Травмы прямой кишки

Травмы прямой кишки (traumatarecti) относятся к категории сравнительно редких, но в большинстве случаев тяжелых повреждений. Многие аспекты этой проблемы понимаются и трактуются различными авторами по-разному, отсутствует также единая классификация повреждений прямой кишки. Обычно выделяют две основные группы повреждений прямой кишки: травмы мирного (бытовые и производственные, редко — спортивные) и военного времени (преимущественно огнестрельные); огнестрельные ранения в мирное время — редчайшее явление, описываемое как казуистика. В первой группе повреждения подразделяются на травмы от действия внутренних («спонтанные» разрывы, разрывы прямой кишки во время родов — условно) и внешних причин. С учетом характеристики ранящего предмета и вида раны она может быть отнесена к ушибам, резаным, рваным, колотым и т. п. Ранения прямой кишки могут быть изолированными или сочетанными (при одновременном поражении костей таза или соседних органов), вне- и внутрибрюшинными.

Исходя из анатомических особенностей, различают: повреждения перианальных и параректальных тканей ниже леваторов (ниже диафрагмы таза) и выше их; ранения прямой кишки и параректальной клетчатки выше аноректального кольца; ранения заднего прохода и перианальных тканей ниже аноректального кольца; ранения прямой кишки с повреждением или без повреждения запирательного органа. Особую группу составляют повреждения прямой кишки при лучевой терапии опухолей женских половых органов. Именно многообразие факторов, подлежащих учету, затрудняет разработку простой классификационной схемы повреждений прямой кишки. В дальнейшем изложении мы остановимся лишь на некоторых видах травм прямой кишки, предпослав им описание общих принципов диагностики и лечения. Знание этих принципов поможет хирургу самому найти оптимальное решение в каждом конкретном случае, так как детальное описание всего многообразия возможных повреждений прямой кишки в рамках небольшого объема главы не представляется возможным.

По сводным статистическим данным, травмы прямой кишки и заднего прохода встречаются значительно чаще у мужчин (около 80%), чем у женщин (менее 20%); у детей эти повреждения редки. Только у женщин встречаются разрывы промежности и прямой кишки во время родов (основная по частоте причина травм прямой кишки), радиационные поражения. Травмы прямой кишки во время половых сношений наблюдаются редко; эти повреждения никогда не бывают изолированными, а всегда сочетаются с повреждением влагалища, мочевого пузыря или других органов и тканей и без правильного лечения ведут к образованию ректо-везикальных и ректо-вагинальных свищей.

Огнестрельные ранения прямой кишки в военное время составляют от 0,15 до 0,5% всех ранений, причем на долю внутри- брюшинных приходится лишь 4—5%; в годы Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. ранения прямой кишки встречались в 0,1% случаев. Если в первую мировую войну отношение хирургов к ранениям прямой кишки было пассивным, а смертность — высокой, особенно при сочетанных повреждениях, — до 95%, то уже во время второй мировой войны изменилась как хирургическая тактика, так и структура исходов. Активная хирургическая тактика, борьба с шоком и возмещение потерь крови, профилактика и лечение раневой инфекции, ранняя колостомия и ряд других лечебно-профилактических мероприятий, а также введение четкой организационной структуры оказания медицинской помощи раненым на всех этапах эвакуации позволили снизить смертность при сочетанных ранениях прямой кишки в среднем до 30%, а при изолированных и внебрюшных соответственно до 14 и 4,9%.

Для распознавания повреждений и ранений прямой кишки необходимо знать, что они могут возникнуть при падении промежностью или задним проходом на острые или выступающие предметы (колья плетня, металлические стержни забора, трубы, корни и ветви деревьев, выступающие части сельскохозяйственных орудий или фабричных станков и т. п.). Ранящий предмет может проникать также через ягодичную область, тазобедренный сустав, влагалище. Иногда ранение прямой кишки происходит отломками костей при переломах тазового кольца.

