Травма от воздействия воздушной взрывной волной

Многие авторы выделяют травму воздушной волной в особую форму закрытой травмы черепа и описывают особенности клинических явлений, обусловленные иным, чем при обычном ушибе головы, механизмом травмы.

Термин «воздушная контузия головного мозга», применявшийся в первую мировую войну, был подвергнут во время Великой Отечественной войны и в послевоенный период основательной критике. Этот термин отождествляет повреждение мозга взрывной волной с повреждением его при ушибе головы о твердый предмет или при ударе по голове твердым предметом, но не отражает особенностей воздействия взрывной волны. Поэтому большинство авторов предпочитает термин «воздушная травма взрывной волной» или «травма нервной системы взрывной воздушной волной», тем самым подчеркивая отличия в этиологии, патогенезе и клинической картине между обычным сотрясением мозга и воздушной контузией.

В оценке воздушной травмы мозга (так называемой воздушной контузии головного мозга) на протяжении последних десятилетий прошлого века и первых десятилетий настоящего века существовали неправильные положения, связанные с учением о травматическом неврозе. Это вплоть до первой мировой войны и даже дольше тормозило объективное изучение данного заболевания. Постепенно смешение травматических поражений мозга с истерическими проявлениями было преодолено. Изучение воздушных контузий пошло по правильному пути изучения травмы мозга в результате взрывной волны. Положительную роль в этом отношении сыграли работы русских и советских врачей на протяжении периода первой мировой и Великой Отечественной войн. Большинство советских психиатров и невропатологов обосновывает церебральный, нервно- динамический генез симптомов после воздушной травмы.

Следует дифференцировать нервно-психические и соматические синдромы, обусловленные сотрясением мозга и связанные с воздействием воздушной волны на другие органы, от психогенных нарушений и даже истерических реакций в ответ на окружающую ситуацию в условиях военного времени.

В мирное время воздушная взрывная травма возможна на некоторых предприятиях и в шахтах, где случаются взрывы. Воздушная травма, связанная со взрывом снарядов, в мирное время, как правило, не наблюдается. Эта травма имела большое распространение в условия х современной войны.

Понятие о воздушной травме существует давно, и еще Н. И. Пирогов признавал возможность поражения на расстоянии взрывом снаряда. Однако эта проблема начала усиленно разрабатываться со времен первой мировой войны, когда ряд авторов изучал воздушную контузию с точки зрения травматического поражения мозга взрывной волной.

Применявшиеся в период второй мировой войны артиллерийские снаряды и авиабомбы производили взрывы колоссальной силы, далеко превосходящие взрывы периода первой мировой войны. Воздушная травма головного мозга без повреждений другой этиологии в Великую Отечественную войну составляла 9,1% всех закрытых травм.

Согласно данным Б. В. Нифонтова, 32% всех пострадавших от воздушной взрывной травмы в Москве в период Великой Отечественной войны погибли в очаге поражения или при эвакуации в лечебные учреждения. Легкие повреждения имели место в 9,3% случаев. Из находившихся в стационарных лечебных учреждениях возвратились к труду 53,4% пострадавших, временно утратили работоспособность 36,2%, а 10,4% стали инвалидами.

При оценке воздействия взрывной волны на организм следует учитывать следующие факторы:

первичное воздействие взрывной волны — ее непосредственное ударное действие;
резкое мгновенное повышение, а затем понижение давления (собственно баротравма);
действие звуковой волны;
вторичное отбрасывание пострадавшего волной и ушиб головы и тела о почву или другие твердые предметы.

В момент разрыва воздух получает сильной толчок, давление воздуха мгновенно возрастает до очень больших размеров и распространяется во все стороны от места взрыва, уменьшаясь по мере удаления от него. В первый момент возникает сжатие воздуха с резким повышением атмосферного давления, однако эта фаза компрессии очень кратковременна и измеряется тысячными долями секунды. Вслед за этим возникает несколько более длительная (измеряющаяся сотыми долями секунды) фаза расширения, сопровождающаяся разрежением воздуха и падением атмосферного давления ниже нормального. Воздушная волна распространяется с большой скоростью, значительно превышающей скорость звука, однако по мере удаления от эпицентра взрыва скорость волны быстро падает. Человек, попавший в сферу действия взрыва, оказывается в сфере ударной волны. Волна сжатия создает аэродинамическую волну, распространяющуюся на значительно большее расстояние, чем компрессионная часть воздушной волны. Поэтому ряд авторов придает значение не только компрессионному фактору, но и аэродинамической волне с сочетанием воздействия сжатия и раздражения.

