Методика борьбы с расстройствами кровообращения при черепно-мозговой травме

Неотложные мероприятия по нормализации кровообращения и дыхания с применением в некоторых случаях всего комплекса «оживления« больного должны осуществляться возможно раньше. У пострадавших, находящихся в угрожающем состоянии, эти мероприятия должны быть по возможности начаты еще на месте происшествия.

При угрожающих нарушениях дыхания и кровообращения противопоказан наркоз и оперативное вмешательство (за исключением тех случаев, когда имеется подозрение на нарастающее массивное внутричерепное кровотечение). В современных условиях при наличии антибиотиков и сульфамидных препаратов нет столь настойчивых показаний к ускоренному оперативному вмешательству, как это было в прошлые десятилетия. Показания к операции возникают после ликвидации тяжелых нарушений дыхания и кровообращения.

Назначение аналептических препаратов, возбуждающих центральную нервную систему, без одновременного неотложного применения других мероприятий, направленных против угрожающих нарушений кровообращения и дыхания, обычно недостаточно для ликвидации коллапса. Подробнее относительно применения аналептических препаратов будет сказано ниже.

В связи с проблемой гипоксии мозга, наступающей при снижении артериального давления, следует упомянуть о сравнительных результатах прямого измерения у человека давления в корковых артериях мозга и общего артериального давления. При этом удалось выявить, что при нормотонии и контролируемой артериальной гипотонии существует относительно постоянное соотношение между артериальным давлением в мозгу и на периферии, определяемое в горизонтальном положении человека коэффициентом 0,6—0,7. Считают, что критическим уровнем, ниже которого прекращается циркуляция крови в мозгу, является 50 мм для общего артериального давления, определяемого на периферии по методу Короткова, и 35 мм для давления, регистрируемого прямым измерением в корковых артериях.

Полагают, что у пожилых людей гипоксические нарушения мозговой деятельности появляются значительно раньше, и критическая граница артериального давления находится на более высоком уровне.

При тяжелых нарушениях кровообращения наиболее целесообразным является неотложное введение в организм жидкостей. Лишь после этого могут возникнуть показания к попытке более совершенной регуляции функций организма с помощью ганглиоплегических, нейроплегических средств, новокаина и других ингредиентов литических смесей. Необходимо также принять активные меры к свободному прохождению воздуха через дыхательные пути, к насыщению организма кислородом.

Снижение артериального давления ниже 60—70 мм ртутного столба может оказаться фатальным в связи с недостаточным снабжением энергетическими веществами и кислородом нервных центров. В этих случаях показано введение в кровяное русло крови и ее заменителей, а применение сосудосуживающих препаратов спорно, ибо это не способствует улучшению мозговой циркуляции. Сосудосуживающие препараты могут быть применены при отеке мозга только в самых крайних случаях.

Естественно, что в случае выраженного шока осмотерапия с помощью таких действенных препаратов, как меркузал, противопоказана. Что касается глюкозы и сахарозы, то желательно введение внутривенно или подкожно нормотонических растворов этих препаратов. Наблюдение за течением заболевания часто дает основание считать, что нет противопоказаний к введению и гипертонических растворов глюкозы.

Введение жидкостей в кровяное русло при тяжелой черепно-мозговой травме с шоковыми или с шокоподобными симптомами не должно производиться с излишней интенсивностью. Следует соразмерять эту интенсивность с компенсаторной способностью сердечной мышцы быстро приспособиться к увеличению объема жидкости, циркулирующей в кровеносной системе.

В случаях неглубокого шокового синдрома, достаточно внутривенного введения 250 мл крови или 250 мл плазмы, высокомолекулярных растворов, жидкости Полосухина и т. д. При выраженном шоковом синдроме производится внутривенное введение 500 мл крови и 250—500 мл жидкости. В случае отсутствия эффекта от внутривенного переливания 500 мл крови В. А. Неговский рекомендует сразу же переходить на внутриартериальное переливание, не допуская массивных и безуспешных венозных трансфузий. Благоприятный результат внутриартериального нагнетания крови у больных с травмой черепа, находящихся в состоянии тяжелого шока, отметил в своих наблюдениях А. И. Кладовщиков.

