Клиника субдуральных гематом
Еще в большей степени, чем при эпидуральных гематомах, при острых субдуральных гематомах в ряде случаев на фоне очень тяжелого состояния и ушиба мозга симптоматика гематомы отступает на задний план и основным является коматозное состояние. Клиника острой и подострой субдуральной гематомы более отчетливо выступает на фоне сотрясения и ушиба мозга легкой и средней тяжести. Конечно, при наличии тяжелого сотрясения и ушиба мозга состояние больного усугубляется нарастающей субдуральной гематомой.
Внимательное неврологическое наблюдение за динамикой заболевания является основным для своевременной и правильной диагностики, которая подтверждается либо применением контрастных методов исследования, если, конечно, состояние больного это позволяет, либо наложением диагностических трепанационных отверстий. Естественно, что в неврологических и нейрохирургических отделениях процент своевременного правильного распознавания характера заболевания значительно выше, чем в других учреждениях. Кеннеди и Уортис сообщили, что в BellevueHospitalв Нью-Йорке в течение 1912—1936 гг. наблюдали 72 больных с так называемой острой субдуральной гематомой.
Из этого количества 49 больных были обследованы в неврологическом отделении и у 40 из них был прижизненно поставлен правильный диагноз. Из 23 больных, наблюдавшихся в общем хирургическом отделении, прижизненный диагноз был поставлен только у 4, а у остальных гематома была обнаружена только на секции.
Лехнер из 74 больных с субдуральными гематомами диагноз во время операции поставил у 51 больного, а на секции — у 23 больных.
Так называемый светлый промежуток при субдуральных гематомах выражен менее отчетливо, чем при эпидуральных, хотя он наблюдается нередко. Согласно сводной статистике Геншена, которая включает 246 случаев субдуральных гематом, светлый промежуток отсутствовал только у 43 больных. По нашим наблюдениям, светлый промежуток при острых субдуральных гематомах обычно скорее напоминает менее глубокую стадию сотрясения мозга с последующим прогрессированием явлений, в то время как при эпидуральных гематомах более часто имеются все характерные моменты светлого промежутка с последующим нарастанием симптомов сдавления мозга. В ряде случаев при наличии длительного светлого промежутка речь идет уже не об острой субдуральной гематоме, а о формировании так называемой хронической (или подострой) субдуральной гематомы.
В нижеследующем наблюдении имелось сочетание эпи- и субдуральной гематом, при этом на протяжении первых 3 суток у больного, находящегося в тяжелом состоянии, отмечалось постепенное улучшение. Однако в дальнейшем параллельно прогрессированию субдуральной гематомы состояние больного из относительно компенсированного стало декомпенсированным.
Больной К. П., 41 года, поступил в нейрохирургическое отделение больницы имени С. П. Боткина 15 ноября1958 г.
Доставлен через час, после-того как был сбит автомашиной, в тяжелом бессознательном состоянии с отсутствием реакции на уколы. Иногда двигательное возбуждение. Расходящееся косоглазие. Гематома в левой теменно-затылочной области. На рентгенограммах — расхождение ламбдовидного шва на всем протяжении, больше слева» перелом височной кости с переходом линии перелома на основание черепа, перелом верхней трети левого бедра. В люмбальном ликворе большая примесь крови. Произведена иммобилизация перелома левого бедра. На протяжении последующих двух суток — бессознательное состояние с наличием реакции на уколы, сохранность глоточного рефлекса. На 3-й сутки начал реагировать на обращения открыванием глаз, иногда пытался произнести слова. На 4—5-е сутки вновь ухудшение, глубокое бессознательное состояние, отсутствие реакции на уколы и тяжелые нарушения дыхания. На этом фоне появляется повышение тонуса в правой руке.
В связи с клиникой прогрессирующей внутричерепной гематомы на 5-е сутки после травмы произведена трепанация в левой лобно-теменной области, во время которой найдена эпидуральная гематома, содержащая 200 мл жидкой крови, являющаяся, по-видимому, следствием повреждения венозных сосудов в области левого поперечного синуса; кровь располагалась в эпидуральном пространстве на обширном протяжении и не образовывала типичного блюдцевидного выпячивания в мозгу. После удаления гематомы состояние больного улучшилось в небольшой степени. Далее было произведено вскрытие твердой мозговой оболочки и опорожнение субдуральной гематомы, содержавшей 50—60 мл жидкой крови.
