Очаговые гематомы мозжечка

При наличии крупной гематомы в мозжечке появляется симптоматика острого сдавления в области задней черепной ямки, иногда с четким симптомокомплексом ущемления миндалин в большой затылочной дыре, со сдавлением нижних отделов продолговатого мозга. Чаще всего при этом имеется трещина нижних отделов чешуи затылочной кости, что облегчает локальную диагностику. В этих случаях показано неотложное оперативное вмешатель­ство, которое заключается в удалении нижних отделов чешуи затылочной кости и задней дужки атланта с вскрытием твердой мозговой оболочки и уда­лением очага геморрагического размягчения мозжечка, который даже при относительно небольших размерах может вызвать значительный перифокальный отек. Даже если геморрагический очаг в глубине мозжечка и не будет найден, декомпрессия задней черепной ямки иногда может привести к вы­здоровлению в связи со снятием сдавления продолговатого мозга.

В литературе указывается, что если после удаления очага геморрагиче­ского размягчения мозжечка и после некоторого улучшения состояния боль­ного все же проявляется симптоматика прогрессирующего сдавления мозга без четкой локальности, надо в первую очередь думать о второй гематоме по типу противоудара, локализующейся в передних или височных отделах проти­воположного большого полушария мозга. После уточнения этого с помощью нейрохирургических методов доследования необходимо сделать попытку опорожнения второй гематомы. Шнейдер, Леммен и Бэччи наблюдали 3 случая внутримозжечковых гематом в сочетании с супратенториальными гематомами, возникшими по типу противоудара после тяжелой черепно-мозговой травмы.

Эти указания, что при повреждении мозжечка имеется тенденция к противоудару с повреждением передних отделов противоположного большого полушария мозга, подтверждаются одним нашим наблюдением. При ушибе левой затылочной области с переломом нижней части чешуи затылочной кости слева на секции был выявлен массивный ушиб по противоудару полюса правой лобной доли мозга с двумя внутримозговыми подкорковыми гема­томами.

В нижеследующем наблюдении, где имелась большая гематома полушария мозжечка травматической этиологии, на протяжении 2 недель после травмы больной был в хорошем состоянии, однако после этого появились острые симптомы нарушения ликвороциркуляции на уровне задней черепной ямки и в ближайшие сутки развилась картина сдавления ствола. Течение болезни имело сходные черты с течением кистозной опухоли полушария мозжечка, но период декомпенсации протекал быстрее и более бурно.

Больной М. П., 20 лет, поступил в больницу имени С. П. Боткина 28 июля1958 г.; скон­чался 30 июля1958 г.

Упал с велосипеда 13 июля1958 г. и получил перелом правой ключицы. Сознания не терял На протяжении 15 дней чувствовал себя хорошо, ходил, и в последний день пребывани дома даже катался на велосипеде. Однако вечером внезапно появилась резкая головна боль, многократная рвота, и больной был срочно доставлен в неврологическое отделение

Объективно: тяжелое общее состояние, беспокойство из-за головной боли, рвоты менингеальный синдром, нистагм, дизартричная речь, двусторонние нарушения координа­ции движений в конечностях, более выраженные справа, начальные застойные соски зритель­ных нервов. На рентгенограммах черепа выявлена небольшая трещина в области правого сосцевидного отростка. Спинномозговое давление лежа 200 мм водяного столба, в ликворе 0,49%₀ белка, цитоз 45/3. Через сутки больной потерял сознание, начались приступы децеребрационной ригидности. В таком состоянии он был переведен в нейрохирургическое отделе­ние. Вентрикулография выявила окклюзионную гидроцефалию, однако опе­ративное вмешательство произвести не успели, больной скончался на 17-й день после травмы

На секции: травматическое геморрагическое размягчение почти всего правого полушария мозжечка с наличием в нем крупных кровяных сгустков, сдавление IV желудочка гидроцефалия и отек ствола.

Прогноз при внутримозговых гематомах зависит от тяжести сопутствую­щего сотрясения и ушиба мозга, локализации гематомы, ее доступности для хирургического вмешательства и своевременности ее удаления. Наиболее значительная в литературе статистика Браудера и Терней охватывает данные о 80 больных с внутримозговыми гематомами травматического про­исхождения, наблюдавшихся на протяжении 5 лет. Из них 29 больных были подвергнуты оперативному вмешательству; летальность составила 72% (умер после операции 21 больной). Гематома во время оперативного вмешатель­ства была выявлена у 18 больных, из которых 10 погибло. В ряде секционных случаев наряду с супратенториальными гематомами имелись геморрагии в стволе и варолиевом мосту. Внутримозговая гематома часто сочетается с внемозговыми геморрагиями и контузионными очагами в мозговой ткани.

о данным Браудера и Терней, из 29 больных с внутримозговыми гема­томами у 18 они сочетались с субдуральными и эпидуральными гематомами.

Небольшие внутримозговые гематомы в дальнейшем могут превратиться в кисту или в некоторых случаях подвергнуться обызвествлению.