Из существующих многих видов кровезаменителей не все пригодны для больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Ниже перечислены препараты, введение которых показано при шоковом состоянии у больных с черепно- мозговой травмой.

Нативная плазма является настоем консервированной крови, возникающим при оседании глобулярной массы. Это ценный лечебный препарат по его белковозаместительным, стимулирующим и антитоксическим свойствам. Однако нативная плазма является неустойчивой и ее можно использовать только в день заготовки. Поэтому более широкое применение получила сухая плазма, срок годности которой равняется одному году с момента заготовки.

Сухая плазма крови, изготовляемая Московским и Ленинградским институтами переливания крови, является лучшим из кровезаменителей. Она имеет ряд преимуществ по сравнению с нативной плазмой. Из них основным является то, что сухую плазму крови можно разводить до разной концентрации, приготовляя по специальным показаниям гипертонический, изотонический и гипотонический растворы. Это является чрезвычайно важным при использовании данного препарата у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Доза разведенной сухой плазмы, которая вводится внутривенно, колеблется в пределах от 100 до 500 мл, при этом следует учесть, что 100 г нативной плазмы содержит 7—8 г белка. У больных, находящихся в сознании, при переливании растворенной сухой плазмы полагается провести биологическую пробу. У больных в коматозном состоянии биологическая проба ограничивается наблюдением за изменением пульса, дыхания и окраски кожных покровов. При экстренных показаниях допустимо переливать растворенную сухую плазму и без проведения биологической пробы.

Синтетические безбелковые кровезаменители типа декстрона и перистона представляют собой высокомолекулярные химические соединения, обладающие свойствами коллоидных растворов, в силу чего при внутривенном введении они длительно удерживаются в сосудистом русле. Эти препараты свободны от факторов видовой специфичности, не обладают анафилактогенными свойствами и поэтому обычно хорошо переносятся больными. Широкое применение получили следующие два препарата типа декстрона: полиглюкин, изготовленный в Московском институте переливания крови, исинкол, изготовленный в Ленинградском институте переливания крови. Оба эти препарата, получаемые из сахарозы путем микробиологического синтеза, по характеру лечебного действия и эффективности аналогичны друг другу. В больнице имени С. П. Боткина применяют введение по шг/.юкина (полимер глюкозы), представляющего собой 6% раствор высокомолекулярного соединения, полученного из нативного декстрона. Количество препарата для внутривенного введения колеблется в пределах от 500 до 1000 мл. После введения первых 25 мл препарата делается 3-минутный перерыв для биологической пробы. В случае явного ухудшения состояния, проявляющегося в бессознательном состоянии озноба, одышки, цианоза, учащения дыхания или нарушений со стороны сосудистой системы, введение полиглюкина следует прекратить.

При определенных показаниях (или при отсутствии достаточного количества крови, плазмы и других кровезаменителей) следует прибегать к вливанию солевых растворов, которые обычно применяются в сочетании с другими кровезаменителями.

Из противошоковых растворов хороший результат дает жидкость Полосухина, представляющая собой солевой раствор следующего состава: хлористого калия 1,5, хлористого натрия 25, гипосульфита натрия 0,5, дистиллированной воды 500 мл. Эта жидкость резко гипертонична, так как хлористый натрий входит в нее в 5% концентрации. При внутривенном введении жидкость длительно удерживается в сосудистом русле, причем одновременно наступает отток межтканевой жидкости в кровеносные сосуды. Гипосульфит в сочетании с кальцием обладает выраженным «уплотняющим» действием на клеточные мембраны и нормализует проницаемость сосудистой стенки. Доза для внутривенного введения этой жидкости колеблется в пределах от 250 до 500 мл; повторное введение жидкости может быть произведено не ранее чем через 5 часов. Противошоковое действие жидкости Полосухина клинически проявляется весьма демонстративно. Ее введение струйным способом особенно показано при резком падении артериального давления и спадении периферических вен. Быстрое повышение артериального давления облегчает последующее внутривенное введение крови, плазмы или других жидкостей. Однако в ряде случаев быстрый эффект от введения жидкости Полосухина оказывается нестойким и требует своевременного применения и других противошоковых мероприятий. Жидкость Полосухина не следует смешивать с кровью, ибо она содержит в большом количестве хлористый кальций, легко «соединяющийся с лимоннокислым натрием консервированной крови, в результате чего кровь может свернуться.

