Лечение врутримозговых геморрагий и гематом

При наличии клинической картины необратимого коматозного состояния, обусловенного сотрясением и ушибом мозга, обычно отсутствуют данные для выявления предполагаемой внутричерепной гематомы. Наиболее трудно решить вопрос о поведении в случаях тяжелого сотрясения и ушиба мозга, когда возникшее с самого начала тяжелое состояние больного не поз­воляет достоверно ни исключить, ни диагностировать наличие сопутству­ющей внутричерепной гематомы. Сочетание тяжелого сотрясения и ушиба мозга с внутричерепной гематомой является смертельным. Однако и в этих случаях на фоне тяжелого состояния все же нередко удается при тщательном наблюдении выявить прогрессирование симптоматики. Тогда возникают показания к диагностическим пункциям для выявления гематомы. Не пред­ставляет особых трудностей диагноз внутричерепной гематомы в случаях, где первоначально относительно удовлетворительное состояние или крат­ковременность тяжелых симптомов или стабилизация их в последующем сменяется повторным нарастанием общемозговых и локальных симптомов.

При затруднениях в дифференциации между эпидуральной, субдураль­ной и внутримозговой гематомой показано наложение диагностического фрезевого отверстия. Слудует указать, что если при эпидуральной и субдураль­ной гематоме эта методика, почти как правило, успешна, то выявление внутри­мозговой гематомы этим путем встречает большие трудности. Фрезевые трепанационные отверстия дают возможность осмотреть эпи- и субдуральное пространство с целью исключения кровоизлияния. При этом может быть произведена и пункция мозга для обнаружения массивной внутримозговой гематомы. Извлечение из глубины мозга даже небольшого количества несве­жей темной крови при соответствующей клинике является почти решающим

для диагностики массивной внутримозговой гематомы, заполненной сгустками и небольшим количеством жидкой крови; расширенное оперативное вмеша­тельство является в этих случаях обязательным.

Осмотр через фрезевое отверстие после вскрытия твердой мозговой обо­лочки позволяет выявить очаг геморрагического размягчения в коре мозга, отек мозга либо, наоборот, отсутствие отека или наличие серозного менин­гита.

Если во время операции найдена массивная эпидуральная гематома, содержащая 100—250 мл сгустков и жидкой крови и вызывающая резкую компрессию мозга, то даже если больной и не выходит немедленно из тяже­лого состояния, нет показаний к вскрытию твердой мозговой оболочки и поискам субдуральной или внутримозговой гематомы. Но если имеется неболь­шая эпидуральная гематома, содержащая до 40—50 мл крови и не вызыва­ющая резкого сдавления мозга, а после удаления гематомы больной не выхо­дит из тяжелого состояния, если у хирурга создается впечатление, что эта гема­тома не является причиной общемозговой и локальной симптоматики, то тогда возникают показания к расширению трепанационного отверстия, широкому вскрытию твердой мозговой оболочки и поискам субдуральной или внутри­мозговой гематомы. Обнажение мозга на относительно большом протяжении облегчает ориентацию и дает возможность хирургу в случае локализации гематомы в области функционально важных разделов коры рассекать мозго­вую ткань вдали от этих областей коры и тем самым добиваться лучших функциональных результатов. При очень большом напряжении мозга возникают показания к пункции или рассечению мозговой ткани с целью выявления или опорожнения внутримозговой гематомы.

Мозг в таких случаях отечен, резко пролабирует в костный дефект, иногда на его поверхности выявляется небольшой очаг геморрагического размягче­ния или плоскостная субдуральная гематома, которые, как правило, не вызы­вают прогрессирующего сдавления мозга. Если в таких случаях хирург ограни­чится только удалением субдуральной гематомы, не делая попытки к выявле­нию внутримозговой гематомы, то он совершит большую ошибку.

Для иллюстрации приведем случай подобной ошибки, которая, к счастью, вовремя была исправлена.

Больной К. Г., 29 лет, поступил 22, X 1959 г. в нейрохирургическое отделение больницы имени С. П. Боткина с трещиной правой височно-теменной кости и клиникой прогрессирую­щего сдавления мозга в правой лобно-височной области. Грубый левосторонний гемипарез и стволовые нарушения. На электроэнцефалограммах, записанных после травмы на фоне дезорганизованного альфа-ритма и диффузной дельта-активности, во всех отде­лах коры выявлены явления ирритации в правой лобно-теменно-височной области.