Попытка оценить характер повреждения в зависимости от расстояния от места взрыва встречает затруднения, ибо степень повреждения зависит от силы взрыва, от положения пострадавшего в момент взрыва и от наличия защитных преград между движущейся волной и пострадавшим. В условиях Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. вблизи эпицентра взрыва чаще всего наблюдались смертельные повреждения с грубым разрушением тела и отрывом его частей. На расстоянии 5 —10 м от эпицентра взрыва на первый план выступали повреждения и поражения легочной ткани, а на больших расстояниях — преимущественное повреждение центральной нервной системы.

При молниеносных формах воздушной травмы, которые наблюдаются у пострадавших, находившихся в непосредственной близости от центра взрыва, имеют место тяжелое сотрясение и ушибы мозга в сочетании с повреждением сосудистой системы и внутренних органов. Причиной смерти при повреждениях легких нередко является газовая эмболия. У погибших от взрывной травмы имели место точечные кровоизлияния и разрывы мелких сосудов, иногда разрывы альвеол и бронхиол и массивные кровоизлияния. Большинство авторов сводит механизм действия взрывной ударной волны на легкие к прямому удару по грудной клетке. Другие авторы признают возможность воздействия волны на легкие через воздухоносные дыхательные пути.

Высказанное некоторыми авторами предположение о том, что расстройства мозгового кровообращения при воздушной травме следует рассматривать как вторичные, возникающие вследствие быстрого сдавления грудной клетки и разрыва альвеол, может быть принято во внимание в случаях летальных повреждений при близких разрывах снарядов или воздействии очень больших давлений. В остальных случаях клинические проявления повреждения легких обычно отсутствуют и поэтому поражения центральной нервной системы следует считать первичными. И. С. Беритов полагает, что смерть при разрывах наступает главным образом вследствие повреждения головного мозга, а смертельные повреждения легких могут возникнуть лишь при воздействии очень большого давления.

Теннис различает четыре группы клинических проявлений воздушной контузии. К первой группе относятся явления с превалированием повреждений внутренних органов, к которым присоединяется симптоматика легкого сотрясения мозга. Ко второй группе относятся явления обратимого спинального шока с симптоматикой регрессирующего поперечного поражения и практическим выздоровлением через несколько дней. К третьей группе относятся тяжелые сотрясения мозга с очаговыми симптомами, свидетельствующими о наличии ушиба мозга. При этом наблюдаются длительная потеря сознания, довольно грубые неврологические и психические нарушения и остаточные явления. Эти нарушения со стороны центральной нервной системы сопровождаются проявлениями повреждения внутренних органов. Четвертая группа включает влияние взрывной волны только на центральную нервную систему.

Патологоанатомические и экспериментальные наблюдения показывают, что под влиянием воздушной взрывной травмы возникают изменения в сосудистой системе вследствие передачи удара массе крови с расширением вен и капилляров, с последующими диапедическими кровоизлияниями, разрывами вен или дивертикулами в результате внезапного повышения внутрисосудистого давления, мелкими кровоизлияниями в вещество мозга, а также повреждения легких и других внутренних органов. Согласно экспериментальным наблюдениям Пинеса, изменения в мозгу после воздушной травмы аналогичны тем изменениям, которые возникают при сотрясении мозга. При воздушных травмах наряду с мелкими кровоизлияниями в оболочках и стволовой части мозга выявляются также изменения нервных клеток, которые теряют свои нормальные контуры, набухают и часто находятся в состоянии нейронофагии. В нервных волокнах констатируется набухание и вздутие осевых цилиндров. Эти изменения часто обнаруживают как в стволовой части мозга (продолговатый мозг, центральное серое вещество, средний мозг и зрительный бугор), так и в эпендиме и субэпендимарном слое. А. Д. Зарубашвили подчеркивает, что при воздушных травмах у животных выявляются преимущественно гемодинамические нарушения в виде гиперемии и нарушения целости сосудов, что связано с внезапными изменениями внутричерепного давления.

Б. В. Нифонтов у погибших при взрывах выявил в головном мозгу полнокровие сосудов, расширение капилляров, очаговые кровоизлияния: в желудочках мозга имелась кровь и в случаях, в которых не было видимых повреждений головы. Имели место изменения в легочной ткани и в других внутренних органах. Автор пришел к выводу, что избирательное действие взрывной волны сказывается в первую очередь на кровеносных сосудах. При этом основное значение придается изменениям внешнего давления и быстрым перемещениям крови в сосудистом русле.

