Родовая черепно-мозговая травма
Под родовой черепно-мозговой травмой плода подразумевают повреждения головы в связи с родовым актом. В это понятие не включается внутриутробная травма, происходящая в период беременности.
Основные факторы, играющие ведущую роль в патогенезе черепно-мозговой родовой травмы плода, обусловлены:
- механическими воздействиями на головку плода;
- общими расстройствами кровообращения плода;
- асфиксией;
- местными расстройствами кровообращения головки.
Механические воздействия в виде сжатия головки во время ее прохождения по родовому каналу в определенной степени наблюдаются при каждых родах. Однако в условиях патологических родов (узкий таз, аномалии положения плода, ускоренные роды с отставанием приспособительных процессов конфигурации головы, наложение щипцов и т. д.) механические воздействия превышают физиологическую приспособляемость плода и тогда говорят о родовой травме.
Одним из решающих факторов в развитии черепно-мозговой травмы является степень способности головки приспосабливаться к размерам родового канала (так называемая конфигурация головки). Эластичность костей черепа и соединение костей черепа плода друг с другом растягивающейся соединительной тканью способствуют физиологически целесообразному изменению формы костей черепа без их перелома и их смещению с захождением краев друг за друга.
До определенной фазы родового акта плод находится в замкнутой жидкой системе, где давление до определенной степени регулируется законами гидростатики и распределяется равномерно. Объем полости черепа может быть уменьшен за счет вытеснения венозной крови в вены шеи. Однако в патологических условиях степень конфигурации головки, смещение костей в области стреловидного или ламбдовидного швов могут оказаться чрезмерными, привести к сдавлению или к натяжению и разрыву внутричерепных синусов, вызвать резкое повышение внутричерепного давления и кровоизлияние в мозг. Неблагоприятные условия для жизнедеятельности плода создаются при длительных схватках, особенно в случае преждевременного отхождения
околоплодных вод. Если в паузах между схватками внутриматочное давление не превышает 15 мм ртутного столба, то во время схваток оно быстро повышается до 80—250 мм. Все это сказывается на колебаниях внутричерепного давления плода.
Общие расстройства кровообращения могут быть следствием либо черепно-мозговой травмы в связи с повреждением мозга, быстрого повышения внутричерепного давления при сжатии головки или реакции центральных сосудисто-сердечных центров на внутричерепные кровоизлияния, либо следствием ущемления пуповины, сдавления вен шеи и т. д.
Нередко наблюдающаяся у плодов и новорожденных асфиксия зависит от прямого или рефлекторного нарушения деятельности дыхательного центра при тяжелой черепно-мозговой травме, от закрытия носа или рта, сжатия дыхательного горла, тугого обвития пуповины, отслойки последа, аспирации слизи, крови, околоплодной жидкости и т. д. Обычно асфиксии предшествует фаза затруднения акта дыхания с недостаточным снабжением тканей кислородом и избытком углекислоты в крови.
При общих нарушениях кровообращения и асфиксии независимо от их генеза развивается кислородное голодание мозговой ткани, увеличивается проницаемость мозговых сосудов, понижается свертываемость крови, и это ведет к развитию внутричерепных кровоизлияний. Таким образом, выявляются элементы порочного круга, связанные со сложными процессами взаимодействия прямой травмы головы, циркуляторных расстройств (особенно в центральной нервной системе) и дыхания плода.
Родовая опухоль головки (caputsuccedaneum) является следствием местных расстройств кровообращения и лимфообращения при круговом сжатии головки стенками родового канала. При этом появляется отечность, а иногда и геморрагическая инфильтрация мягких тканей головы, выявляющиеся в виде припухлости тестоватой консистенции, которая переходит без резких границ в соседние ткани. При большой величине родовой опухоли, достигающей иногда размера кулака, головка приобретает вытянутую форму.
Обычно по истечении 1 — 3 суток родовая опухоль исчезает самостоятельно без всякого лечения.
Во время прохождения головки через родовые пути она может приспосабливаться- и даже несколько уменьшаться в размерах за счет наличия родничков, соединительнотканного соединения костей и надвигания теменных костей на затылочную и лобную с отслойкой надкостницы и кровотечением под нее.
