Лечение субдуральных гематом

При подозрении на острую или подострую субдуральную гема­тому показано с диагностической и лечебной целью наложение одного или нескольких фрезевых трепанационных отверстий. Обычно одно отверстие накладывается на 1 см позади коронарного шва и на 5 —7 см латеральнее сагит­тальной линии. В случае необходимости второе отверстие накладывается в теменно-затылочной области на расстоянии 5 см от сагиттальной линии. В случаях, где возникает подозрение на субдуральную гематому, но сторона поражения не ясна, необходимо с обеих сторон наложить два или четыре диа­гностических фрезевых отверстия в положении больного лицом вверх.

Обычно субдуральная гематома просвечивает через твердую мозговую оболочку и вскрытие последней подтверждает диагностику. При острой субдуральной гематоме в преобладающем большинстве случаев нет показаний

к ее широкому обнажению путем образования большого костно-пластического лоскута, так как в этих случаях достаточное опорожнение гематомы обычно приводит к излечению.

Методика оперативного вмешательства при острой субдуральной гема­томе значительно отличается от таковой при хронической субдуральной гематоме. При острой субдуральной гематоме расширяют фрезовое отвер­стие путем раскусывания до диаметра 4 — 5 см с тем, чтобы из этого отвер­стия ввести в полость гематомы широкий шпатель. Затем вскрывают твердую мозговую оболочку, после чего обычно изли­вается 50—100 мл жидкой крови и сгустков. Несмотря на это, выбухающий мозг нередко ущемляется в дефекте твердой мозговой обо­лочки и затрудняет дальнейшее удаление субду­ральной гематомы. Если хирург удовлетворяется тем, что после вскрытия твердой мозговой оболочки значительное количество крови из субдурального пространства само излилось кнаружи, и не попытается путем оттеснения выбухающего мозга шпателями опорожнить всю гематому, систематически промывая ее полость теплым физиологическим раствором и отсасывая содержимое тонким наконечником насоса, он совершает большую ошибку.

Почти как правило, после удаления содержи­мого острой субдуральной гематомы мозг за­падает. Но если после удаления значительного количества крови из субдурального простран­ства мозг выбухает и ущемляется в дефекте твердой мозговой оболочки, то это чаще всего означает, что содержимое субдуральной гема­томы удалено только частично. В этих случаях необходимо движениями широкого и длинного шпателя оттеснять мозг от внутренней поверх­ности твердой мозговой оболочки в разных направлениях и при этом систематически с силой промывать струей физиологического раствора разные отделы субдурального прост­ранства, тем самым дополнительно удаляя сгустки крови. Постепенно выбухание мозговой ткани уменьшается и шпатель удается прово­дить все глубже и глубже. Нередко шпатель приходится проводить в субдуральное пространство на протяжении до 10 см за пределы костного дефекта, а иногда заводить и к основанию черепа (особенно в среднюю черепную яму). Целенаправленные, настойчивые и терпеливые старания хирурга пол­ностью удалить кровь из субдурального пространства часто заканчиваются успешно.

Хирургическое лечение хронических субдуральных гематом широким досту­пом сводится к откидыванию небольшого костного лоскута, после чего обна­жается темного цвета твердая мозговая оболочка, дающая возможность сразу же распознать субдуральную гематому. После вскрытия твердой мозговой оболочки наружная стенка гематомы выбухает; эту стенку следует вскрыть и опорожнить содержимое гематомы. Наружную стенку гематомы удаляют вплоть до места ее прикрепления по периферии, удаляют также внутреннюю стенку гематомы в пределах возможности. При этом не следует повреждать парасагиттальных вен и в этой области нужно оставлять отдельные участки мембраны, в противном случае в послеоперационном периоде может возник­нуть повторное кровотечение в полость гематомы. При удалении внутренних отделов мембраны не следует повреждать корковые артериальные сосуды. Затем производится зашивание твердой мозговой оболочки и укладывание костного лоскута на место с наложением глухого послойного шва.