Наименее пригоден физиологический раствор, быстро покидающий сосудистое русло, а в больших дозах обнаруживающий токсическое действие. Однако при отсутствии в достаточном количестве других кровезаменителей приходится использовать и этот раствор. При. наличии в отделении в готовом виде стерильного физиологического раствора и ампулированной 40% глюкозы целесообразно использовать смесь 900—925 мл физиологического раствора и 75 — 100 мл 40% раствора глюкозы. Вместо физиологического раствора можно пользоваться другими солевыми растворами, в частности раствором ЛИПК (рецепт И. Р. Петрова), обладающим гипертоничными свойствами и активирующим приток тканевой жидкости в кровяное русло. Солевой раствор И. Р. Петрова имеет следующую пропись: хлористого натрия 15, хлористого калия 0,2, хлористого кальция 0,2, двууглекислого натрия 0,1, дистиллированной воды до 1000 мл.

Солевая смесь И. Р. Петрова выпускается в таблетках, при растворении которых нужно исходить из расчета 1 таблетка на 100 мл воды. Обычно в организм вводится 500—1000 мл раствора.

При тяжелой черепно-мозговой травме мы не пользуемся кровезаменяющим гетеробелковым препаратом типа ЛС (жидкость Н. Г. Беленького), приготовленным из крови рогатого скота. В этом препарате факторы видовой специфичности, первичной токсичности и анафилактического шока снижены настолько, что внутривенное его введение вполне возможно в дозе до 1 —2 л, но все же в ряде случаев вливание ЛС вызывает более или менее выраженную реакцию, трудно контролируемую у больного в бессознательном состоянии и с тяжелыми вегетативными нарушениями.

Только после улучшения гемодинамики можно применять обезболивающие средства, нейроплегические и ганглиоплегические препараты.

На фоне относительной стабилизации гемодинамики проводится дальнейшее внутривенное введение крови или жидкости с добавлением литических смесей, новокаина и внутримышечного введения ганглиоплегических средств (пентамин, гексоний).

Наряду с введением в организм жидкости должны применяться и аналептические препараты, которые, однако, сами по себе не могут заменить введения жидкостей. Аналептическими веществами называются препараты, стимулирующие центральную нервную систему и способные вывести ее из состояния угнетения.

Наиболее важными аналептическими средствами, применяемыми для возбуждения жизненно важных центров продолговатого мозга, являются кардиазол и кордиамин.

Кардиазол (синонимы: коразол, метразол, лептазол и др.) вызывает непосредственое возбуждение дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга в условиях пониженного тонуса сосудодвигательного центра. Следствием этого является выраженное повышение артериального давления и улучшение кровообращения. Прямого действия на сердце и сосуды кардиазол не оказывает. Этот препарат показан при циркуля- торном коллапсе центрального происхождения и бесполезен при периферическом коллапсе или при коллапсе, вызванном кровотечением. Препарат эффективен при приеме внутрь, при внутримышечном или внутривенном введении. Эффект начинается менее чем через минуту после введения, однако действие препарата относительно кратковременно. При внутривенном введении максимум действия наблюдается через 2—3 минуты и длится несколько минут, затем эффект падает, иногда очень быстро. При шоке и катастрофическом падении сердечной деятельности рекомендуется медленное внутривенное введение 1 мл 10% раствора с последующим подкожным или внутримышечным введением по мере надобности 1 — 2 мл того же раствора. Обычно ограничиваются суточной дозой 0,2—0,3. Токсическое действие кардиазола в больших дозах проявляется в приступах бурных клонических судорог, что объясняется его влиянием на двигательные зоны мозга; в судорогах наблюдается, помимо клонического, также и тетанический компонент. У постели больного с тяжелой черепно-мозговой травмой следует иметь в виду возможность развития судорог после введения кардиазола.

