Лечение субдуральных гематом
При подозрении на острую или подострую субдуральную гематому показано с диагностической и лечебной целью наложение одного или нескольких фрезевых трепанационных отверстий. Обычно одно отверстие накладывается на 1 см позади коронарного шва и на 5 —7 см латеральнее сагиттальной линии. В случае необходимости второе отверстие накладывается в теменно-затылочной области на расстоянии 5 см от сагиттальной линии. В случаях, где возникает подозрение на субдуральную гематому, но сторона поражения не ясна, необходимо с обеих сторон наложить два или четыре диагностических фрезевых отверстия в положении больного лицом вверх.
Обычно субдуральная гематома просвечивает через твердую мозговую оболочку и вскрытие последней подтверждает диагностику. При острой субдуральной гематоме в преобладающем большинстве случаев нет показаний
к ее широкому обнажению путем образования большого костно-пластического лоскута, так как в этих случаях достаточное опорожнение гематомы обычно приводит к излечению.
Методика оперативного вмешательства при острой субдуральной гематоме значительно отличается от таковой при хронической субдуральной гематоме. При острой субдуральной гематоме расширяют фрезовое отверстие путем раскусывания до диаметра 4 — 5 см с тем, чтобы из этого отверстия ввести в полость гематомы широкий шпатель. Затем вскрывают твердую мозговую оболочку, после чего обычно изливается 50—100 мл жидкой крови и сгустков. Несмотря на это, выбухающий мозг нередко ущемляется в дефекте твердой мозговой оболочки и затрудняет дальнейшее удаление субдуральной гематомы. Если хирург удовлетворяется тем, что после вскрытия твердой мозговой оболочки значительное количество крови из субдурального пространства само излилось кнаружи, и не попытается путем оттеснения выбухающего мозга шпателями опорожнить всю гематому, систематически промывая ее полость теплым физиологическим раствором и отсасывая содержимое тонким наконечником насоса, он совершает большую ошибку.
Почти как правило, после удаления содержимого острой субдуральной гематомы мозг западает. Но если после удаления значительного количества крови из субдурального пространства мозг выбухает и ущемляется в дефекте твердой мозговой оболочки, то это чаще всего означает, что содержимое субдуральной гематомы удалено только частично. В этих случаях необходимо движениями широкого и длинного шпателя оттеснять мозг от внутренней поверхности твердой мозговой оболочки в разных направлениях и при этом систематически с силой промывать струей физиологического раствора разные отделы субдурального пространства, тем самым дополнительно удаляя сгустки крови. Постепенно выбухание мозговой ткани уменьшается и шпатель удается проводить все глубже и глубже. Нередко шпатель приходится проводить в субдуральное пространство на протяжении до 10 см за пределы костного дефекта, а иногда заводить и к основанию черепа (особенно в среднюю черепную яму). Целенаправленные, настойчивые и терпеливые старания хирурга полностью удалить кровь из субдурального пространства часто заканчиваются успешно.
Хирургическое лечение хронических субдуральных гематом широким доступом сводится к откидыванию небольшого костного лоскута, после чего обнажается темного цвета твердая мозговая оболочка, дающая возможность сразу же распознать субдуральную гематому. После вскрытия твердой мозговой оболочки наружная стенка гематомы выбухает; эту стенку следует вскрыть и опорожнить содержимое гематомы. Наружную стенку гематомы удаляют вплоть до места ее прикрепления по периферии, удаляют также внутреннюю стенку гематомы в пределах возможности. При этом не следует повреждать парасагиттальных вен и в этой области нужно оставлять отдельные участки мембраны, в противном случае в послеоперационном периоде может возникнуть повторное кровотечение в полость гематомы. При удалении внутренних отделов мембраны не следует повреждать корковые артериальные сосуды. Затем производится зашивание твердой мозговой оболочки и укладывание костного лоскута на место с наложением глухого послойного шва.