Спустя несколько часов после операции больной начал приходить в сознание. Затем наблюдалось довольно быстрое улучшение с удовлетворительным состоянием через 3—5 дней после травмы. Парезов в конечностях нет, небольшие афатические нарушения сенсорного характера. Постепенное выздоровление с наличием остаточных явлений тяжелой травмы мозга.
Наряду с общемозговыми симптомами в клинической картине острых субдуральных гематом выявляются локальные симптомы, обычно соответствующие области наибольшего скопления крови. При сравнении с клиникой эпидуральных гематом при субдуральных гематомах обращает на себя внимание меньшая четкость локальных симптомов и синдрома нарастающего сдавления мозга наряду с выступающей на первый план картиной тяжелого сотрясения и ушиба мозга.
Своевременная диагностика затрудняется еще и тем, что в противоположность эпидуральным гематомам при субдуральной их локализации рентгенография черепа не дает опорных данных. Кеннеди и Уортис сообщали, что из 17 больных переломы черепа были выявлены только у 3 и во всех этих случаях гематома была на стороне, противоположной перелому. В одном случае было найдено смещение шишковидной железы. Гурджиан из 13 оперированных с хроническими субдуральными гематомами перелом черепа обнаружил у 7 больных, причем не у всех перелом был на стороне расположения гематомы.
Расширение зрачка на стороне субдуральной гематомы наблюдается менее часто, чем при эпидуральной гематоме. По данным Кеннеди и Уортиса, мидриаз на стороне гематомы наблюдался у 30 больных, на противоположной стороне — у 12 больных, а у 30 больных зрачки были равномерными. Браудер и сотрудники из 514 больных с субдуральными гематомами мидриаз на стороне очага отметили у 226 больных, а на противоположной стороне — у 76 больных. Ларгероиз 12 случаев острых субдуральных гематом мидриаз выявил только в 7 случаях: в 4 — на стороне гематомы и в 3 — на противоположной. Таким образом, при субдуральных гематомах неравномерность зрачков выявляется примерно в 50 — 60% случаях и из этих последних мидриаз на стороне гематомы отмечается в 2/3 случаев.
Диагностическое значение резко выраженной и прогрессирующей анизокории при острой субдуральной гематоме (как и при других массивных внутричерепных гематомах) столь велико, что даже в тех случаях, где имеется ушиб головы с переломом кости на одной стороне, а расширение зрачка — с другой и. в связи с коматозным состоянием не удается выявить других локальных неврологических симптомов, следует в первую очередь наложить фрезевое отверстие на стороне расширения зрачка. Это иллюстрирует следующее наблюдение.
Больной X. В., 24 лет, поступил в больницу имени С. П. Боткина 5 октября октября 1959 г. Получил удар палкой по голове в левую лобно-височную область и потерял сознание. Через час в больнице выявлено коматозное состояние с хрипящим дыханием, отсутствием реакции на уколы, резким угнетением сухожильных рефлексов, атонией мышц. На рентгенограммах: закрытый перелом без смещения левой лобной, височной и теменной костей. При люмбальной пункции получен кровянистый ликвор. Обращала на себя внимание анизокория с прогрессирующим расширением правого зрачка. Это дало основание заподозрить внутричерепную гематому справа. Во время операции, произведенной через 4 часа после травмы, найдена и опорожнена субдуральная гематома, располагавшаяся в правой теменно-височной области и содержавшая около 150 мл кровяных сгустков и 100 мл жидкой крови. После операции в течение нескольких часов некоторое улучшение состояния — появление реакции на болевые раздражения и некоторая нормализация дыхания. В дальнейшем вновь ухудшение и смертельный исход через 13 часов после травмы.
На секции: закрытый перелом левой лобной, височной и теменной костей. Субдуральная гематома во время операции удалена полностью. Ушиб правого полушария. Отек мозга.