Кордиамин (синонимы: корамин, анакардон, эукоран и др.) по характеру действия близок к кардиазолу. Возбуждение дыхания под влиянием кордиамина имеет главным образом рефлекторное происхождение и объясняется возбуждающим действием препарата на химиорецепторы каротидного клубочка. Наряду с этим кордиамин оказывает также прямое возбуждающее действие на дыхательный центр. При пониженном тонусе сссудодвигательного центра этот препарат действует на него возбуждающе, следствием чего является повышение артериального давления и улучшение кровообращения. Токсическое действие кордиамина проявляется в клонических судорогах. Назначают под кожу, внутримышечно, внутривенно взрослым в дозе 1 — 2 мл 1—2 раза в день.

Кофеин значительно слабее кардиазола. В первую очередь кофеин усиливает процессы возбуждения в коре головного мозга. В относительно высоких дозах препарат вызывает также возбуждение дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга, что клинически проявляется углублением и учащением дыхания и повышением артериального давления. Так как отличительным свойством кофеина является выраженное действие на кору головного мозга, его применение показано в случаях, когда угнетение центров продолговатого мозга сопровождается клинически угнетением коры больших полушарий. В случаях повышенной возбудимости и психомоторного возбуждения кофеин не показан. При выраженных нарушениях сердечно-сосудистой деятельности взрослым обычно вводится подкожно Coffeininatriobenzoici10% в количестве 2 мл.

Аналептическое действие камфары значительно слабее, чем других препаратов, и, по-видимому, обусловлено не непосредственным действием на дыхательный центр, а местным раздражающим действием подкожно введенных масляных растворов и возникающими в связи с этим рефлекторными влияниями на дыхательный и сосудодвигательный центры. Камфара оказывает непосредственное влияние на сердечную мышцу. Этот препарат в случаях тяжелой черепно-мозговой травмы малоэффективен. Введение камфары показано только в стадии относительной нормализации кровообращения у больных, страдающих сердечными заболеваниями.

Стрихнин не нашел широкого применения в случаях выраженного нарушения сердечно-сосудистой деятельности при острой черепно-мозговой травме. Это объясняется тем, что повышение стрихнином возбудимости и сосудодвигательного центра достигается лишь при применении его в высоких дозах, близких к токсическим.

О показаниях к применению лобелина, цититона и углекислоты будет сказано ниже.

Глюкоза при внутрисосудистом введении оказывает мощное воздействие на ангиоинтерорецепцию, является ценным питательным материалом, важным энергетическим источником обменных процессов в организме, фактором, благоприятно воздействующим, в частности, на сердечно-сосудистую систему.

Если в прошлые десятилетия нейрохирурги всячески ограничивали введение жидкостей в организм в острой стадии тяжелой черепно-мозговой травмы из-за боязни увеличения отека и набухания мозга, то в последние годы клинические наблюдения многих авторов  склоняют к мнению об ошибочности этого поведения, ибо, наоборот, недостаточное количество циркулирующей в организме крови в случаях шокового синдрома ведет к прогрессированию отека и набуханию мозга.

В редких случаях после внутривенного введения даже небольших количеств жидкости или крови с целью выведения больного из шокового состояния возникает повышение артериального давления до 160—180 мм. Если нет механического препятствия в дыхательных путях и введение повышенной дозы ганглиоблокирующих средств не ведет к снижению артериального давления на протяжении ближайших 1 —2 часов, надо в первую очередь заподозрить нарастающую внутричерепную гематому. Если же удается исключить последнюю, то причина повышения артериального давления остается непонятной и следует испытать кровопускание.

Выше было уже подчеркнуто, что назначение нейроплегических и ганглиоплегических препаратов при шоке показано только после улучшения гемодинамики, достигнутого путем введения жидкостей в организм. Однако существует и несколько иная точка зрения, высказанная Лабори и Гюгенаром и основывающаяся на следующих соображениях. Если в стадии устойчивой вазоконстрикции путем трансфузии удается поднять артериальное давление до нормального уровня, то это еще не означает восстановления массы циркулирующей крови, ибо существует резко повышенное сопротивление периферических сосудов вследствие артериоло-венулярного спазма.

Сохранность устойчивого периферического спазма сосудов и в условиях нормального артериального давления является причиной аноксии тканей, стаза в капиллярах и перехода жидкости из сосудистого русла в ткани, что может быть причиной последующего падения артериального давления и повторного шока.