Ограниченные скопления крови под периостом у новорожденных носят название наружных кефалгематом (kephalhaematomaexternum). Они почти всегда располагаются в теменной области (редко в лобной и затылочной) и никогда не распространяются через швы на соседние области, хотя и бывают множественными. Вследствие продолжающегося кровотечения под периост эти опухоли постепенно увеличиваются и отчетливо выявляются на 2-й или 3-й день после рождения. Они не изменяют окраски кожных покровов, становятся напряженными и окружены по периферии твердым валиком, состоящим из свернувшейся массы крови. Этот уплотненный валик в местах отслойки надкостницы от кости выступает над окружающими покровами, в то время как дно гематомы находится на одном уровне с костью; эти признаки позволяют отличить гематомы от вдавления кости. Позднее этот валик еще более уплотняется в связи с пролиферацией периоста, и после рассасывания крови этот валик остается навсегда. При кефалгематоме отсутствует пульсация припухлости. В случае пульсации гематомы возникает подозрение на одновременное повреждение и костной ткани с развитием гематомы не только между костью и мягкими покровами черепа, но и между костью и твердой мозговой оболочкой. В этих случаях могут отмечаться явления компрессии мозга.
Рассасывание этих гематом происходит значительно медленнее, чем головных родовых опухолей. Склонность кефалгематомы к рассасыванию диктует консервативное поведение. Однако это рассасывание можно ускорить аспирацией крови с помощью пункции с последующим наложением давящей повязки.
Осложнением кефалгематомы является разрыв отслоенной кровью надкостницы с повторными, иногда опасными или даже смертельными кровоизлияниями в мягкие ткани головы, вторичное инфицирование гематомы с развитием абсцесса или флегмоны.
Повреждения костей черепа при нормальных родах наблюдаются в исключительно редких случаях. Эластичность костей черепа и возможность скольжения их по отношению друг к другу столь велики, что требуется большая степень сжатия кости для того, чтобы превысить степень их эластичности. При этом могут возникнуть вдавления, трещины, переломы и (в очень редких случаях) даже отрывы костей друг от друга. Повреждения костей обычно обнаруживаются после наложения щипцов.
Вдавления кости у новорожденных и детей в связи с эластичностью и тонкостью костей черепа происходят нередко без перелома. При извлечении головки плода с помощью щипцов вдавления кости наблюдаются нередко, но эти вдавления чаще всего почти бесследно исчезают после удаления щипцов. В редких случаях вдавления кости происходят в результате давления головки на promontoriumsacralis, при этом они располагаются в теменной области вблизи уха соответственно большему диаметру головки. Инструментальные вдавления более обширны и заостренны; и чем более выражена их заостренность, тем более вероятен перелом кости. Обычно эти вдавления расправляются самостоятельно при дальнейшем увеличении объема мозга.
Показания к оперативному вмешательству возникают в случаях послеродовых вдавлений костей черепа, сопровождающихся симптоматикой сдавления мозга, либо если значительно выраженные вдавления кости сохраняются на протяжении ряда месяцев. Более настойчивые показания к операции возникают при локализации этих вдавлений в моторной области, при развитии эпилепсии и психической неполноценности ребенка.
Обычно у детей раннего возраста эффективна следующая методика оперативного вмешательства. По периферии вдавления накладывают фрезевое отверстие, из которого под кость подводится изогнутый подъемник. С его помощью удается выпрямление кости.
Эпидуральная гематома (или внутренняя кефалгематома — kephalhaematomainternum) при родовой травме в связи с прочным соединением твердой мозговой оболочки с костями черепа наблюдается редко. Эта гематома возникает главным образом при переломах кости в сочетании с повреждением ветвей оболочечных артерий.
При битемпоральном сжатии черепа происходит натяжение почти неспособного к растяжению серповидного отростка и возникают его надрывы или разрывы мозжечкового намета. По данным прозектуры Московского родильного дома имени Клары Цеткин, повреждения намета были выявлены в V3 всех секционных случаев и приблизительно у каждого пятого из умерших детей травма намета была определена как причина смерти.
