Лечение эпидуральных гематом

При малейшем подозрении на возможность массивной эпи­дуральной гематомы не следует долго медлить и выжидать, ибо это может привести к выработке оперативных показаний уже в необратимой стадии заболевания. В первую очередь необходимо прибегнуть к малотравматичному наложению небольшого фрезевого отверстия соответственно проекции сред­ней оболочечной артерии, что дает возможность легко осмотреть эпидуральное пространство. При блестящей беловато-сероватой твердой мозговой оболочке в случае отсутствия показаний к ее вскрытию рану зашивают 2 — 3 швами. При выявлении гематомы костную рану либо расширяют кусачками, либо отвертывают костнопластический лоскут, удаляют эпидуральную гематому и останавливают кровотечение из кровоточащей средней оболочечной артерии.

Следует остановиться на некоторых деталях обследования эпидурального пространства. Обычно накладывается фрезевое диагностическое отверстие на 2 см ниже проекции вет­вей средней оболочечной артерии. При наличии большой гематомы, расположенной на вы­пуклой поверхности мозга, ее легко удается обнаружить и при более низко расположенном фрезевом отверстии, ибо кровь имеет тенденцию спускаться вниз. При базально-височном расположении гематомы высокое расположение фрезевого отверстия может сделать затрудни­тельным ее выявление, что иногда ведет к тяжелой ошибке.

Даже большая эпидуральная гематома, содержащая более 150 мл кровяных сгустков, имеет тенденцию концентрироваться на сравнительно ограниченном участке примерно 8×8 см, образуя блюдцеподобное давление мозга, но не растекаться по всему эпидуральному пространству. В связи с этим при наложении фрезевого отверстия в проекции передней ветви средней оболочечной артерии (или еще кпереди) иногда может остаться незамеченной большая эпидуральная гематома, расположенная в области задних ветвей этой артерии, и наоборот. Во избежание этой ошибки следует пользоваться фрезами наиболее крупного диаметра, продвинуть узкий шпатель между твердой мозговой оболочкой и костью на про­тяжении 5—6 см кзади или кпереди (а при надобности и вниз к базальным отделам) и с силой оттянуть от кости твердую мозговую оболочку, направив при этом пучок света в глубину. Тогда со дна образованного тоннеля начнут появляться сгустки и жидкая кровь. Следует не спешить и хорошо ориентироваться, откуда эта кровь поступает. Если в этом отношении возникают затруднения, слегка расширяют фрезевое отверстие, отодвигают твердую мозго­вую оболочку более широким шпателем, продвигают в глубину тонкий наконечник от­сасывающего насоса и в соответствии с локализацией гематомы расширяют костное отверстие.

Если тяжелое состояние больного требует быстрого удаления гематомы, то в этих случаях производится быстрое расширение трепанационного отвер­стия кусачками. Однако если состояние больного позволяет несколько затя­нуть операцию, то следует отдать предпочтение более выгодной с функциональ­ной точки зрения костнопластической трепанации. По данным Раафа,

из 20 операций по поводу эпидуральных гематом в 8 случаях было произве­дено расширение фрезевого отверстия кусачками, а в 12 — образование кост­нопластического лоскута.

В некоторых случаях приходится накладывать два фрезевых отверстия соответственно проекции передней и задней ветвей средней оболочечной арте­рии, а при отсутствии данных за сторону поражения накладываются диагности­ческие фрезевые отверстия с обеих сторон. Рааф подчеркивает, что наложение одного фрезевого отверстия может оказаться недостаточным для выявления эпидуральной гематомы, и указывает, что в его наблюдениях нало­жение по одному фрезевому отверстию с каждой стороны в обычных местах не выявило бы гематомы у 5 больных. Автор советует с диагностической целью накладывать в некоторых случаях по 4 фрезевых отверстия с каждой стороны. Мунро и Мельтби сообщает, что среди 20 боль­ных с эпидуральными гематомами у 3 с помощью диагностических фрезевых отверстий не удалось выявить гематому.

Диагностическое наложение фрезевого отверстия в случае отсутствия эпидуральной гематомы и смертельного исхода в связи с тяжестью черепно- мозговой травмы не должно включаться в статистику операций, ибо это явля­ется только малотравматичным диагностическим мероприятием.

