Сочетанные повреждения прямой кишки

Сочетанные повреждения прямой кишки (при повреждении соседних тазовых органов — уретры, мочевого пузыря, предстательной железы у мужчин, прямокишечно-влагалищной преграды — у женщин, переломах костей таза у пострадавших обоего пола) — тяжелые травмы, которые нередко являются следствием дорожно-транспортных происшествий (при этом могут наблюдаться также повреждения других органов и систем). На первый план могут выступать признаки шока, внутреннего кровотечения, открытые и закрытые переломы. Так как целостность брюшины во многих случаях не нарушается, перитонеальные явления редки. Оказание помощи пострадавшим этой группы должно проводиться в специализированных учреждениях, располагающих анестезиологической службой и специалистами смежных областей (уролог, гинеколог, травматолог), где может быть обеспечено не только квалифицированное хирургическое лечение, но и интенсивная терапия и уход в послеоперационном периоде. Принципы оказания проктологической помощи — как описано ранее: при повреждении сфинктера — сигмостома и шов сфинктера, при повреждении вышележащих отделов кишки — колостома, с последующим их закрытием. В остальном помощь оказывается в соответствии с общими положениями травматологии, урологии (при разрыве мочевого пузыря и отрыве уретры — ушивание разрыва, эпицистостома, постоянный катетер) и т. п.

Ранения прямой кишки по типу падения на кол в большинстве случаев являются очень тяжелыми, нередко сочетанными, внутрибрюшинными. Термин «сажание на кол» (Plahlungsverletzung — у немецких хирургов, empalement — у английских авторов) имеет, в основном, историческое значение и напоминает нам об одном из самых жестоких и мучительных видов казни, который применяли в основном в средние века. В наше время повреждение прямой кишки при падении с высоты на острый предмет или при травме, наносимой острыми орудиями, которые входят в задний проход или в промежность, встречаются не так уж редко. Этот же механизм травмы имеет место при бодании, когда животное вонзает рог в прямую кишку пострадавшего (в сельском хозяйстве, во время корриды и т. д.).

Травма часто сопровождается шоком ввиду того что эти ранения обычно проникают в брюшную полость, очень рано появляются симптомы перитонита. Язык сухой, обложен. Живот втянут, резко напряжен («как доска») и болезнен, особенно в нижних отделах. При катетеризации мочевого пузыря может быть обнаружена кровь, что указывает на повреждение мочевого пузыря. Пострадавшим показано срочное оперативное лечение. Под эндотрахеальным наркозом производят нижнюю срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости ушивают повреждения тонкой и толстой кишок (отдельные шелковые швы в три ряда), мочевого пузыря, накладывают сигмостому и эпицистостому (или оказывают другое хирургическое пособие, объем и вид которого определяется характером повреждений). В брюшную полость после ее промывания 0,1%-ным раствором фурагина и антибиотиками вводят микроирригаторы для последующего орошения антибиотиками; брюшная полость послойно ушивается. Затем обрабатывают рану промежности, повреждения кишки и сфинктера ушивают кетгутом. Рану, расположенную в параректальном пространстве, после обработки дренируют. В прямую кишку на два дня вводится тампон с мазью Вишневского (раздельная тампонада). До, во время и после операции проводят соответствующую интенсивную терапию (противошоковая, восполнение потери крови и др.). После заживления раны промежности и прямой кишки сигмостому закрывают. Приведем несколько примеров.

Больной Н., 54 лет, доставлен в стационар с жалобами на боли в области прямой кишки, общую слабость, сильные боли по всему животу, рвоту. За три часа до поступления упал с крыши на забор и поранил промежность. При обследовании установлено сочетанное повреждение прямой кишки с разрывом сфинктера, параректальной клетчатки и органов брюшной полости (справа имелась картина перитонита). Под наркозом произведена срочная операция. Разрезом от лобка, обходя пупок слева (на 5 см вверх), вскрыта брюшная полость, в которой обнаружено около 1,5 л жидкого содержимого с примесью каловых масс и пленок фибрина. Брюшная полость осушена и промыта 0,1%-ным раствором фурагина. При ревизии обнаружены внутрибрюшинные повреждения передней стенки прямой кишки (1,5X2 см) и подвздошной кишки в двух местах на расстоянии 30 см одно от другого (1,5X0,8 см н 1,0X0,8 см). После освежения краев ран произведено их ушивание отдельными шелковыми швами. В брюшную полость после обильного промывания теплым 0,1%-ным раствором фурагина введены поливиниловые трубки для орошения антибиотикам» — наложена сигмостома в виде двустволки. Брюшная полость послойно зашита до трубок. Далее произведена обработка раны параректальной области справа и рваной раны дистального отдела прямой кишки с разрывом мышц наружного жома. На мышцы запирательного органа наложено пять отдельных швов. Произведена тампонада правого супралеваторного пространства марлевыми полосками с 0,1%-ным раствором фурагина и 100 мг химопсина, в прямую кишку на два дня введен тампон с мазью Вишневского (раздельная тампонада). Асептическая повязка. Больному введены противостолбнячная и противогангренозная сыворотки. В послеоперационный период вводили антибиотики внутривенно и по трубкам в брюшную полость. На протяжении четырех дней вводили (внутривенно, по 1000 мл) 0,1%-ный раствор фурагина калия. Внутримышечно ежедневно вводили по 5 мг кристаллического химотрипсина. Переливали кровь, плазму. Перевязки с фурагином и химопсином. Послеоперационное течение без осложнений. Поливиниловые трубки из брюшной полости удалили на седьмые сутки. Швы с передней брюшной стенки сняли на 12-е сутки. Заживление протекало гладко. Рана в параректальной клетчатке заживала без нагноения. Функция запирательного органа восстановилась. Через пять недель больной с сигмостомой был выписан домой. Через полгода поступил повторно для закрытия сигмостомы. Сигмостома была ликвидирована (резекция и анастомоз конец в конец). Осмотрен через 6 месяцев, 1 и 3 года. Жалоб не предъявляет, анальный сфинктер хорошо удерживает кал и газы, физиологические отправления в норме.