При наличии множественных поражений черепа и мозга своевременное выявление прогрессирующей субдуральной гематомы чрезвычайно усложняется. В этих условиях самым важным является тонкая неврологическая оценка динамики заболевания. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы даже грубо выраженные пирамидные симптомы не всегда облегчают правильное распознавание стороны расположения субдуральной гематомы. Наоборот, при развитии хронической субдуральной гематомы пирамидная симптоматика почти всегда правильно указывает сторону расположения гематомы. Гурджиан из 13 больных, оперированных по поводу хронических субдуральных гематом, пирамидные симптомы на контрлатеральной гематоме стороне выявил у 9 больных.
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев при внимательном неврологическом анализе удается правильно расценить связь проявляющейся пирамидной симптоматики либо с ушибом мозга, либо с прогрессирующей субдуральной гематомой. В то время как пирамидные симптомы, зависящие от ушиба мозга, относительно стационарны, при гематоме эта симптоматика нарастает.
На нашем материале из 9 оперированных больных с острыми субдуральными гематомами только у одного больного, находящегося в коматозном состоянии, с очень резким нарушением дыхания и остановкой дыхания на операционном столе в связи с наличием левосторонней гемиплегии было наложено диагностическое фрезевое отверстие в правой лобно-теменной области. При пункции мозга был выявлен резко гидроцефальный правый боковой желудочек, из которого струей излилось около 40 мл ликвора. После этого восстановилось самостоятельное дыхание, но через час больной умер. На секции была найдена большая субдуральная гематома, расположенная в левом полушарии мозга (гомолатерально гемиплегии).
Симптоматика хронических субдуральных гематом напоминает симптоматику доброкачественной опухоли мозга и проявляется нарастанием повышения внутричерепного давления и локальных симптомов. У всех 13 оперированных Гурджианом больных с хроническими субдуральными гематомами спинномозговое давление в дооперационном периоде колебалось в пределах 300—450 мм водяного столба.
После перенесенной травмы черепа эти больные чувствуют себя плохо, жалуются на сонливость и головную боль, несмотря на то, что работоспособность может восстановиться, и они приступают к работе. В более редких случаях в анамнезе имелось легкое сотрясение мозга. В единичных случаях вообще не удается выявить в анамнезе травму черепа. Стационарное состояние длится на протяжении недель, месяцев или лет после травмы соответственно относительно стационарному состоянию гематомы. Затем начинает проявляться прогрессирующая симптоматика, напоминающая симптоматику экстрацеребральной опухоли. Ухудшению состояния может предшествовать повторная травма, а также инфекционные заболевания. Д. Т. Куимов и А. С. Шмарьян, фиксируя внимание на изменениях психики при острых и хронических субдуральных гематомах, указывают, что эти изменения происходят в соответствии с нарастающими синдромами гипертензии и сдавления мозга. Вялость, быстрая истощаемость, заторможенность, сонливость и оглушенность переходят в сопорозное и коматозное состояние. Иногда на фоне относительно удовлетворительного состояния наблюдаются периодически возникающие приступы спутанного сознания с психомоторным возбуждением. Характерным для психозов при субдуральной гематоме является периодически наступающий на фоне нарастающих общемозговых симптомов синдром двигательного возбуждения с эйфорией и снижением психики. Психомоторное возбуждение может быстро смениться бессознательным состоянием.
Относительно нечасто проявляются такие локальные симптомы, как судорожные припадки, парезы и речевые нарушения. Относительная редкость симптомов поражения моторно-сенсорной области мозга находит себе объяснение в превалировании смещения всего полушария мозга над локальным повреждением.
Быстрота нарастания симптомов и «кистозный» характер содержимого гематомы являются причиной того, что застойные соски зрительных нервов наблюдаются при этом заболевании реже, чем при той же неврологической симптоматике, обусловленной опухолью мозга. Кеннеди и Уортис из 72 больных с острыми субдуральными гематомами, выявленными в течение 1—21 дня после травмы, глазное дно исследовали у 54 больных, и застойные соски были обнаружены у 20 больных. Д. Т. Куимов и А. С. Шмарьян из 21 больного с хронической и 4 с острой субдуральными гематомами застойные соски на глазном дне выявили у 10 больных. Застойные соски зрительных нервов на материале Лехнера были обнаружены только в 22,9% случаев субдуральных гематом.