Ведущими симптомами являются:

1. боли, которые появляются после травмы. Интенсивность их различна, могут быть причиной шока;
2. позыв на дефекацию, даже при пустой ампуле прямой кишки;
3. наличие крови (или сгустков) в испражнениях;
4. отхождение кала и газов через отверстие раневого канала;
5. недержание кала и газов (при повреждении наружного сфинктера);
6. отхождение мочи через прямую кишку (при одновременном повреждении мочевого пузыря);
7. перитонеальные явления (при внутрибрюшных ранениях);
8. признаки внутреннего кровотечения (при повреждении крупных сосудов) и др.

Чем обширнее повреждение и чем больше заинтересованность окружающих тканей, тем тяжелее клиническая картина, в которой могут преобладать общие явления (шок, кровотечение, перитонит) над местными, признаки поражения других органов (мочевой пузырь, кости таза, тонкая кишка) — над симптомами повреждения промежности и прямой кишки. Чем меньше объем раны и заинтересованность окружающих органов и тканей, тем легче протекает начальный период (вплоть до т. н. немых ранений); в первый период такие ранения могут остаться незамеченными, проявляясь в следующем осложнениями (тазовая флегмона, абсцесс и др.). Отсюда вытекает необходимость при всяком повреждении крест- цово-тазовой области, промежности и нижней половины живота производить обследование прямой кишки (наружный осмотр области промежности и заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр ее с помощью аноскопа или ректального зеркала). При обнаружении в ампуле патологических примесей (кровь, слизь, гной, моча) следует по возможности произвести проктосигмоидоскопию, а по показаниям — катетеризацию мочевого пузыря и цистоскопию. При подозрении на внутрибрюшное повреждение прямой или ободочной кишок — рентгеновское обследование в вертикальном положении больного (газ в поддиа- фрагмальном пространстве). Следует лишь учесть, что все диагностические процедуры должны выполняться щадяще, чтобы не увеличить объема имеющегося повреждения, с минимальными затратами времени, максимальной тщательностью и учетом тяжести состояния больного. Во время операции, по показаниям, может быть использовано зондирование или прокрашивание (мети- леновым синим, бриллиантовым зеленым) раневого канала.

Принципы лечения повреждений этой области заключаются в ранней (по возможности) хирургической обработке ран, борьбе с шоком и кровопотерей, инфекцией, профилактике столбняка и газовой гангрены и других мероприятиях, направленных на сохранение жизни пострадавших и восстановление нарушенных анатомо-физиологических взаимоотношений в кратчайшие сроки.

При повреждениях дистального отдела анального канала и параректальной области края раны экономно иссекают (освежают), после гемостаза накладывают отдельные кетгутовые швы на дно раны, не захватывая слизистую и кожу. При повреждении сфинктера ниже аноректального кольца его ушивают кетгутовыми швами (после освежения раны) без швов на слизистую и кожу. При полном разрыве запирательного органа после обработки раны и ушивания сфинктера обязательна колостомия (сигмо- или транс- верзостома, см. ниже) в виде двустволки; после заживления раны прямой кишки стому закрывают, восстанавливая физиологический пассаж.

Внутрибрюшинное повреждение прямой и ободочной кишок требует предварительной ревизии брюшной полости. Выявленные при этом сочетанные повреждения должны быть соответствующим образом устранены (швы на печень, спленэктомия и др.). На кишечную стенку накладывают швы в местах повреждения, затем разгрузочную (декомпрессионную) колостому оральнее места хирургического вмешательства (цеко- или трансверзостомия), обрабатывают раны прямой кишки и накладывают швы на мышцы запирательного органа; в брюшной полости и параректальной клетчатке оставляют микроирригаторы для введения антибиотиков и антисептиков. При обширных повреждениях кишечной трубки пораженный участок может быть резецирован с одновременным использованием резецируемого фрагмента в качестве колостомы или с наложением анастомоза (конец в конец, конец в бок) и колостомией на проксимальном участке кишки (например, трансверзостомия при резекции сигмы). При небольших повреждениях ободочной кишки поврежденную стенку кишки экономно иссекают по краям раны (не требуется при случайном ранении острым хирургическим инструментом) и ушивают в два ряда в поперечном направлении (профилактика стриктур). Точечные повреждения стенки кишки ушивают кисетным швом.

