Специальные методы исследования проктологического больного

Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки занимает особое место в исследовании проктологического больного. Достаточно отметить, что рак прямой кишки доступен обнаружению при исследовании пальцем per rectum примерно в 70% случаев.

Перед исследованием врач надевает на руку перчатку и указательный палец смазывает вазелиновым маслом или глицерином.

Положение больного во время исследования может быть различным (коленно-локтевое; на боку с приведенными к животу коленями; на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами); на наш взгляд, наиболее удобным является положение на левом боку с приведенными к животу коленями. При исследовании высоких отделов прямой кишки исследуемому предлагают присесть па корточки и натужиться или покашлять. При этом повышается внутрибрюшное давление и тазовые органы несколько опускаются. Этим приемом надо пользоваться чаще, особенно при подозрении на злокачественное образование в прямой кишке или в соседних с ней органах. При введении пальца в прямую кишку следует обратить внимание на тонус произвольного сфинктера, силу сжатия им введенного пальца и высоту стояния сжимающего кольца.

Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки следует проводить тщательно и методично по всей окружности, обращая внимание на утолщения, неровности, рубцы, инфильтраты, расширенные геморроидальные сплетения, узлы, трещины, свищи, опухоли. Одновременно следует уяснить состояние куперовых желез у мужчин (бартолиновые — у женщин) путем прощупывания двумя пальцами зоны передней промежности (указательный палец находится в кишке, а большой на промежности). Нередко приходится производить бимануальное исследование, тогда на помощь правой руке приходит левая. Это — удобный, и можно сказать, единственный метод дифференциальной диагностики опухолей и воспалительных инфильтратов, которые расположены перед прямой кишкой у женщин (шейку матки неопытный врач может принять за опухоль). По передней стенке прямой кишки у мужчин прощупывается предстательная железа, величина которой зависит от возраста обследуемого. Изменения конфигурации и размеров железы, а также болезненность могут быть следствием патологических процессов в ней.

Если прощупывается опухолевое образование, нужно по возможности выяснить форму и размеры опухоли, ее консистенцию, подвижность и связь с соседними органами и тканями. При выведении пальца из прямой кишки необходимо обратить внимание на следы крови, слизи, гноя на перчатке. Пальцевое исследование прямой кишки — наиболее простой, доступный и информативный метод, поэтому его использование при профилактических осмотрах и диспансеризации является обязательным. При установлении патологического процесса необходимо дать ему точное расположение по схеме циферблата часов и проктограмме по Мордовину.

Затем определяют анальный рефлекс. Его сущность заключается в том, что при раздражении кожи и слизистой анального канала головкой булавки, палочкой, свернутой бумажкой и другими тонкими предметами произвольный (наружный) жом тонически сокращается. Эти сокращения хорошо видны, причем отмечается втяжение заднего прохода. Повышенный рефлекс может приводить к сокращению ягодичных мышц, а также сфинктера влагалища у женщин. Анальный рефлекс вызывается у всех здоровых людей. Он снижен (иногда полностью отсутствует) у лиц, страдающих выпадением прямой кишки и недержанием газов и кала. Анальный рефлекс исчезает при длительных заболеваниях, которые сопровождает мацерация перианальной кожи и нарушение ее иннервации. Полное исчезновение анального рефлекса наблюдается при поражении конуса спинного мозга и конского хвоста. Он понижен у большинства пожилых людей. У лиц, страдающих трещинами, кокцигодинией, анальный рефлекс обычно повышен.

Существует параллелизм между анальным рефлексом, тонусом сфинктера и максимальным его сокращением. Снижение рефлекса сопровождается уменьшением силы сокращения сфинктера и его тонуса, и наоборот. По степени восстановления анального рефлекса можно оценивать динамику и степень восстановления функции произвольного сфинктера после операции на прямой кишке. Если через полгода—год после операции анальный рефлекс не восстановился, допустимо решать вопрос о необходимости дополнительных пластических операций.