Следует подчеркнуть несколько важных деталей техники операции при хронической субдуральной гематоме. После иссечения наружного отдела капсулы гематомы края оставшихся участков капсулы могут слегка кровоточить, что объясняется довольно обильным кровоснабжением капсулы. Это кровотечение иногда трудно контролируется в связи с тем, что иссечение капсулы производится в областях, далеко уходящих в стороны от краев костного дефекта. Поэтому при иссечении наружных отделов капсулы предварительно систематически коагулируют сосуды, и лишь после этого производят иссечение капсулы.
Нередко после удаления наружного отдела капсулы внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки слегка кровоточит в отдельных участках, но это кровотечение останавливается после временной тампонады. Иссечение внутреннего отдела капсулы, которая обычно легко отделяется от поверхности мозга, чаще всего происходит бескровно.
Денди указывает на опасность возникновения в послеоперационном периоде повторных кровоизлияний в образовавшееся после опорожнения гематомы большое пространство, плохо заполняющееся расправляющимся мозгом у больных, находящихся в коматозном состоянии. Источником повторного кровоизлияния обычно является твердая мозговая оболочка в области удаления наружной мембраны субдуральной гематомы. Дэнди рекомендует неполностью зашивать твердую мозговую оболочку и тогда в случае послеоперационного кровотечения достаточно удалить небольшой костнопластический лоскут для того, чтобы кровь излилась наружу. Повторные кровоизлияния чаще можно ожидать у пожилых людей с недостаточностью сосудистой системы. Тщательное наблюдение за больными в послеоперационном периоде обеспечивает своевременность повторной операции.
Если больной находится в коматозном состоянии, может быть предпринята пункция гематомы через фрезевое отверстие с извлечением жидкости или же опорожнение гематомы после вскрытия твердой мозговой оболочки на небольшом протяжении фрезевого отверстия. После выведения больного из тяжелого состояния вопрос о повторной операции с образованием костнопластического лоскута решается в зависимости от течения заболевания. Некоторые авторы советуют при хронической гематоме, если больной находится в удовлетворительном состоянии, ограничиться наложением фрезевого отверстия, вскрытием твердой мозговой оболочки и систематическим промыванием полости гематомы через резиновый катетер, введенный в ее полость. Авторы указывают на эффективность этой методики. Если же при этом выясняется, что имеется выраженная организация содержимого гематомы, тогда прибегают к широкому обнажению гематомы путем костнопластической трепанации. Анализ статистических материалов не позволяет с категоричностью возражать против допустимости подобной тактики.
Гарднер из 20 оперированных с субдуральными гематомами у 12 больных произвел широкую краниотомию (смертельного исхода не было), а у 8 больных произвел опорожнение гематомы через фрезевое отверстие (умерли 2 больных). Однако в этих случаях смерть не стояла в связи с вмешательством и зависела не от типа операции, а от очень тяжелого состояния больных в дооперационном периоде.
Грант из 15 оперированных больных с хроническими субдуральными гематомами у 7 произвел костнопластическую трепанацию (смертельных случаев не было), а у 8 — одно- или двустороннее наложение фрезевых отверстий (умерли 4 больных). Однако двум из этих больных трепанационное отверстие было ошибочно наложено на противоположной стороне и гематома была выявлена лишь на секции, а 3-й больной погиб от абсцесса легких.
В последние десятилетия господствует мнение, что извлечение жидкости из полости хронической субдуральной гематомы иногда ведет лишь к временному эффекту и потому, как только состояние больного станет удовлетворительным, следует произвести радикальную операцию с иссечением по возможности всей капсулы субдуральной гематомы.
При подострой или хронической субдуральной гематоме у детей раннего возраста на фоне тяжелого состояния наблюдается выбухание родничков. Диагностическая или лечебная пункция с удалением содержимого субдуральной гематомы может быть произведена через передний родничок. Дальнейшее поведение обусловливается течением заболевания. При улучшении состояния ребенка может быть предпринята радикальная операция удаления гематомы после откидывания костнопластического лоскута.