Срочная операция — декомпрессия со вскрытием твердой мозговой оболочки. Удалена субдуральная пластинчатая гематома, выявлен очаг геморрагического размягчения коры мозга. Твердая мозговая оболочка не зашита, костный лоскут удален. Через 20 минут после •операции появились клонические судороги в левых конечностях на фоне децеребрационной ригидности. В связи с этим было немедленно предпринято повторное оперативное вмеша­тельство, во время которого была опорожнена большая внутримозговая гематома из глубоких отделов правой теменно-височной доли мозга; объем гематомы был равен 5x6x7 см³.

Состояние больного улучшилось. Постепенное выздоровление с исчезновением лево­стороннего гемипареза. На электроэнцефалограммах, произведенных через 17 дней после операции, явления ирритации в правой лобно-теменно-височной области исчезли. Здесь регистрируются дельта-волны частотой 2—3 в секунду большой амплитуды. Наблю­дение в течение 2^х/г ^лет после операции. На электроэнцефалограммах, записанных через 27₂ года, на фоне нормализации электрической активности мозга в левом полушарии мозга выявляется довольно резкая патология в правом полушарии мозга в виде дельта-активности, более выраженной в передних отделах. Общее состояние больного удовлетвори­тельное. Ходит самостоятельно.

Ощупывание поверхности отечного мозга при наличии гематомы только иногда дает ощущение флюктуации. При пункции обычно удается извлечь несколько миллилитров густой темной крови. Рассечение ткани мозга по нап­равлению к внутримозговой гематоме следует производить бескровно при хорошем освещении. В глубине на фоне нормальной сероватой ткани мозга выступают очаги геморрагической имбибиции, правильно указывающие нап­равление гематомы. В полости гематомы находится большое количество кровяных сгустков, между которыми располагается жидкая кровь.

Содержимое гематомы отсасывают или вымывают струей физиологи­ческого раствора. Следует под контролем зрения (освещение полости ге­матомы лобной или глубинной мозговой лампочкой на гибком стержне) добиться полного опорожнения гематомы с удалением сгустков, примыка­ющих к стенкам полости. Объем содержимого гематомы обычно колеблется от 50 до 150 мл.

После опорожнения гематомы мозг спадается и начинает пульсировать, кровотечение из мелких сосудов легко остановить временной рыхлой тампо­надой, и только изредка приходится коагулировать или клипировать внутримозговые сосуды.

В других случаях после обнажения мозга сразу выявляется очаг геморра­гического размягчения и при раздвигании шпателями ткани мозга на неболь­шой глубине обнаруживается внутримозговая гематома.

При своевременном оперативном вмешательстве удается добиться выздоровления в тех случаях, когда наряду с массивной внутримозговой гематомой имеются другие внушающие опасения повреждения мозговой ткани, как это имело место в нижеприведенном случае.

Больной С. С., 27 лет, поступил в нейрохирургическое отделение больницы имени С. П. Боткина 13 ноября 1955 г. через 8 часов после ранения в тяжелом состоянии, с моторной афазией, параличом правой руки и глубоким парезом правой ноги. При обследовании выявлены три проникающих ранения мозга, образованных, по-видимому, штыкообразным инструментом. Одно ранение проникло через правую лобную пазуху, откуда обильно исте­кал ликвор и мозговой детрит, два других были расположены в средних отделах затылочно-теменной области слева. Имелась клиника глубокой внутримозговой гематомы в левой лобно-теменной доле.

Через 18 часов после травмы операция: удалены отломки стенок лобной пазухи и очаг размозжения полюса правой лобной доли мозга; частичное зашивание дефекта твердой мозговой оболочки и зашивание кожной раны наглухо; в левой теменно-затылочной области объединены два близко расположенных костных дефекта и два точечных отверстия твердой мозговой оболочки, соответственно этому выявлены точечные дефекты коры мозга. На глу­бине 3 — 5 см в мозгу выявлена гематома, содержащая 100—150 мл жидкой крови и сгуст­ков, которая удалена. Произведено зашивание наглухо твердой мозговой оболочки и мяг­ких тканей.

Гладкий послеоперационный период. Состояние больного после операции стало удо­влетворительным. Постепенный регресс локальных явлений выпадения. Выписан через 2 месяца после операции в удовлетворительном состоянии. Имеется негрубый парез правых конечностей, моторная речь нерезко нарушена.