Резекция толстой кишки с анастомозом конец в конец (на примере сигмоидэктомии). Показана при травмах, а также стриктурах и опухолях (доброкачественных или злокачественных). Положение больного: на спине; обезболивание общее. Производят срединную лапаротомию с ревизией брюшной полости. Подлежащий резекции участок кишки мобилизуют (при опухолях — с расчетом, чтобы удалить по 8—9 см кишки аб- и оральнее опухоли), накладывают на него симметрично две жесткие клеммы, а на расстоянии 2—3 см от клемм — мягкие зажимы. Кишку между зажимами пересекают и удаляют. Сблизив мягкие зажимы, приступают к формированию анастомоза, начиная с задней полуокружности (отдельные шелковые серозно-мышечные швы). Швы завязывают, концы нитей, кроме двух крайних, срезают. Вторым рядом отдельных кетгутовых швов через все слои кишечной стенки (вворачивающий шов, игла входит и выходит со стороны слизистой оболочки) завершают формирование задней полуокружности анастомоза. Далее в обратном порядке накладывают швы на переднюю полуокружность анастомоза: первый Ряд через все слои, второй — серозно-мышечные швы. Некоторые хирурги пользуются непрерывным швом для внутреннего ряда анастомоза. После ушивания брыжейки и наложения через дополнительный разрез разгрузочной цекотрансверзостомы брюшную полость ушивают послойно наглухо или до дренажей.

Цекостомия. Показана для декомпрессии (после наложения Швов или резекции по поводу травмы, опухоли) или отключения (дивертикулярная болезнь, НЯК) ободочной кишки. Положение больного: лежа на спине; обезболивание общее или местное. Разрез косой в правой подвздошной области как при аппендэктомии. Слепую кишку извлекают в рану, обкладывают салфетками; на стенку кишки накладывают, не затягивая, кисетный шов, выполняющий на данном этапе роль держалки. Просвет кишки вскрывают, вводят резиновую трубку (резиновый катетер); можно дополнительно наложить второй (третий) кисетный шов, затягивая который, фиксируют катетер. Слепую кишку вместе с трубкой погружают в брюшную полость, фиксируя несколькими кетгутовыми швами к париетальной брюшине. Продолжая зашивать послойно операционную рану, катетер подшивают кетгутом к апоневрозу и шелком к коже. Трубку погружают в бутыль, подвешенную к постели больного. Через 48 часов катетер промывают антисептиками (антибиотиками), удаляют его через 6—7 суток. Рана брюшной стенки обычно закрывается без хирургического вмешательства. Некоторые хирурги предпочитают, формируя цекостому, подшивать слепую кишку к коже. Оба способа не обеспечивают полного выключения толстой кишки, в отличие от третьего варианта — anuspraeternaturalis, хотя это не лучший вариант.

Существует еще один метод цекостомии: при наличии червеобразного отростка его выделяют, как для аппендэктомии, париетальную брюшину подшивают к коже после частичного ушивания раны брюшной стенки с углов. Подтянутую в рану слепую кишку подшивают отдельными шелковыми швами к брюшине. Концами необрезанных нитей фиксируют вокруг кишки марлевый валик с мазью Вишневского; производят аппендэктомию, обрабатывают, но не погружают культю отростка. Просвет кишки широко вскрывают после образования надежных сращений брюшины с кожей, а по показаниям и сразу на операционном столе.

К отрицательным сторонам цекостомии относятся недостаточная декомпрессия (разгрузка) при операциях по типу калового свища, массивная потеря жидкости и электролитов; к основным достоинствам — легкое последующее закрытие цекостомы (выделение кишки из сращений и ушивание отверстия ламберовскими швами; сужение просвета не угрожает из-за наличия в слепой кишке карманов, уменьшение которых не затрудняет пассажа кала).

