Сужение прямой кишки

Сужение прямой кишки (stricturerecti, syti. stenosisrecti) — редкий вид проктологической патологии, который подразделяют на врожденные и приобретенные стриктуры. 

Этиология

Приобретенные сужения по этиологии делятся на травматические, воспалительные и опухолевые. Травматические и воспалительные сужения в подавляющем большинстве случаев обусловлены развитием рубцов — рубцовые сужения прямой кишки (stenosisrecticicatricalis). Если в период травматических эпидемий, каковыми являются войны, преобладают травматические сужения вследствие ранений прямой кишки (при этом среди другой сложной патологии прямой кишки, вызванной ее ранением, сужения по частоте занимают одно из последних мест, составляя около 4,5%), то в мирное время это в основном послеоперационные осложнения (особенно часто после геморроидэктомии по Уайтхеду, а также после операций по поводу рака прямой кишки; у детей — после проктопластики по поводу атрезии). Стриктуры в результате ожога — термический, химический (в том числе клизмы) — слизистой оболочки прямой кишки в настоящее время встречаются (описываются) крайне редко. В 2-5% случаев сужений прямой кишки у женщин, причиной явилась кюритерапия по поводу рака шейки матки. Воспалительные заболевания прямой кишки (дизентерия и др.), в том числе специфические — сифилис, паховая лимфогранулема, а также парапроктит, в настоящее время служат причиной сужения редко. Одной из причин приобретенного сужения является неспецифический язвенный колит, у 11,2% больных НЯК отмечаются стриктуры (в два раза чаще в ампуле прямой кишки, чем в анальном канале).

В мирное время разница в частоте сужений прямой кишки у мужчин и женщин практически отсутствует, травматические сужения военного времени, по понятным причинам, значительно чаще отмечаются у мужчин. В целом, приобретенные сужения прямой кишки чаще всего наблюдаются у лиц наиболее трудоспособного возраста — от 20 до 50 лет.

В зависимости от локализации выделяют сужения заднего прохода (stricturaani) — самый частый вид, прямой кишки (stricturarecti) и их сочетанное поражение (stricturaanietrecti). Поражение может захватывать всю окружность кишки или часть окружности, быть более распространенным или ограниченным по длине (ширине), одиночным или локализованным в нескольких участках.

В зависимости от этиологии сужения, степени его выраженности, локализации и распространенности клиническая картина приобретенных сужений может быть различной. При травматических сужениях клиническим проявлениям предшествовала травма или операция, что больные четко фиксируют и сообщают врачу уже в процессе сбора анамнеза; при этом в области заднего прохода и промежности часто имеются грубые рубцовые изменения. При воспалительных и опухолевых заболеваниях клинические проявления нарастают постепенно, начало заболевания нередко больными не фиксируется.

В подавляющем большинстве случаев больные предъявляют жалобы на затруднение дефекации. Парадоксальная ситуация возникает у больных с травматическим сужением прямой кишки при наличии недостаточности наружного сфинктера — больной испытывает огромные затруднения при дефекации, требующей от него значительного напряжения, натуживания; в то же время он отмечает различные проявления недержания (газ, жидкий кал).

В результате длительного застоя кала могут образоваться каловые камни, присоединяется воспаление слизистой оболочки толстой кишки и хроническая интоксикация. Трудоспособность у этих больных резко понижена. Без оперативного пособия излечение невозможно. Больные со временем, приобретают скорбный, страдальческий вид, напоминая тяжело отравленных. Погибают они от истощения, амилоидоза, тазовой флегмоны, сепсиса. Поэтому так важно своевременно диагностировать стеноз и предпринять операцию в период, когда сопротивляемость организма и силы больного не истощены.

Диагноз

Диагноз в подавляющем большинстве случаев легок, достаточно внимательно выслушать больного и осмотреть его. Обязательно пальцевое исследование во всех случаях, где это позволяет диаметр сужения (это же относится к ано- и ректороманоскопии; эффективна фиброколоноскопия). Большую помощь в постановке диагноза, особенно при высоком или множественном поражении, оказывает рентгенологическое исследование (при выраженном сужении лучше использовать не взвесь сернокислого бария, а йодолипол и др. современные рентгеноконтрастные препараты).

Лечение

Лечение бужированием эффективно у детей при врожденном и приобретенном (особенно после проктопластики) стенозе прямой кишки.

Приобретенные стриктуры у взрослых требуют оперативного лечения, дифференцированного в соответствии с уровнем и выраженностью поражения. Описаны многочисленные варианты оперативного пособия: от рассечения суженного участка до радикальных операций — резекции кишки с последующим наложением анастомоза, а при сужении анального канала — различные пластические методы. Все операции должны выполняться со щажением наружного сфинктера, по показаниям следует производить его пластику. Наложение временного противоестественного заднего прохода; после улучшения состояния проводят радикальную операцию. Показания к операции — прогрессирующее затруднение кишечного пассажа, противопоказания — общие. Как паллиативная мера или подготовительный этап радикальной операции в исключительных случаях (крайнее истощение больного и др.) — наложение временной колостомы или противоестественного заднего прохода, обходный анастомоз без резекции суженного участка (при стриктурах толстой кишки). Положение больного на операционном столе и способ обезболивания определяется характером оперативного вмешательства.

Резекция стриктуры с анастомозом конец в конец целесообразна при ее локализации в любом участке ободочной и прямой кишки за исключением анального канала. При резекции стриктуры ободочной и проксимального участка сигмовидной кишки ее производят внутрибрюшинно. Вскрыв брюшную полость одним из лапаротомных разрезов (определяется локализацией стриктуры), в рану выводят участок кишки с сужением, выше которого кишка обычно значительно расширена. Сосуды брыжейки резецируемого участка перевязывают и пересекают между лигатурами; кишку пересекают между лигатурами или мягкими зажимами, отступив от стриктуры: оральный конец ->- перпендикулярно продольной оси кишки, аморальный — перпендикулярно или косо для получения культей одинакового диаметра. На культи, обработанные спиртовым раствором йода, накладывают анастомозы конец в конец двухрядным швом; кишку погружают в брюшную полость, рану брюшной стенки ушивают послойно.

Стриктура анального канала может быть резецирована со стороны промежности; таким же образом можно устранить и сужение заднего прохода. Однако в последнем случае более целесообразно применить пластические способы ликвидации сужения, в частности, по методу Аминева.

В послеоперационном периоде для предотвращения рецидива сужения применяют лечебную физкультуру, тренировку сфинктера, электрофорез новокаина, гепарина, лидазы. После выписки больные должны быть взяты на длительное диспансерное наблюдение и трудоустроены (освобождение от тяжелой физической работы сроком до двух лет).

Профилактика

Профилактика сводится прежде всего к предупреждению, раннему выявлению и адекватному лечению воспалительных заболеваний, технически совершенному, щадящему оперированию на тканях прямой кишки и заднего прохода, диспансерному наблюдению за больными, перенесшими проктологические заболевания, особенно оперированными по поводу них (дает возможность раннего выявления сужения, когда можно рассчитывать на эффективность консервативной терапии — бужирование, физиопроцедуры: диатермия, электрофорез с лидазой и др.).