После выявления эпидуральной гематомы с помощью фрезевого отверстия лучше всего поступать следующим образом. Толстым наконечником отсасы­вающего насоса и ложкой удаляют возможно большее количество сгустков и жидкой крови, в результате чего состояние больного улучшается и имеется возможность образовать костнопластический лоскут. Во время выкраивания лоскута из дополнительных фрезевых отверстий продолжают удалять возможно большее количество крови. После обнажения обширного участка твердой моз­говой оболочки и удаления всей гематомы довольно плотно тампонируют всю поверхность оболочки в течение 4—5 минут. После этого кровотечение из мелких сосудов останавливается и на этом фоне хорошо видно кровотечение из артериального ствола, которое прекращается после прошивания сосуда. При наличии перелома кости выясняют, не кровоточит ли артерия там, где она проходит в костном канале, и последний замазывают воском. Если артери­альная кровь поступает из базальных отделов и имеется перелом основания черепа, следует выяснить, имеется ли разрыв средней оболочечной артерии в месте вхождения в полость черепа через foramenspinosum и остановить это кровотечение.

Мы наблюдали 2 больных, у которых кровотечение удалось остановить только путем вколачивания деревянного штифта в foramen spinosum и коа­гуляции периферического конца разорванной артерии. Иногда базальная эпидуральная гематома может быть следствием разрыва вен, сопровождающих среднюю оболочечную артерию в места ее вхождения в череп, но кровоте­чение при этом бывает небольшим и клиники компрессии мозга обычно не возникает.

При наличии массивной блюдцевидной формы эпидуральной гематомы артериального происхождения мы никогда не видели ни в клинике, ни на секционном столе ограниченной большой субдуральной или внутримозговой гематомы в этой же области.

Поэтому после удаления эпидуральной гематомы не возникает показаний к вскрытию твердой мозговой оболочки.

Наоборот, при наличии грубой локальной симптоматики и выявлении соответственно этим данным небольшой эпидуральной гематомы, не могущей объяснить эту симптоматику, всегда возникают показания к вскрытию твер­дой мозговой оболочки с целью исключения массивной ограниченной суб­дуральной или внутримозговой гематомы.

После удаления гематомы и остановки кровотечения костнопластический лоскут укладывают на место. Удаление костного лоскута с целью «деком­прессии» является ошибкой, ибо декомпрессии после удаления эпидуральной гематомы не требуется и мозг быстро расправляется. К тому же при целости твердой мозговой оболочки удаление костного лоскута не обеспечивает деком­прессии в остром периоде. В случае образования костного «окна» раскусы­ванием, даже при удовлетворительном состоянии больного, довольно дли­тельную операцию краниопластики лучше отложить на несколько недель или месяцев.

В любом даже тяжелейшем состоянии больного операция удаления эпи­дуральной гематомы абсолютно показана и часто ведет к выздоровлению, несмотря на якобы необратимое состояние в дооперационном периоде.

На фоне тяжелого сотрясения и ушиба мозга с выраженными острыми нарушениями мозгового кровообращения, лабильностью центральных меха­низмов нервной системы даже относительно небольшая эпидуральная гематома, происходящая из поврежденных венозных сосудов и вызывающая небольшую компрессию мозга, может иногда резко ухудшить состояние больного и способствовать переходу в декомпенсированное состояние. В подобных случаях оперативное вмешательство дает разительный эффект.

После операции успешного удаления эпидуральной гематомы иногда наблюдается повторное образование гематомы. По нашим данным за 1954—1959 гг., из 17 оперированных с эпидуральными гематомами подобного ослож­нения мы не наблюдали. С целью предотвращения этого осложнения в слу­чаях, когда не удается добиться тщательного гемостаза, мы подводим к твер­дой мозговой оболочке на сутки резиновый выпускник. Однако другие авторы отмечали это осложнение. Эллис сообщил о повторной операции в связи с рецидивом эпидуральной гематомы, после которой больной выздо­ровел. Райхерт и Морисси сообщили о 2 случаях рецидива гематомы. В одном случае после удаления гематомы рана была затампонирована на 18 часов, но вскоре после удаления тампона больной стал резко заторможенным. Это заставило вновь раскрыть рану и удалить большое количество экстрадурально расположенной крови, после чего больной выздо­ровел. Во втором случае в связи с ухудшением состояния больного вторая операция с повторным удалением эпидуральной гематомы была произведена через двое суток после первой операции. В одном из наблюдений Мунро и Мальтби вторая операция по поводу своевременно распознанной повторной эпидуральной гематомы закончилась выздоровле­нием больного. В другом наблюдении после удаления эпидуральной гема­томы повторное ее образование не было распознано, и больной умер. Рааф сообщил, что 20 оперированных больных с эпидуральными гемато­мами у 4 наблюдалось повторное образование гематомы, которое было своевременно диагностировано и больные после повторной операции выздо­ровели.

При использовании костнопластической трепанации гемостаз удается произвести с большей тщательностью и меньшим риском рецидива гематомы, чем при более ограниченном костном «окне» путем раскусывания кости. При костнопластической трепанации, в случае подтекания крови между костью и твердой мозговой оболочкой, можно воспользоваться методикой подши­вания твердой мозговой оболочки к galeaaponeuroticaпо краю костного дефекта.

Adblock detector