Результаты лечения гипотермией

Лазорт и Кампан начали применять гипотермию в нейрохирургии в конце 1951 г. С 1952 г. во Франции начали появляться сообщения о применении гипотермии при черепно-мозговой травме. Вертгеймер и Шевалье сообщили о 8 выздоровлениях из 16 случаев тяжелой черепно-мозговой травмы. Затем подобные наблюдения были опубликованы рядом авторов как во Франции, так и в других странах.

Согласно анкетным сведениям, собранным Лазортом и Кампаном, большинство авторов применяет гипотермию в очень тяжелых случаях черепно- мозговой травмы, когда имеются угрожающие вегетативные расстройства, гипертермия, глубокая кома, децеребрация и другие стволовые симптомы. Эта методика дает непосредственные хорошие результаты у пострадавших почти в терминальном состоянии.

По данным Дескусе, из 43 больных, леченных гипотермией, У3 выжила и 2/3 умерли. На материале Вертгеймера и его сотрудников из 417 больных с черепно-мозговой травмой в 20 тяжелых случаях была испытана гипотермия: 11 больных умерло (55,5%); выжило 9 молодых больных. У Дюплея  из 20 наблюдавшихся им больных с явлениями децеребрации и длительной комой умерло только двое.

Ворингер из 270 больных с посттравматической комой подверг гипотермии 19 больных с тяжелым поражением ствола, из которых 16 погибли, а 3 выжили, при этом на секции у 12 погибших из 16 были выявлены внутристволовые геморрагии.

Некоторые авторы настаивают на том, что гипотермия при черепно-мозговой травме должна сочетаться с трахеотомией.

Лазорт и Кампан доложили на I Международном нейрохирургическом конгрессе в 1957 г. о 47 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (из общего числа 670 больных), леченных фармакологической блокадой в сочетании с гипотермией. В этих тяжелых случаях превалировал угрожающий нейро-вегетативный синдром, наблюдалась III — IV стадия комы с отсутствием реакции на уколы, стерторозным дыханием, децеребрационными явлениями, неправильным положением глазных яблок. В менее тяжелых случаях проводилось лечение только нейроплегическими препаратами без гипотермии. Всего выжило 13 (27,7%) и умерло 34 (72,3%) больных. Оперативное вмешательство по поводу внутричерепных кровоизлияний и повреждений было у 13 больных, у 34 больных показаний к операции не было. Из 13 выживших оперировано 3, из 34 умерших — 10. Умерло в ранние сроки до окончания лечения 10 (21,2%), на протяжении первых 3 дней — 3 (6,3%), в более отдаленные сроки — 10 (21,2%) и через месяц — 11 (23%) больных.

Асенхо и сотрудники сообщили на этом же конгрессе о 65 больных с черепно-мозговой травмой и поражением ствола, леченных гипотермией.

В клинике Вертгеймера больным с черепно-мозговой травмой, находящимся в коматозном состоянии, вводят внутривенно литическую смесь, состоящую из 50 мг хлорпромазина (аминазина), 50 мл прометазина (дипразина) и 100 мл петидина (лидола). Введением на протяжении суток трех таких ампул в сочетании с физическим охлаждением достигается снижение температуры до 34—36°. Следует опасаться быстрого и резкого повышения температуры тела больного после гипотермии, ибо это может сопровождаться резкими изменениями пульса, дыхания и артериального давления. В некоторых случаях после прекращения гипотермии температура у больных повышалась до 40° и состояние их ухудшалось, а потому гибернацию с нерезкой гипотермией нередко поддерживали на протяжении 5—6 дней. Эти авторы считают, что снижение температуры до 35° не должно продолжаться более 3 дней. На протяжении первых суток, иногда первых двух суток, прогноз заболевания в преобладающем большинстве случаев становится ясным.

В докладе Вертгеймера, Декота и Систерона на Всероссийском съезде хирургов в Ленинграде в декабре 1958 г. было подчеркнуто, что добиваться очень низкой температуры у человека можно на протяжении всего нескольких часов, ибо более продолжительное воздействие вредно, а тяжелое состояние при черепно-мозговой травме нередко длится несколько дней. Из 18 наблюдаемых авторами больных, которым проводилась гипотермия в пределах 22—33°, погибло 15 (80%), в то время как смертность среди больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, охлажденных в пределах 33—36°, составляла только 50%. Поэтому вместо относительно кратковременной очень глубокой гипотермии следует пользоваться менее глубокой гипотермией (в пределах 33 — 36°) на протяжении более длительного времени. Опыт авторов дает им основание в случаях травматического коматозного состояния с поражением ствола растягивать гипотермию на неделю, а иногда и дольше, сочетая фармакологический и физической методы.

Фэрей при тяжелейшей острой черепно-мозговой травме устанавливает следующие показания к применению гипотермии. Она показана в дооперационном периоде с тем, чтобы попытаться добиться операбильного состояния. При подозрении на нарастающую внутричерепную гематому гипотермия не должна быть применена на протяжении тех часов, пока еще не принято решение оперировать больного. В послеоперационном периоде и в случаях, где нет показаний к операции, охлаждение обычно проводят на протяжении 48 часов и в более легкой степени — еще в течение 24 часов. В особо тяжелых случаях иногда возникают показания к продлению гипотермии до 6 — 15 дней. Фэрей указывает, что под его наблюдением были больные с острой черепно-мозговой травмой, у которых охлаждение проводилось на протяжении 4—6 недель.

