Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика психастении ч.1 — ProfMedik Медицинский Портал

Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика психастении ч.1

См. также: Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика психастении ч.2

Дифференциальная диагностика психастении затруднена тем обстоятельством, что в понимании ее еще не достигнуто единства. Многие невропатологи, считая основным проявлением психастенического невроза состояния навязчивости, ставят диагноз только на основании наличия фобий или навязчивых мыслей.

При выделении в качестве особой нозологической формы — невроза навязчивых состояний, — основную симптоматику которого составляют различные по форме состояния навязчивости, разграничение его с психастенией еще более затрудняется и диагностическая путаница увеличивается. Авторы, теоретически выделяя невроз навязчивости в качестве особой невротической формы, практически не отделяют его от психастении, как при изучении этих форм неврозов, так и при назначении лечения больным.

Психастения смешивается благодаря этому и с неврастенией и с неврозом навязчивых состояний. Выходом из этого положения является, с одной стороны, отказ от признания невроза навязчивых состояний, как особой невротической формы, с другой — отнесение к психастении лишь четко очерченных форм, зависящих от преобладания второй сигнальной системы и слабости первой.

При таком понимании диагностика психастении обосновывается, по И. П. Павлову, принадлежностью больных к мыслительному типу с относительным преобладанием второй сигнальной системы и слабостью первой и описанной П. Жанэ и И. П. Павловым основной симптоматикой в виде ослабления чувства реального и инертности нервных процессов с вытекающими из них вторичными симптомами в форме различных навязчивых состояний.

Второе затруднение возникает при дифференцировании психастении от шизофрении с неврозоподобным началом. У таких больных имеются и навязчивые состояния, и безынициативность, и абулия, и слабость эмоций, гипноидные фазы и потеря чувства реального.

Дифференциальная диагностика шизофрении от психастении основывается на следующих признаках.

При шизофрении ослабление эмоций и волевой сферы является следствием патологического процесса и не только не совпадает, но нередко противоречит особенностям преморбидной личности и типу высшей нервной деятельности больных.

У больных психастенией эти особенности составляют свойства специально человеческого типа высшей нервной деятельности и обнаруживаются в преморбидном периоде жизни больных. Нарушения второй сигнальной системы при шизофрении более грубы, чем при психастении; наряду с навязчивыми состояниями обнаруживаются нарушения логики и своеобразие мышления, его разорванность. Кроме того, при шизофрении более резко выражены апатия и эмоциональная тупость, часто развивается ненависть к близким людям.

Так, у студента, 18 лет, в начале заболевания имели место потеря трудоспособности (так как больной не усваивал прочитанного и не понимал математических заданий) и навязчивые состояния. Больной считал, что все должен делать в совершенстве, в связи с чем перед началом не только работы, но любого действия, должен был мысленно произносить особую формулу заклинания : «с этого часа я буду делать все наилучшим, наисовершеннейшим, окончательнейшим способом, чтобы прийти к полнейшему, окончательнейшему совершеннейшему результату», и т. д. Эту формулу больной произносил по много раз, не испытывая при этом удовлетворения и успокоения. Больной стал неряшлив в одежде, иногда не умывался по утрам, объясняя свое поведение возможностью остаться на том же курсе или тем, что ему мешают сестры. К последним появилось злобное отношение, раздражался каждым их словом, движением; к внешним впечатлениям стал равнодушен, ничто его не интересовало и не привлекало.

Отсутствие логики в даваемых объяснениях, изменение характера, противоречащие преморбидной личности больного, степень апатии и эмоциональной тупости, враждебное отношение к родным, уже в начальном периоде заболевания заставило думать о шизофреническом процессе. После нескольких месяцев временного улучшения диагноз шизофрении подтвердился развитием длительного кататонического ступора.

Хотя психастения является излечимой формой невроза, лечение ее составляет трудную задачу.

Имеющиеся в арсенале невропатологии фармакологические средства укрепляют и концентрируют нервные процессы, но лекарств, могущих восстановить нарушенное равновесие между сигнальными системами, фармакология еще не знает. Могучее терапевтическое средство при лечении истерии — гипнотерапия — при лечении психастении оказывается бессильным.

Во время сеанса гипноза больные психастенией заняты мыслями, почему гипнотический сон им должен помочь и почему они должны заснуть под влиянием слов гипнотизера; у других появляется страх, что врачу не удастся их усыпить, они проверяют наступление сна, открывая и закрывая глаза, шевеля пальцами и т. д. Таким образом, вследствие преобладания второй сигнальной системы, постоянного вмешательства анализа и навязчивых сомнений больные психастенией не гипнабильны.

В связи с этими затруднениями лечение психастении должно строиться комплексно.

Так как психастения обычно развивается под влиянием усложнения жизненной обстановки, вызывающего перенапряжение основных нервных процессов, лечение психастении требует в первую очередь упрощения жизненной ситуации, достигаемого госпитализацией.

Для укрепления нервных процессов следует применять соли брома в индивидуально подобранных дозах вместе с кофеином или отдельно от него, в зависимости от того, какой процесс сильней ослаблен.

При преобладании навязчивых состояний можно рекомендовать терапию удлиненным сном с одновременным применением малых доз инсулина.

При лечении психастении необходима разъяснительная психотерапия, но она должна проводиться очень осторожно, так как у больных, склонных к анализу, к навязчивому мудрствованию она из лечебного средства может превратиться в самоцель и стать новым навязчивым симптомом.

Большое значение при лечении психастении имеет тренировка первой сигнальной системы осторожным применением физкультуры в виде утренней зарядки или ритмической гимнастики; при этом усложнение приемов и увеличение времени занятий должно быть очень осторожным, принимая во внимание патологическое ослабление у больных их двигательной активности.

То же следует сказать и о применении трудотерапии, желательно в виде физического труда.

Беседуя в клинике неврозов Института экспериментальной медицины с больным психастенией, И. П. Павлов говорил: «несколько миллионов лет тому назад главная деятельность человека была механическая. Затем возьмите самое близкое к человеку животное — обезьяну. До чего она подвижна, до чего совершает всякие сложные махинации! Наконец, из анатомии вы знаете, что тело человека состоит из массы мускулов, которые входят в состав всего нашего организма. Следовательно, оставить эту часть нашего тела, так исторически натренированную в покое, не давать ей работы — это огромный ущерб, это должно повести к резкому неравновесию всего вашего существа. Следовательно, для того чтобы быть полным человеком, необходимо физическую работу ввести в свой режим… Вы слишком позабыли вторую половину нашего тела — это мускулы и по сему случаю введите непременно физический труд, поставьте его в вашем положении на одну доску с умственным трудом».

Физкультура и трудотерапия должны применяться как коллективное мероприятие с тем, чтобы в наиболее простых условиях включать больных психастенией в общение с коллективом. Только наиболее тяжелые формы психастении требуют временной изоляции больных от коллектива в начале лечения, для большего упрощения обстановки и облегчения приспособления к ней.

Физиотерапия существенного значения при лечении психастении не имеет.

Профилактика психастении должна исходить из ее патофизиологического механизма.

Для детей, обнаруживающих склонность к резонерству, к мыслительной деятельности, особенно важным является развитие физических трудовых навыков, любви к физической деятельности, интересов к искусству.

Дети должны привыкать к самостоятельности, к умению принимать решения и их выполнять. Их следует приучить к посильной для них практической деятельности.

В период полового созревания им необходимо разъяснить особенности наступающего периода их жизни.

Остальные профилактические мероприятия в отношении психастении не отличаются от общей профилактики неврозов.