Более прочное спаяние твердой мозговой оболочки с костями черепа в детском возрасте и склонность костей детского черепа расходиться в области швов способствуют тому, что при родовой травме новорожденных имеется большая склонность к возникновению субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, чем к эпидуральным кровоизлияниям. Последние встречаются у детей значительно реже, чем у взрослых. При внезапно развивающемся повреждении большого серповидного отростка или мозжечкового намета легко может возникнуть отрыв вен, впадающих в синусы, с развитием субдуральных кровоизлияний, которые располагаются главным образом в затылочных, теменных и височных долях мозга, откуда распространяются на его основание. При отрыве верхнемозжечковых вен, направляющихся к намету и прямому синусу, кровоизлияние располагается в задней черепной ямке, cisternaambiens, и спускается в спинномозговой канал.
Значение травматических внутричерепных кровоизлияний у новорожденных в патогенезе развивающихся в раннем детстве и в более поздние сроки нарушений (в частности, болезни Литтля) подчеркивалось уже давно.
Позднее ряд авторов подчеркивал витальное значение внутричерепных кровоизлияний у новорожденных и ставил на обсуждение вопросы хирургического вмешательства. Из 9 оперированных Кушингом младенцев с субдуральными гематомами в сроки от 2 до 12 дней после родов, где гематома удалялась оперативным путем, выздоровление было достигнуто у 4, при этом у одного новорожденного была проведена двусторонняя операция.
В женской клинике Цюриха из 14 659 новорожденных в течение первых 11 дней после рождения погибло 1277 (8,71%), при этом субдуральные гематомы были выявлены в 29 летальных случаев (2,27%). При вскрытии 959 новорожденных Вейхе выявил, что у 122 (12%) причиной смерти являлось внутричерепное кровоизлияние, при этом у 80 детей экстравазаты располагались субдурально, у 56 — субарахноидально, у 35 — в мозговом веществе и у 21 — в желудочках мозга.
Согласно наблюдениям Геншена, субдуральная гематома у новорожденных содержит от 40 до 90 мл крови. При наличии большой субдуральной гематомы ребенок либо рождается мертвым, либо смерть наступает в течение первых минут или часов после родов и консервативные мероприятия, направленные на оживление новорожденных, оказываются безуспешными.
Показания к хирургическому вмешательству возникают в тех случаях, когда удается выявить светлый промежуток на протяжении нескольких часов или дней после родов, по прошествии которого жизнеспособный ребенок становится без видимой причины асфиктичным и удается выявить симптомы повышения внутричерепного давления.
При конвекситальной субдуральной гематоме у новорожденных обычно наблюдается возбуждение, с постоянным криком и стоном, напряжение и выбухание большого родничка, расхождение ламбдовидного шва, замедление пульса, урежение дыхания, судороги в контрлатеральных очагу конечностях, парезы и параличи их. Наиболее убедительные данные получают при пункции субдурального пространства толстой иглой, введенной в латеральный отдел большого родничка по направлению спереди назад. В случае отсутствия убедительных данных, дающих возможность определить сторону расположения гематомы, производится пункция субдурального пространства через наружные отделы большого родничка. При извлечении значительного количества крови из субдурального пространства эта пункция превращается из диагностического мероприятия в лечебное, ибо этим путем можно добиться резкого уменьшения компрессии мозга и ликвидации угрожающего состояния. Если после извлечения крови наступает клиническое выздоровление, нет показаний к оперативному вмешательству.
Если же это мероприятие оказывается недостаточным или сопровождается временным эффектом, возникают показания к наложению небольшого трепанационного отверстия в височной области, обнажению и опорожнению субдуральной гематомы.
Субарахноидальные кровоизлияния при родовой черепно-мозговой травме наблюдаются часто. Кровоизлияние в мозг занимает первое место среди смертельных родовых травм.
В большинстве случаев выявляются петехиальные кровоизлияния диапедетического или механического происхождения, но встречаются и крупные очаги красного размягчения, разрушающие значительные участки головного мозга.
Выявляемые на аутопсии изменения мозговой ткани могут быть следствием гипоксических или асфиксических явлений, возникающих еще до родового акта при расстройстве маточно-плацентарного кровообращения, но могут быть и следствием дисциркуляторных нарушений или прямой травмы черепа в период родового акта. При микроскопическом исследовании мозга выявляются расстройства кровообращения в виде гиперемии, стазов, тромбов и мелких геморрагий; расстройства ликворообращения в виде отека мозга, мозговых оболочек, расширения желудочков, ишемического характера изменений в клетках коры большого мозга, мозжечка и ствола.