Предварительное исследование анального рефлекса позволяет установить сохранность мышц и нервных проводников или центров этого рефлекса в спинном мозге (III и IV крестцовые сегменты), поэтому его необходимо исследовать перед любой операцией по восстановлению наружного жома после различных травм и заболеваний. Наличие рефлекса указывает на целесообразность восстановительных операций с использованием сохранившейся мышцы, отсутствие вынудит отказаться от подобных операций и прибегнуть к другим. При атрезии анального отверстия или прямой кишки по степени выраженности анального рефлекса можно судить о наличии произвольного сфинктера.

Аноскопия для исследования анального канала и нижнего отдела прямой кишки получила широкое распространение. Аноскоп представляет собой трубку (длина 10—12 см, диаметр просвета 20 мм), снабженную ручкой и обтуратором с закругленным концом. Современные аноскопы имеют подсветку электрической лампочкой или холодную подсветку при помощи световода; можно использовать также лобный рефлектор.

Аноскоп применяется для осмотра и взятия биопсии в зоне анального канала и дистального отдела прямой кишки, а также для склерозирующей терапии кровоточащего геморроя и коагуляции полипов этой зоны. Перед введением в кишку аноскоп и обтуратор смазывают вазелином.

Фиброколоноскопия в настоящее время с успехом применяется во многих клиниках и центрах, включая проктологические. Фиброколоноскоп представляет собой длинный гибкий зонд из проводящих свет волокон, имеет удобный пульт управления, что позволяет производить фокусировку, включать дополнительную подсветку, производить изгиб в нужном направлении, фотосъемку, биопсию и даже полипэктомию. Большая эластичность фиброколоноскопа дает возможность легко и безопасно вводить его на различную глубину даже в случаях, когда введение ректоскопа невозможно (сужение прямой кишки и др.). При хорошей технике конец прибора можно провести от прямой до слепой кишки и осмотреть баугиниеву заслонку и илеоцекальный угол. Фиброколоноскоп применим в диагностике различных заболеваний толстой кишки, особенно в тех случаях, когда клинические и рентгенологические методы исследования не позволяют ответить на вопрос о природе патологического процесса. Подготовка больного как для РРС. Положение сначала на левом боку, а затем на спине.

Биопсия играет важную роль в установлении дооперационного диагноза. Проктологу она позволяет определить характер патологического процесса, дифференцировать воспалительные и опухолевые изменения, составить предварительный план операции (объем вмешательства) с учетом степени злокачественности новообразования. Биопсия — неотъемлемая часть повседневной работы как в стационаре, так и в поликлинике, показания к ней весьма широки.

Техника биопсии проста, но требует аккуратности и точности выполнения. Для взятия кусочка тканей требуются биопсионные щипцы, ложечка для соскоба слизистой, ватные тампоны, длинные пинцеты и ножницы с изогнутыми концами и длинными браншами. Биопсия может иногда осложниться кровотечением, о чем всегда надо помнить, особенно, если ее производят на глубине 15 см и далее от анального края.

При взятии кусочка ткани для морфологического исследования необходимо стремиться захватить в биопсионные щипцы не только патологически измененную, но и здоровую ткань на границе поражения. Иссеченный участок ткани должен иметь достаточную величину и по возможности не подвергаться раздавливанию.

Материал биопсии опускают в соответствующий сосуд (пузырек, баночку, пробирку) и заливают 10%-ным раствором формалина или другим фиксатором, по согласованию с патоморфологом, в зависимости от задач исследования. В направлении необходимо дать краткую справку о болезни. Кроме паспортных данных должны быть указаны сведения о давности заболевания и его проявлениях, проведенном лечении и клинический диагноз (после операции все удаленные ткани направляются на исследование).

В клинических условиях и специализированных эндоскопических кабинетах производят аспирационную биопсию или биопсию при фиброколоноскопии.

Цитологическое исследование отделяемого прямой кишки имеет ограниченное применение, хотя в комплексе с другими методами может оказать определенную помощь в постановке диагноза и контроле за динамикой патологического процесса. Изучению подвергаются клетки, отторгшиеся с поверхности слизистой оболочки кишечной трубки и выделяемые с ее секретом.

Adblock
detector