Следует подчеркнуть несколько важных деталей техники операции при хронической субдуральной гематоме. После иссечения наружного отдела кап­сулы гематомы края оставшихся участков капсулы могут слегка кровоточить, что объясняется довольно обильным кровоснабжением капсулы. Это крово­течение иногда трудно контролируется в связи с тем, что иссечение капсулы производится в областях, далеко уходящих в стороны от краев костного де­фекта. Поэтому при иссечении наружных отделов капсулы предварительно систематически коагулируют сосуды, и лишь после этого производят иссе­чение капсулы.

Нередко после удаления наружного отдела капсулы внутренняя поверх­ность твердой мозговой оболочки слегка кровоточит в отдельных участках, но это кровотечение останавливается после временной тампонады. Иссечение внутреннего отдела капсулы, которая обычно легко отделяется от поверх­ности мозга, чаще всего происходит бескровно.

Денди указывает на опасность возникновения в послеоперационном пери­оде повторных кровоизлияний в образовавшееся после опорожнения гематомы большое пространство, плохо заполняющееся расправляющимся мозгом у больных, находящихся в коматозном состоянии. Источником повторного кровоизлияния обычно является твердая мозговая оболочка в области уда­ления наружной мембраны субдуральной гематомы. Дэнди рекомендует непол­ностью зашивать твердую мозговую оболочку и тогда в случае послеопера­ционного кровотечения достаточно удалить небольшой костнопластический лоскут для того, чтобы кровь излилась наружу. Повторные кровоизлияния чаще можно ожидать у пожилых людей с недостаточностью сосудистой систе­мы. Тщательное наблюдение за больными в послеоперационном периоде обе­спечивает своевременность повторной операции.

Если больной находится в коматозном состоянии, может быть предпри­нята пункция гематомы через фрезевое отверстие с извлечением жидкости или же опорожнение гематомы после вскрытия твердой мозговой оболочки на небольшом протяжении фрезевого отверстия. После выведения больного из тяжелого состояния вопрос о повторной операции с образованием костно­пластического лоскута решается в зависимости от течения заболевания. Неко­торые авторы советуют при хронической гематоме, если больной находится в удовлетворительном состоянии, ограничиться наложением фрезевого отверстия, вскрытием твердой мозговой оболочки и систематическим промыванием полости гематомы через резиновый катетер, введенный в ее полость. Авторы указывают на эффективность этой методики. Если же при этом выясняется, что имеется выраженная организация содер­жимого гематомы, тогда прибегают к широкому обнажению гематомы путем костнопластической трепанации. Анализ статистических материалов не поз­воляет с категоричностью возражать против допустимости подобной тактики.

Гарднер из 20 оперированных с субдуральными гематомами у 12 боль­ных произвел широкую краниотомию (смертельного исхода не было), а у 8 больных произ­вел опорожнение гематомы через фрезевое отверстие (умерли 2 больных). Однако в этих случаях смерть не стояла в связи с вмешательством и зависела не от типа операции, а от очень тяжелого состояния больных в дооперационном периоде.

Грант из 15 оперированных больных с хроническими субдуральными гематомами у 7 произвел костнопластическую трепанацию (смертельных случаев не было), а у 8 — одно- или двустороннее наложение фрезевых отверстий (умерли 4 больных). Однако двум из этих больных трепанационное отверстие было ошибочно наложено на противо­положной стороне и гематома была выявлена лишь на секции, а 3-й больной погиб от абс­цесса легких.

В последние десятилетия господствует мнение, что извлечение жидкости из полости хронической субдуральной гематомы иногда ведет лишь к времен­ному эффекту и потому, как только состояние больного станет удовлетвори­тельным, следует произвести радикальную операцию с иссечением по воз­можности всей капсулы субдуральной гематомы.

При подострой или хронической субдуральной гематоме у детей раннего возраста на фоне тяжелого состояния наблюдается выбухание родничков. Диагностическая или лечебная пункция с удалением содержимого субдураль­ной гематомы может быть произведена через передний родничок. Дальней­шее поведение обусловливается течением заболевания. При улучшении состо­яния ребенка может быть предпринята радикальная операция удаления гема­томы после откидывания костнопластического лоскута.

Adblock detector