Больная К., 20 лет, по профессии медицинская сестра, на вторые сутки после травмы прямой кишки с повреждениями внутренних органов была доставлена в стационар в тяжелом состоянии. При поступлении температура тела 40 °С, пульс 120 ударов в мин. На лице румянец, губы сухие, глаза запавшие; несколько эйфорична. Из анамнеза выяснено, что пострадавшая была изнасилована в лесу, после чего преступник вонзил ей в прямую кишку деревянный брусок. При осмотре выявлена инфицированная рана промежности с разрывом сфинктера справа. Живот умеренно вздут, в акте дыхания участвует ограниченно. При пальпации — резкая болезненность по всему животу, особенно внизу и справа. Укорочение перкуторного звука во фланках; перистальтика очень слабая, едва прослушивается. При пальцевом исследовании определяется разрыв анального канала справа. В ампуле прямой кишки темное кровянистое содержимое с ихорозным запахом. Через час после поступления — срочная операция: нижняя срединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. В брюшной полости около 2 л жидкого содержимого с каловым запахом, петли кишечника покрыты пленками фибрина. Брюшная полость осушена. При ревизии установлен разрыв передней стенки прямой кишки (2X1 >5 см). Неровные края раны кишки иссечены, кишка ушита трехрядным шелковым узловым швом. Брюшная полость промыта теплым 0,1%-ным раствором фурагина. В правой подвздошной области сделан дополнительный разрез длиной 3 см для подведения к дугласовому пространству марлевого тампона и поливиниловой трубки. В левой подвздошной области наложена сигмостома. В брюшную полость введены поливиниловые трубочки для орошения антибиотиками. Брюшная стенка послойно ушита. Далее произведена обработка промежностной раны, иссечены края инфицированной раны параректальной области, анального канала и мышц запирательного органа справа. На кишку и запирательные мышцы наложено пять кетгутовых узловых швов. Раздельная тампонада экстра- сфинктерного пространства справа (фурагин) и прямой кишки (мазь Вишневского). Послеоперационное течение тяжелое, более 10 дней держалась высокая температура тела, по трубке справа из брюшной полости выделялся гной. Несмотря на массивные дозы антибиотиков и внутривенное введение фурагина, стойко на протяжении двух недель держались высокий лейкоцитоз и увеличенная СОЭ (свыше 30 мм/час). Затем состояние постепенно улучшилось и больная выздоровела. Рана в правой подвздошной области зажила. В параректальной области справа заживление раны тянулось пять недель. Затем больная была выписана домой. Поступила повторно через три месяца: закрыта сигмостома. Наступило полное восстановление функции запирателыюго органа. Осмотрена дважды через 6 месяцев и год после операции: чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет, работает медицинской сестрой.

Приведенные примеры наглядно показывают, что при правильно оказанном хирургическом пособии и комплексной интенсивной терапии можно не только спасти жизнь больных, но и добиться полного восстановления функции поврежденных органов.

Следует лишь подчеркнуть, что внебрюшинные ранения прямой кишки можно ушивать как со стороны ее просвета, так и снаружи, со стороны раны промежности. Последний подход более надежен, ибо после ушивания кишки удобно выполнить хороший дренаж, т. е. сделать раздельную тампонаду. Она надежно предохраняет параректальную клетчатку от инфекции. Накладывать сигмостому при любом внебрюшинном повреждении прямой кишки не обязательно, в каждом случае этот вопрос решается индивидуально.