и восстанавливающим влиянием на процесс внутреннего торможения. При назначении брома дозировка его должна быть строго индивидуализирована в зависимости от состояния больного и типа его высшей нервной деятельности. Доза брома должна быть тем меньше (до нескольких милиграммов на прием), чем тяжелей заболевание и чем слабей тип высшей нервной деятельности больных.

При ослаблении не только внутреннего торможения, но и процесса возбуждения, рекомендуется применение предложенного М. К. Петровой лекарственного состава из брома, концентрирующего тормозной процесс, и кофеина, укрепляющего процесс возбуждения. При этом доза кофеина, так же как и брома, устанавливается для каждого больного индивидуально и подчиняется тому же закону : чем более ослаблен возбудительный процесс, тем меньше должна быть назначаемая доза кофеина. Смесь брома с кофеином оказывает хорошее терапевтическое влияние и при состояниях навязчивости, при которых применение одного брома часто бывает недостаточным.

При малой индивидуальной выносливости к брому назначение его вызывает отравление, которое проявляется апатией, сонливостью, раздражением слизистых оболочек, диспептическими явлениями и в первую очередь зудящей мелкопузырчатой сыпью, реже — появлением на лице ярко окрашенных папул (acnae bromicae). При идиосинкразии к брому его следует заменять хлористым кальцием.

При гипостенической форме неврастении и в период уменьшения возбуждения при гиперстенической форме рекомендуется стимулирующая терапия. Хорошее стимулирующее действие оказывают препараты китайского лимонника. Применение фенамина допустимо, но должно быть более ограничено и проводиться очень осторожно. Дозировка его должна быть строго индивидуализирована в соответствии с типом и наличным состоянием высшей нервной деятельности больных. При выраженном ослаблении нервных процессов даже маленькие дозы фенамина могут вызвать ухудшение состояния — вялость, апатия, усиление тревожности вследствие перевозбуждения и развития запредельного торможения.

При тяжело протекающей неврастении, особенно с преобладанием в клинической картине запредельного торможения, хорошее терапевтическое влияние оказывает терапия охранительным торможением, т. е. удлиненным сном. При лечении неврастении она применяется двумя способами: при более легком течении заболевания удлиняется только ночной сон, при более тяжелых состояниях применяется длительный сон до 20—22 часов в сутки с перерывами для приема пищи и туалета.

Удлиненный и длительный сон обычно вызывается действием снотворных веществ (бромурал, барбитураты, хлоралгидрат); можно применять также условнорефлекторный сон, дающий возможность сократить количество снотворных.

При неврастении обычно бывает достаточно провести 2—3 пятидневных курса лечебного сна.

Лечение охранительным торможением показано также при фобическом синдроме, но менее эффективно при других состояниях навязчивости. Для устранения последних А. Г. Иванов-Смоленский предложил лечение малыми дозами инсулина на фоне удлиненного сна.

Хорошее действие на больных неврастенией оказывает водолечение. При повышенной возбудимости и раздражительности, а также при плохом сне хорошее успокаивающее влияние оказывают теплые ванны как простые, так и соленохвойные.

Наоборот, различные виды душей — веерный, душ Шарко и т. п. — оказывают стимулирующее, повышающее тонус нервной системы действие, в связи с чем их назначают обычно во втором периоде лечения неврастении, когда достигнуто относительное укрепление нервных процессов и при гипостенической ее форме.

Благоприятно действует чередование тепловых ванн с прохладными душами.

Хорошее стимулирующее влияние на больных неврастенией оказывает также физическая культура в виде утренней зарядки, ритмической, а иногда специальной лечебной гимнастики, прогулок, легких спортивных упражнений при исключении из них элемента соревнования. При стационарном лечении больных неврастенией желательно применение трудотерапии, имеющей значение не только стимулирующее, но и дисциплинирующее, укрепляющее нервные процессы.

При неврастении, обусловленной нервным перенапряжением и столкновением нервных процессов при конфликтных ситуациях и внутренних противоречиях, необходимым является применение психотерапии.

Она состоит в разборе жизненных переживаний больного с целью перестройки патодинамических структур.

Этот вид психотерапии обращен в основном ко второй сигнальной системе и действует через нее, однако и первая сигнальная система, а также эмоциональная сфера в виде уважения, доверия, симпатии к врачу принимают участие в лечебном процессе.

Применение разубеждающей, перестраивающей психотерапии требует изучения жизненного анамнеза, интересов и желаний больного, его взглядов и отношений, а также типологических особенностей.

Лечение психотерапией для сильно ослабленных больных является иногда трудным и в связи с этим временно непоказанным.

В таких случаях желательно применять ее после предварительного укрепления нервных процессов больного, например после лечения удлиненным сном.

Ободряющая форма психотерапии является обязательным элементом процесса лечения и может применяться с самого его начала. Она состоит в успокоении больных и разъяснении им патофизиологической сущности их страдания.

При лечении фобических симптомов после выяснения их происхождения и психотерапевтического воздействия, необходимо применить осторожную и последовательную тренировку в преодолении патологического страха.