В оценке механизма повреждения сосудистой системы мозга, в которой возникают расширения и разрывы стенок, и мозговой ткани, где иногда выявляются точечные кровоизлияния, существуют разногласия: наряду с предположением о роли прямого удара взрывной волны по черепу высказывается мнение о внезапном резком повышении давления в сосудистом русле под действием воздушной волны с передачей давления на крупные сосуды грудной и брюшной полости.

Клинической характеристике воздушной контузии уделялось много внимания в военное и послевоенное время, а также в настоящее время, когда в центре внимания империалистических кругов находится проблема использования атомного оружия в военных целях.

Ведущими в клинической картине острого периода воздушной взрывной травмы являются: травматический шок, синдром сотрясения и ушиба мозга разной степени и ряд явлений, обусловленных повреждением легких (одышка, кашель, кровохарканье).

Большинство пострадавших при взрывах получает ранения также другими предметами, которые в условиях воздушной взрывной волны приобретают громадную скорость метательных снарядов. При этом взрывная волна часто отбрасывает пострадавшего вверх или в сторону и к воздушной травме присоединяется травма от падения или ушиба о твердые предметы. Обращено внимание на то, что подбрасывание человека при воздушной взрывной травме, почти как правило, не сопровождается тяжелыми ушибами и переломами костей. По-видимому, относительно благополучный исход такого подбрасывания объясняется пружинящим действием взрывной волны.

По степени тяжести травмы нервной системы взрывной волной различают:

молниеносную форму, где смерть наступает либо непосредственно после травмы, либо вскоре после нее; больные, находящиеся в коматозном состоянии на протяжении ряда часов, погибают, не приходя в сознание;
тяжелую форму, протекающую по типу тяжелого сотрясения и ушиба мозга;
легкую форму взрывной травмы.

С клинической точки зрения особо важны те случаи, когда при выживании больных проявляются анатомические нарушения, функциональные расстройства и поздние проявления со стороны центральной нервной системы. Есть все основания полагать, что в основе патологии центральной нервной системы лежат острые расстройства мозгового кровообращения и иногда возникновение контузионных очагов.

Неврологически диагноз воздушной взрывной травмы устанавливается на основании анамнестических сведений и клинической картины сотрясения и ушиба мозга разной степени, на фоне которой отчетливо выступают нарушения слуха и речи, чаще всего в виде глухонемоты. Характерной особенностью баротравмы является кровотечение из ушей, носа и горла без наличия перелома основания черепа, что имеет некоторое сходство с кессонной болезнью.

Потеря сознания может быть кратковременной, но иногда длится несколько дней. Наряду с общемозговой симптоматикой выявляются симптомы, указывающие на преимущественное воздействие травматических агентов на полушарие мозга, обращенное к месту взрыва. Клинические наблюдения указывают, что у ряда больных появляются пирамидные симптомы поражения полушария мозга, обращенного к месту взрыва. У животных, подвергнутых воздействию взрывной волны, в полушарии, обращенном к месту взрыва, выявлялись более резкие нарушения электрической активности мозга и более выраженные структурные изменения. Могут возникать также контузионные очаги по типу противоудара, а также ушибы мозга о костные выступы и отростки твердой мозговой оболочки. Значение факторов расстройства мозгового кровообращения, временного ущемления мозга в тенториальном отверстии, ликворного толчка, молекулярных и структурных изменений в ткани мозга, нарушений в синаптических аппаратах нервных клеток при воздействии взрывной волны имеет много общего с другими механическими воздействиями, следствием которых является сотрясение мозга различной степени выраженности.

После начального периода сотрясения мозга на первый план выступают головная боль и вестибулярные головокружения, нарушения типа глухонемоты, двигательные и чувствительные расстройства на фоне астении, вялости и изменений со стороны психической сферы в виде возбуждения, недостаточно критичного поведения, псевдоистерических реакций, которые иногда могут быть стойкими. В ряде случаев наблюдаются сумеречные состояния и явления ступора с длящейся на протяжении нескольких недель психической адинамией.