На электроэнцефалограммах на стороне гематомы обычно наблюдается снижение электрической активности и иногда появление очагов дельта-волн. Эти изменения колеблются в разные сроки заболевания, выявляются в начале его, а после произведенной операции наблюдается постепенная нормализация электрической активности мозга.
При хронических субдуральных гематомах часто имеется либо легкое окрашивание ликвора кровью, либо ксантохромия. Спинномозговое давление значительно повышено.
Кеннеди и Уортис люмбальную пункцию произвели у 63 больных, при этом кровянистый ликвор был у 37, ксантохромный — у 18, а бесцветный и прозрачный — только у 8 больных.
В редких случаях при хронической субдуральной гематоме на рентгенограммах удается выявить обширное плоскостное обызвествление стенки капсулы. Это обызвествление отличается от опухолевых и других петрификатов тем, что имеет неправильно округлую или овальную форму.
В исключительно редких случаях наблюдается «окостенение» хронической субдуральной гематомы. Грипониссотис сообщил о больном 30 лет, которому через 12 лет после травмы была произведена операция и из-под твердой мозговой оболочки удалена пластинка размером 10х6 см2 и толщиной 4 мм. При микроскопическом исследовании пластинка оказалась состоящей из остеоидной ткани с гаверсовыми каналами, окруженными остеобластами. Автор указывает, что до 1955 г. в литературе описано только 4 подобных случая.
При обызвествлении шишковидной железы косвенным рентгенологическим признаком эпи- или субдуральной гематомы является смещение этой железы в сторону, противоположную очагу поражения, что выявляется на рентгенограммах. Этот топический признак указывает только на увеличение одного из полушарий головного мозга, а характер процесса устанавливается при анализе остальных данных клинической картины.
По возвращении обызвествленной шишковидной железы к нормальному положению в послеоперационном периоде можно судить об обратном развитии процесса.
Для диагностики хронической субдуральной гематомы, помимо клинического анализа, очень важны контрастные методы исследования (артериография и пневмография), которые выявляют смещение сосудистой или желудочковой системы мозга в противоположную сторону.
Уэбстер, Доусон и Гурджиан подчеркивают важное диагностическое значение ангиографии мозга для разграничения контузий мозга, эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематом травматической этиологии. В сообщении авторов представлен анализ 30 артериограмм мозга при контузиях мозга и внутричерепных кровоизлияниях различной локализации, при этом только в 2 случаях были получены ошибочные данные. Норман изучил ангиографическую картину в 64 случаях субдуральных гематом, развившихся в различные сроки после закрытой черепно-мозговой травмы (от нескольких недель до нескольких лет).
На сагиттальных ангиограммах для массивных субдуральных гематом характерна картина отдавливания сосудистых стволов в виде резкого дугообразного изгиба кзади ветвей средней мозговой артерии и наличия в конвенситальных областях соответственно кровоизлиянию бессосудистой зоны. Небольшие гематомы смещают артериальные ветви на ограниченном участке, массивные — всю систему мозговых артерий. На флебограммах выявляется смещение поверхностной венозной сети мозга. Типичная картина отдавливания сосудистых стволов ясно выявляется при гематомах значительного объема. При относительно небольших субдуральных гематомах этот симптом может отсутствовать.
Во всех стадиях субдуральной гематомы ангиографическая картина довольно резко отличается от изменений сосудистой сети при внемозговых и внутримозговых опухолях.
На пневмограммах при субдуральной гематоме наблюдается смещение желудочковой системы в сторону, противоположную очагу, сужение бокового желудочка за счет сдавления его на стороне поражения и некоторое расширение бокового желудочка противоположной стороны. Деформация желудочков и степень смещения ее в противоположную сторону, выявляемая на пневмограммах, при субдуральных гематомах такая же, как при опухолях или абсцессах мозга. Таким образом, пневмограмма определяет топику объемного процесса, но не его характер. Поскольку субдуральная гематома обычно распространяется по выпуклой поверхности мозга и нередко является относительно плоским образованием, изменение конфигурации желудочков может быть выражено в меньшей степени, чем при опухолях мозга.