Колостомия (трансверзо- и сигмостомия). Показания, как для декостомии. Сигмостома (временный двуствольный задний проход) накладывается для отключения прямой кишки при травмах и восстановительных операциях на запирательном органе. Положение больного: на спине. Обезболивание общее или местное с потенцированием. При показаниях к ревизии органов брюшной полости операцию начинают срединным разрезом. Для наложения сигмостомы используют косой разрез длиной 7—8 см в левой подвздошной области, трансверзостомы — поперечный слева или справа. Париетальную брюшину захватывают зажимами Микулича и подшивают шелковыми швами к коже, нити не срезают. В рану выводят небольшую петлю сигмы (можно наложить стому и на длинной петле), в брыжейке которой проделывают окно в 2—3 см, ближе к стенке кишки (оба колена сигмы можно сшить тремя—четырьмя шелковыми серозно-мышечными швами). Несрезанными концами шелковых нитей кишка по всей окружности подшивается к коже; через окно в брыжейке проводят резиновую трубку диаметром 1—1,5 см. Послойно накладывают швы на углы операционной раны до выведенной петли, которую укрывают асептической повязкой. Через 24 часа выведенную петлю вскрывают скальпелем по свободной тении, в приводящее колено вводят резиновую трубку (в тяжелых случаях кишку вскрывают на операционном столе). Еще через 5— б суток кишку пересекают в поперечном направлении, образуя двустволку. Так же накладывают и трансверзостому.

Ревизия органов брюшной полости (диагностическая лапаро- томия; целиотомия; рис. 33). Показания: повреждения органов брюшной полости (или подозрение на их наличие при невозможности исключения другими методами), кишечная непроходимость, опухоли (определение операбельности, выявление отдаленных метастазов) и др. Положение больного: лежа на спине; обезболивание общее с миорелаксацией.

Предпочтение должно быть отдано срединному разрезу. Вскрыв брюшину, производят блокаду (150—200 мл 0,25%-ного раствора новокаина) корня брыжейки. Приподняв края раны, производят осмотр доступных органов брюшной полости (расположение, цвет, величина, наличие выпота, крови, кишечного содержимого). Погрузив руку в брюшную полость, производят ее предварительное общее исследование (наличие и характер выпота, свежей крови, кала; поражение париетальной брюшины метастазами и др). Затем приступают к планомерному, методичному, детальному обследованию брюшных органов, начиная от пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа) по часовой стрелке (может быть избран и другой порядок обследования — по этажам или по системам органов; важно лишь, чтобы исследование не было бессистемным и коснулось всех органов брюшной полости). Осматривают и пальпируют также левую долю печени (разрыв, узлы, метастазы) и кардинальный отдел желудка (опухоль, язва, гастрит). Затем исследуют селезенку (опасность разрыва!) и селезеночный изгиб толстой кишки (опухоль, дивертикул, рана). Опуская руку вдоль стенки желудка от кардии к привратнику, определяют наличие опухоли (язвы), особенно вдоль большой и малой кривизны. Параллельно обращают внимание на состояние тела поджелудочной железы, которую прощупывают через левую часть малого сальника. Затем обследуют привратник и 12-перстную кишку (частая находка — язвы); исследуя головку поджелудочной железы, обращают внимание на уплотнения (панкреатит) и опухоли. Прц обследовании билиарного тракта оценивают состояние желчного пузыря (камни, отек и др.); введя палец в отверстие большого сальника, при пальпации lig. hepatoduodenalопределяют состояние общего желчного протока (камни, деформация). Затем, определив состояние большого сальника (жировой некроз, метастазы) и поперечной ободочной кишки от селезеночного до печеночного изгиба (опухоли, дивертикулы, колит, раны), приступают к обследованию тонкой кишки и ее брыжейки от связки Трейца до баугиниевой заслонки (мезентериальный тромбоз, терминальный илеит, раны). Спускаясь в полость таза, определяют состояние матки и придатков, мочевого пузыря, мочеточников (опухоли, камни, раны и др.). По выходе из таза исследуют илеоцекальный угол, слепую кишку и червеобразный отросток (воспаление, опухоль, раны), затем восходящую кишку и забрюшинное пространство (правая почка) и нисходящую кишку с левой почкой (опухоли, воспаления, дивертикулы, раны). Завершают ревизию исследованием сигмы, ректосигмоида и прямой кишки до диафрагмы таза (частая локализация опухолей, ран, воспалительных изменений и др.), определяя распространенность процесса (операбельность).