При острой черепно-мозговой травме Фэрей начинает с внутримышечной инъекции долозала (лидола) и фенергана (дипразина), затем проводится медленное внутривенное введение коктейля Mtпо Лабори и Гюгенару. Затем выжидают 2 часа, на протяжении которых температура постепенно снижается на несколько градусов. После этого прикладывают два пузыря со льдом к верхним отделам бедер, еще через 1—2 часа — два дополнительных пузыря к животу и если температура имеет тенденцию к повышению, несмотря на фармакологическую блокаду, прикладывают еще два пузыря к грудной клетке. Предпочтительно прикладывание пузырей к областям тела, где проходят крупные артериальные сосуды с целью охлаждения циркулирующей крови. При улучшении состояния больного интенсивность фармакологической блокады и физического охлаждения постепенно уменьшают. Однако при последующем повышении температуры тела выше 38° гибернацию надо продлить.

Седзимир сообщил о результатах использования гипотермии у 30 больных с тяжелейшей закрытой черепно-мозговой травмой, из которых 13 умерли. Эти наблюдения были сделаны на протяжении четырехлетнего периода (1953 — 1957). Анализ представленного материала показал, что длительное (более 2 суток) бессознательное состояние больного еще не означает необратимости мозгового поражения, ибо ряд выздоровевших больных находился в бессознательном состоянии от 9 до 33 дней. Длительность постоянной гипотермии колебалась в пределах 2 — 5 суток, а перемежающаяся гипотермия проводилась в течение 1—4 недель, т. е. в течение всего периода наиболее тяжелого состояния больного, который обычно совпадал с периодом бессознательного состояния.

Наилучшей литической смесью Седзимир считает сочетание хлорпромазина, петидина и дроморана, ибо эта смесь у больного, находящегося в бессознательном состоянии и не подвергнутого наркозу, предотвращает озноб при применении физического охлаждения.

После введения литической смеси обнаженного больного подвергают воздействию охлажденного воздуха или обтиранию ледяной водой, при этом температура может снизиться с 40—41° до 34°. Если эти простые методы охлаждения оказываются недостаточно эффективными, больного обкладывают пузырями со льдом, и температура постепенно снижается. В случае появления озноба увеличивают дозировку наркотических средств. Наиболее низким доступным уровнем гипотермии для больных с черепно-мозговой травмой является 30°.

Седзимир подчеркивает, что благоприятные результаты лечения тяжелейших форм черепно-мозговой травмы обусловлены применением гипотермии в сочетании с мероприятиями по обеспечению проходимости дыхательных путей (включая трахеотомию), водного баланса, искусственного питания и своевременного оперативного вмешательства при внутричерепных гематомах.

Экспериментальные исследования Розомова говорят в пользу того, что гипотермия, примененная в остром периоде после получения черепно-мозговой травмы, уменьшает прогрессирование острых расстройств кровообращения в мозгу и отека мозга.

В. П. Радушкевич вводил внутримышечно больным с черепно- мозговой травмой литические смеси в обычной дозировке 2 раза в сутки с перерывом в 12 часов. После введения смеси через 20 — 30 минут наступало общее успокоение, появлялась сонливость и через 40 — 50 минут наступал спокойный сон продолжительностью в 4—5 часов, в течение которого больного легко удавалось пробудить. Автор указывает на эффективность лечения литическими смесями в остром периоде травмы и на удовлетворительные отдаленные результаты этого лечения.

Некоторые авторы сдержанно относятся к применению гипотермии при острой черепно-мозговой травме. При этом одни авторы указывают на чрезмерную сложность методики, на недостаточную изученность этого метода, другие — фиксируют внимание на «сглаженности» клинической картины, не позволяющей своевременно распознать осложнения и вовремя ставить оперативные показания.

Кампан и Лазорт указывают, что глубокая гибернация имеет отрицательные свойства затушевывать клиническуую картину, так как неврологические симптомы утрачивают свою четкость или даже исчезают. Так, например, исчезает рефлекс Бабинского, трудно выявить одностороннюю двигательную недостаточность. Все это затрудняет выявление локальной картины и выработку показаний к оперативному вмешательству. Ряд авторов обращает внимание на то, что гипотермия может маскировать симптомы нарастающего внутричерепного кровотечения. Седзимир, соглашаясь с этим, одновременно замечает, что при достаточной бдительности и опыте врача симптомы нарастающей внутричерепной геморрагии можно своевременно выявить и на фоне умеренной гипотермии.

Ле Бо, Грине и Минуи отрицательно относятся к лечению тяжелых форм черепно-мозговой травмы методом «зимней спячки». Из 400 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой эта методика была применена у 12 больных. После этого авторы отказались от данного метода лечения, поскольку при этом нельзя правильно оценить динамику состояния больного с точки зрения возможного развития гематомы, а следовательно, своевременно ставить показания к операции.

Фровейн и Брильмейер из кельнской клиники Тонниса, широко применяя литические смеси при тяжелой черепно-мозговой

травме, в то же время подчеркивают, что при этом следует стремиться к норма­лизации температуры до 36 — 37° (особенно при гипертермии), а не к длитель­ному и глубокому понижению температуры, ибо это при черепно-мозговой травме не дает хороших результатов. Снижение температуры до 36—37° авторам иногда удавалось достигнуть только обнажением больного или обдуванием его с помощью вентилятора. При тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся шоковыми или шокоподобными симптомами, для предотвращения развития сосудо-паралитического коллапса производится внутривенное введение крови, высокомолекулярных жидкостей или других заменителей крови. Лишь после относительной нормализации тяжелых нару­шений кровообращения возможна фармакологическая вегетативная блокада обычно без применения физического охлаждения.

Adblock
detector