Одним из компонентов взрывной волны является звуковая (акустическая) волна. Необычно сильные звуковые импульсы могут привести к глухоте, хотя при этом чаще всего не удается выявить повреждения барабанной перепонки. При анализе механизма развития глухонемоты ряд авторов в первую мировую войну рассматривал это явление как психогенно-невротическое. Однако в последнее время многие авторы склоняются к предположению об органической природе этих симптомов. И. С. Раздольский указывает, что мощный поток звуковых импульсов можно рассматривать как сверхсильное адекватное раздражение слуховой и функционально связанной с ней речевой зон коры мозга. В результате в этих зонах возникает запредельное торможение с временным выключением функций. При этом в отдельных случаях функционально-динамический патогенез глухонемоты сочетается с анатомическими повреждениями слуховой и речевой зон коры мозга.

Советская школа психиатров и невропатологов признает травматическую природу глухонемоты и считает взгляды некоторых авторов на глухонемоту как на расстройство истерического порядка, совершенно не выдерживающими критики. Доказательством травматической природы страдания служит тот факт, что глухонемота развивается только после воздушной травмы, а кроме того, почти во всех случаях у больных нет истерического поведения и «бегства в болезнь». Излечение этого синдрома наступает не от психотерапии, а без всякого лечения, либо под влиянием наркоза. Конечно, как и после любой травмы в военной обстановке, после воздушной травмы в редких случаях может наблюдаться истерическая глухонемота, однако в этих случаях имеется ряд других истерических проявлений, и синдром излечивается психотерапией.

Патофизиологические исследования Г. В. Гершуни и его сотрудников подтверждают травматический, а не психогенный генез нарушений, возникающих при воздействии взрывной волны. Мощный поток импульсов, который обрушивается на нервную систему при сильнейшем звуковом раздражении, приводит наряду с поражением слуха к угнетению и других органов чувств, а также к общему нарушению высшей нервной деятельности.

Исследования нарушений слухо-речевого аппарата при воздушных травмах, произведенные Г. В. Гершуни и его сотрудниками, показали, что во всех изученных ими случаях имелись нарушения слуха, а в 98% случаев наблюдалась полная глухота. При этом было установлено, что в процессе восстановления слуха восприятие высоких, средних и низких частот подчинялось определенным закономерностям, исключавшим истерический характер глухоты. При глухонемоте отмечалось извращение электрической активности мозга на слуховые раздражения. Путем определения порогов слуховой чувствительности для шести частот удалось выявить, что в процессе восстановления слуха первыми начинают восприниматься средние частоты; во второй стадии восстанавливается восприятие всех частот, но с понижением слуха на средние и высокие частоты; в следующей стадии наступает полное восстановление. Однако полное восстановление наблюдается не во всех случаях; при неполном восстановлении наиболее часто остается недостаточность восприятия средних и высоких частот.

Неполное восстановление слуха может зависеть от осложнений в виде поражения звуковой волной периферического слухового аппарата с разрывами барабанной перепонки и изменениями в среднем ухе. Следует подчеркнуть, что повреждения среднего уха и разрывы барабанной перепонки встречаются относительно редко. Полагают, что под влиянием баротравмы в чувствительных, опорных и ганглиозных клетках улиткового органа, предназначенных для восприятия звука, возникают нарушения коллоидов.

Самой характерной особенностью клиники поражения взрывной волной является то, что после возвращения сознания наблюдается расстройство слуха или, чаще, слуха и речи. Слух обычно утрачивается на оба уха, реже на одно с понижением на второе ухо. Потеря речи, как правило, сочетается с полной глухотой. Чаще всего наблюдается частичная потеря речи, нарушение ее проявляется в виде дизартрии, замедленности и заикания. Чтение и письмо, как правило, не нарушаются.

Восстановление речи и слуха у большинства больных происходит одновременно и более или менее параллельно. Если в легких случаях нормализация этих функций длится всего несколько дней, то в более тяжелых этот процесс затягивается на недели и месяцы. Регресс глухонемоты может быть ускорен лечением; при этом следует учесть возможность истерической фиксации расстройств речи и слуха. Восстановление речи может происходить через стадию ее своеобразного расстройства, которую называют заиканием или дизартрией контуженых. С. Н. Давиденков указывает, что дизартрия контуженых отличается от обычного заикания отсутствием сдваивания слогов, более или менее равномерным нарушением произношения всего слова и отсутствием содружественных движений.