Гипнотерапия при неврастении не всегда применима вследствие недостаточной внушаемости больных, относящихся к среднему, специально человеческому типу высшей нервной деятельности. Некоторая степень внушаемости имеет место лишь у больных неврастенией с сильно ослабленной нервной системой, вследствие того, что вторая сигнальная система, как наиболее молодая в эволюционном отношении, может больше ослабеть под влиянием патологических воздействий и дать перевес первой сигнальной системе.

Отдельные неврастенические симптомы требуют особого симптоматического лечения.

При головных болях, особенно в начале лечения, приходится прибегать к болеутоляющим фармакологическим веществам, франклинизации и гальванизации головы.

При стойкой бессоннице применяют снотворные, большей частью барбитураты и бромурал, иногда соединяя несколько снотворных веществ.

Снотворное действие оказывают горячие ножные ванны в течение 10—15 минут перед сном. При установлении их температуры следует руководствоваться индивидуальной выносливостью больных к горячему, чтобы не допускать неприятных ощущений.

Хорошим снотворным действием обладают вдыхания кислорода или пребывание на свежем воздухе — отдых или сон на балконе или у открытого окна. Могут быть рекомендованы также прогулки перед сном, но при них не следует допускать физического утомления.

При стойкой бессоннице, не поддающейся терапевтическим воздействиям, рекомендуется назначать кофеин в дневные часы для рассеивания имеющегося легкого гипноидного состояния и концентрации его на ночные часы и снотворные средства перед сном. При очень инертном характере развития сонного торможения снотворные вещества даются за 1—2 часа до укладывания в постель.

При диспептических явлениях назначают перед приемом пищи соляную кислоту с пепсином или натуральный желудочный сок. При стойких запорах можно рекомендовать гимнастику для брюшного пресса и массаж живота.

Расстройство половой деятельности специального лечения обычно не требует, устраняясь вместе с общим укреплением нервной деятельности.

Если половая слабость обусловлена психогенными моментами: сомнениями, неуверенностью в себе, воспоминаниями о прошлых переживаниях и т. д. — применяется психотерапия.

При сердечно-сосудистых нарушениях можно назначать микстуру Бехтерева, при тахикардии, кроме того, — ландышевые капли, при болевых ощущениях — настойку из боярышника и местную дарсонвализацию на область сердца.

Вместе с назначением симптоматического лечения больным следует разъяснить его значение, а также указать на зависимость симптомов от нарушения высшей нервной деятельности и, следовательно, на необходимость ее восстановления для полного их устранения.

Шаблонных правил и плана лечения неврастении не может быть. Назначение того или иного вида терапии зависит от имеющихся в данный момент патофизиологических нарушений. Так как эти нарушения на протяжении болезни меняются, то и лечение не может оставаться одним и тем же от начала его и до полного выздоровления больных.

Обычно один метод приходится заменять другим, например при гиперстенической фазе неврастении можно начать лечение с назначения бромистых солей и теплых ванн, затем провести курс удлиненного сна и закончить лечение стимулирующими воздействиями — китайский лимонник или инъекции стрихнина, гимнастика, водяные прохладные души. При гипостенической форме неврастении лечение начинается с удлинения сна, затем переходят на укрепляющие нервные процессы вещества (бром с кофеином), в конце лечения применяют стимуляторы. При состояниях навязчивости иногда следует сначала провести курс психотерапии, затем — терапию удлиненным сном с малыми дозами инсулина (при фобиях инсулин не обязателен) и на последнем этапе лечения — стимулирующие воздействия и тренировку.

Не меньшее значение, чем лечение, имеет профилактика неврастении. Она вытекает из понимания неврастении как следствия перенапряжения нервных процессов, особенно вредно отражающихся на слабой нервной системе. Поэтому профилактика состоит из: а) предупреждения перенапряжения и б) укрепления нервных процессов.

Предупреждение перенапряжения достигается рациональным чередованием труда и отдыха. Нельзя допускать работу не сидтематическую, то затягивающуюся на ночные часы, то сменяющуюся тягостным безделием.

Работа должна чередоваться с отдыхом, следует соблюдать требуемое гигиеной количество часов ночного сна, имея при этом в виду, что одной общей для всех нормы сна не существует, а имеются индивидуальные колебания потребности во сне.

Профилактика неврастении состоит также в борьбе за здоровый быт, так как даже мелкие, но неприятные, систематически действующие раздражители истощающе влияют на нервную систему.

Необходимо также пребывание на воздухе, прогулки, занятия спортом, а для людей умственного труда — периодическое переключение на физическую работу. Включение в деятельность других нервных клеток, других отделов мозга во время физической работы и занятия спортом способствует отдыху и восстановлению нервных клеток, утомляемых во время профессиональной работы.

Вторая задача профилактики -— укрепление нервных процессов — достигается правильным воспитанием с раннего детства. Нельзя допускать изнеживания ребенка, уступок всем его желаниям, так как это ослабляет процесс внутреннего торможения. Но и слишком суровое, запугивающее и лишающее детей инициативы и самостоятельности воспитание ослабляет нервные процессы. Правильное воспитание, занятия спортом и гимнастикой с детского возраста, систематическое применение купания или утренних обтираний, достаточное количество сна и здоровое питание являются необходимыми мероприятиями для укрепления нервных процессов и предупреждения развития неврастении.