Для ликвидации спазма артериол, метартериол и открытия прекапиллярных сфинктеров, которые регулируются адренергической системой, рекомендуется введение литической смеси, в которой содержатся ганглиолитические, антигистаминные и парасимпатолитические средства. Изолированное применение ганглиолитических средств может устранить этот спазм в сосудистой системе, но если это желательно для артериол и метартериол, то может быть вредным в связи с раскрытием прекапиллярных сфинктеров и возможностью перемещения массы крови в огромную сеть капилляров, что приведет к прогрессированию замедления скорости кровотока. Одновременное введение синтетического антигистаминного препарата имеет целью добиться закрытия прекапиллярных сфинктеров и снижения проницаемости капилляров. Однако быстрая ликвидация спазма периферических сосудов в условиях уменьшенной массы крови может привести к коллапсу и недостаточному снабжению кислородом нервных центров. Поэтому надлежит одновременно производить переливание крови и введение литической смеси.

В клинической практике Лабори и Гюгенар рекомендуют поступать следующим образом. Для выведения из шока прежде всего производится внутривенное переливание крови. В другую вену вводят изотонический раствор глюкозы и в трубку, через которую вводят глюкозу, постепенно вводят литическую смесь следующего состава: 50 мг ларгактила, 50 мг фенергана и 100 мл долозала, обеспечивающую вегетативную блокаду. Таким образом, параллельно осуществляется и введение жидкости в организм, и вегетативная блокада. Постепенно уменьшается спазм вен, чем облегчается внутривенное введение жидкостей, наблюдается исчезновение периферического спазма сосудов и увеличение объема циркулирующей крови.

Концепции Лабори и Гюгенара имеют большое значение для современного учения о шоке и должны быть учтены в клинической практике. Их клинические рекомендации достаточно осторожны, ибо и они советуют вначале прибегать к переливанию крови, а затем к вегетативной блокаде. Но если Лабори и Гюгенар советуют производить оба указанных мероприятия почти одновременно, то другие авторы подчеркивают, что назначение литических смесей при шоке показано только после значительного улучшения гемодинамики, достигнутого введением в организм крови, плазмы и высокомолекулярных растворов. У постели больного, у которого наряду с шоковым состоянием имеется картина угрожающего травматического повреждения мозга, возникают показания к более раннему применению вегетативной блокады. В этих случаях обе указанные точки зрения совпадают при условии проведения мероприятий опытными врачами.

При длительном бессознательном состоянии через несколько дней после травмы наблюдается прогрессирующее снижение сосудистого и мышечного тонуса, при котором путем внутривенного введения жидкостей артериальное давление поднять не удается. Для стимулирования сосудистого тонуса рекомендуется введение капельным путем растворов со стрихнином, норадреналином. Стрихнин, который оказывает стимулирующее действие на продолговатый и средний мозг и повышает возбудимость дыхательного и сосудодвигательных центров, давно применялся Венсаном при коматозном состоянии в результате черепно-мозговой травмы. Еще более сильное стимулирующее действие на стволовые отделы оказывает амфетамин.

Кампан и Лазорт указывают, что хотя оба эти средства эффективны при некоторых коматозных состояниях, они оказываются малоэффективными при острой коме, хотя и вызывают на короткий срок псевдопробуждение и приступы возбуждения.

Так как имеются указания, что при длительной коме с развитием общей гипотонии развивается истощение гипофизарно-дреналовой системы, рекомендуется в подобных случаях, начиная с 4—5-го дня после травмы, применять в небольших дозах адренокортикотропный гормон (гидрокортизон).

Применение этих препаратов показано в тех случаях тяжелой черепно-мозговой травмы, где клинически удается выявить симптомы надпочечниковой недостаточности. Известно, что усиление функции передней доли гипофиза, мозгового и коркового слоя надпочечников и щитовидной железы стимулирует усиление окислительно-восстановительных процессов в тканях с наиболее полным потреблением ими кислорода. Некоторые авторы, основываясь на том, что и в случаях черепно-мозговой травмы средней степени адренокортикальная функция надпочечников оказывается сниженной, считают показанным внутримышечные инъекции адренокортикотропного гормона по 10 единиц через каждые 6 часов в течение первых двух суток.