Иногда после пневмографии ставится неправильный диагноз опухоли мозга, а истинная природа процесса, вызывающего сдавление мозга, выясняется во время операции.
При исследовании 360 больных с последствиями закрытой травмы черепа, которым была произведена пневмоэнцефалография, Я. И. Гейнисман в 24 случаях нашел хронические субдуральные гематомы, причем у 14 из этих больных неврологические и психопатологические симптомы были выражены настолько незначительно, что наличие у них органического поражения ставилось под сомнение. У всех этих больных с субдуральными гематомами на первый план выступали судорожные припадки, возникшие в преобладающем большинстве случаев через несколько месяцев и даже лет после травмы. Это указывает, что субдуральная гематома может до определенного периода протекать почти бессимптомно или при очень легкой неврологической симптоматике. Только при дальнейшем увеличении гематомы проявляется синдром повышения внутричерепного давления и смещение мозговой ткани. Своевременное пневмографическое исследование, обнаруживающее в подозрительных случаях смещение желудочковой системы в противоположную сторону, позволяет распознать процесс еще в стадии компенсации и своевременно ставить показания к оперативному вмешательству.
Нижеприведенное наблюдение иллюстрирует возможность ошибочной диагностики внутримозговой опухоли у больного, у которого в действительности имелась хроническая субдуральная гематома. Обычно во время оперативного вмешательства, предпринимаемого в связи с предположением опухоли мозга, легко удается выявить ошибку диагноза, и после операции наступает выздоровление. Но в тех случаях, где преклонный возраст, быстрота нарастания локальных и общемозговых явлений дают основание предположить наличие внутримозговой злокачественной опухоли и отклонить оперативное вмешательство, ошибка диагноза оказывается роковой.
Больной Л. Н., 66 лет, поступил в нервное отделение больницы имени С. П. Боткина 31 августа1959 г., скончался 18 сентября1959 г.
2 июля 1959 г. получил травму черепа справа с потерей сознания. Постельный режим в течение 10 дней. В последующем на протяжении месяца чувствовал себя удовлетворительно, затем начала нарастать общая вялость, загруженность, появилось пошатывание при ходьбе и прогрессирующий левосторонний гемипарез.
При обследовании больного через 2 месяца после травмы выявлены нарушения походки, несколько напоминающие явления астазии-абазии, недостаточность критики, резкий парез левой руки и менее резкий — левой ноги, левосторонняя гипестезия. Головнык болей почти не было.
На рентгенограммах черепа выявлено срединное расположение шишковидной железы. Состав ликвора был нормальным. Глазное дно в норме. Течение заболевания дало основание предположить наличие внутримозговой иноперабильной опухоли правой лобной и теменной долей мозга.
На электроэнцефалограммах выявлена четкая межполушарная асимметрия; в левом полушарии недостаточно правильный альфа-ритм наряду с асинхронными колебаниями и отдельными дельта-волнами; в правом полушарии при слабой выраженности альфа-ритма преобладают дельта-волны частотой 1 — 3 в секунду.
Прогрессирование общемозговых и локальных явлений привело к смертельному исходу через 21/2 месяца после травмы.
На секции выявлена большая осумкованная субдуральная гематома в правой лобно-височно-теменной области травматической этиологии с резким сдавлением правого полушария мозга Двусторонняя пневмония. Эмболия крупных ветвей легочной артерии. Явления общего артериосклероза.
Обычно гематомы бывают односторонними и лишь очень редко — двусторонними (в 5,4%, по данным Лехнера). По данным Бруггена, двусторонние субдуральные гематомы наблюдаются в 25% случаев. Диагностика двусторонней субдуральной гематомы чрезвычайно трудна. Дэнди сообщил об одном случае двусторонней субдуральной гематомы в области больших полушарий из 40 случаев субдуральных гематом. После одномоментного хирургического вмешательства на обоих полушариях больной выздоровел. Горракс и Поппэн из 18 больных с хроническими субдуральными гематомами у 5 (27,7%) выявили гематомы с обеих сторон; после операции смертельного исхода не было.