Г. В. Гершуни считает, что термин «глухонемота» неправомерен, ибо нет оснований рассматривать речь и слух как единую функциональную систему. В доказательство этого указывается, что хотя одновременное поражение слуха и речи наблюдается у 90% (по наблюдениям М. О. Гуревича — у 80%) пораженных воздушной волной, но восстановление этих функций идет не всегда одновременно и часто независимо друг от друга. Слух поражается в момент воздушной травмы во всех случаях, а глухонемота наблюдается в 80—90% случаев.

В противоположность этому М. О. Гуревич считает, что травматическая глухонемота является следствием поражения слухо-речевого аппарата как функционально-объединенного механизма с одновременной обратимой дезинтеграцией слуха и речи. Реинтеграция слуха и речи происходит чаще всего одновременно, но иногда в разные сроки. В последнем случае вначале восстанавливается речь, а затем слух. В большинстве случаев наблюдается полное восстановление речи с безукоризненным произношением, реже на протяжении некоторого времени наблюдается шепотная речь (афония) либо затруднение выговора отдельных слов, напоминающее заикание. То обстоятельство, что при обычно наблюдающемся полном восстановлении речи на протяжении относительно короткого времени происходит замедленное восстановление слуха и даже отмечается стойкая недостаточность слуха, свидетельствует о том, что слух поражается первично, а речь вторично.

При дифференциации посттравматической глухонемоты от афазий, зависящих от повреждения соответствующих отделов мозга, следует иметь в виду, что для первой формы характерно полное отсутствие речи и произнесения звуков в сочетании с одновременным поражением слуха, но при этом сохраняется способность чтения и письма, что не типично для афазии. В то время как при афазии речь восстанавливается постепенно и больной в течение длительного времени не может выговаривать определенные слова, после посттравматической глухонемоты восстановление слуха и речи происходит сразу, больной в состоянии выговаривать все слова, но иногда шепотом или с заиканием.

При выходе больных из тяжелого состояния у них нередко проявляются различные эмоциональные реакции, приводящие к истерической фиксации симптомов. Среди расстройств, наиболее часто подвергающихся истерической фиксации, первое место занимает глухонемота. Посттравматическая глухонемота отличается от истерической тем, что она выявляется на фоне клинической картины воздушной взрывной травмы и непосредственно после травмы. При этом обычно отсутствуют другие симптомы реактивного состояния и нет установочного поведения.

В тяжелых случаях воздушной взрывной травмы иногда появляются экстрапирамидные симптомы в виде травматического паркинсонизма или своеобразных припадков с размашистыми движениями, гипертоническими и миоклоническими явлениями, что связывают с воздействием травмы на подкорковые ганглии. Описаны также обратимые явления децеребрационной ригидности с тоническими судорогами.

Лечение пострадавших от воздушной взрывной травмы зависит от особенностей повреждения. Борьба с шоком стоит на первом плане. Необходимо исключить повреждение органов брюшной полости, требующих неотложной операции. При синдроме сотрясения, ушиба или компрессии мозга терапия не отличается специфичностью. Следует отметить, что возможность одновременного поражения легочной ткани делает нецелесообрзным в случае показанности оперативного вмешательства пользоваться ингаляционным наркозом и диктует необходимость более широко использовать кислородную терапию.

Больные после воздушной контузии, находясь уже в удовлетворительном состоянии, имеют склонность к фиксации патологических состояний и уходу в болезнь. Поэтому в этих случаях следует широко пользоваться стимулирующим медикаментозным лечением и психотерапией.

В остром и раннем периоде глухонемоты хорошие результаты наблюдаются после лечения фенамином, прозерином или эзерином. Во время Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. был широко использован для лечения глухонемоты возбуждающий наркоз в виде внутривенного введения 10—25 мл 33% алкоголя или ингаляционного эфирного наркоза. Это вызывает состояние наркозного возбуждения, но не доводит больного до состояния глубокого сна. По мнению большинства авторов, применение эфира оказалось более эффективным, чем алкоголя. Больные обычно начинали слышать и говорить еще во время наркоза. Некоторые больные после наркоза снова переставали говорить, и тогда наркоз повторяли 2 — 3 раза. В некоторых случаях эффект появлялся спустя некоторое время после наркоза, при этом слух и речь не всегда восстанавливались одновременно. По данным М. О. Гуревича, под наблюдением которого находилось 195 больных, страдающих глухонемотой, лечение возбуждающим наркозом привело к полному выздоровлению в 93% случаев.

В особо затянувшихся случаях глухонемоты с наличием истерических наслоений и установок показаны психотерапия и логопедические приемы.