Рак прямой кишки — ProfMedik Медицинский Портал

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки (cancer, s. carcinomarecti) — как и другие злокачественные заболевания — относится к заболеваниям с точно не установленным этиопатогенезом. К достоверным предрасполагающим факторам относят хронические сигмоидиты и проктиты, повторную травматизацию, полипоз, стриктуры (т. н. предраковые заболевания).

Патологические выделения относятся к частым (85% и более) и сравнительно ранним симптомам ракового поражения прямой кишки. Чаще всего отмечается выделение крови в чистом виде (капли или полоски на поверхности фекальных масс) или в смеси со слизью, а также в виде сукровичной и сукровично-гнойной жидкости. Кровь и кровянистые выделения появляются в начале акта дефекации, цвет более темный, чем при геморрое. На более поздних стадиях кровь резко изменена, с дурным запахом из-за распада инфицированной опухоли. Кровянистые выделения особенно характерны для экзофитных опухолей и при локализации рака в ампулярном отделе, тогда как надампулярный рак чаще протекает по скиррозно-стенозирующему типу. Характерно систематическое выделение крови, почти при каждом акте дефекации. Однократные массивные кровотечения редки, хотя в отдельных случаях могут быть первым и единственным симптомом рака.

Слизь в чистом виде выделяется редко, преимущественно в начале ракового поражения (возможно, что она просто остается незамеченной больными), чаще ее обнаруживают в виде комочков или хлопьев, обычно с примесью крови, гноя или сукровично-гнойной жидкости.

Гнойные выделения — признак распада и вторичного инфицирования опухоли, сопутствующего ректита; характерны для поздних стадий рака. Гной жидкий, с желтовато-бурым оттенком, зловонным запахом.

Расстройства функции кишечника менее постоянны, чем патологические выделения, однако и они наблюдаются у 70—75% больных. Проявляются изменением ритма и нарушением регулярности опорожнения кишечника, перемежающимися запорами и поносами, изменением формы кала (лентовидный). В раннем периоде причина нарушений заключается в спастических сокращениях кишечной стенки вследствие патологической импульсации из пораженного опухолью участка и сопутствующего воспаления. Позднее присоединяется механическое препятствие прохождению кала из-за обтурации или стенозирования просвета кишки опухолью. При этом характерны запоры и чувство неполного опорожнения после стула, сменяющиеся поносами с обильным выделением дурно пахнущих жидких фекалий. Перемежающиеся запоры и поносы особенно характерны для высоких циркулярных опухолей.

Еще более свойственны этому типу рака тенезмы, вынуждающие больного по 10—12 раз в день предпринимать тщетные попытки опорожнения кишечника. Иногда ложные позывы на низ являются единственным клиническим симптомом опухоли. Такие ложные позывы нередко длительно неправильно оцениваются больными и неверно трактуются врачами как проявление хронического обостряющегося колита, тогда как на самом деле они свидетельствуют о прогрессирующем затруднении пассажа, ведущем нередко к полной непроходимости кишечника. При этом часто происходит расширение нижележащего отдела прямой кишки на почве атонии вплоть до ослабления сфинктера (недержание газов). Болезненные ложные позывы нередко отмечаются и при низкой локализации опухоли.

Изменение формы кала не является строго патогномоничным для опухолей прямой кишки (т. н. лентовидный кал определяется повышенным тонусом кишечной стенки); вместе с тем его появление, а также тонкий, карандашевидный кал, сплющивание калового комка с одной стороны должны вызывать подозрение об органической, возможно — опухолевой, природе заболевания.

Болезненные, а также разного рода неприятные ощущения в прямой кишке или в тазу (тем более в других органах, пораженных метастазами) относятся к сравнительно поздним симптомам рака. Лишь при локализации опухоли в анальном отделе боли появляются рано и усиливаются после каждой дефекации. При ампулярном раке боли появляются вслед за прорастанием стенки кишки и переходом опухоли на нервные сплетения, локализуются в заднем проходе и прямой кишке, иррадиируют в крестец, копчик, ягодичную область, иногда и в нижние конечности. Интенсивность болей тем выше, чем ближе к заднему проходу (ниже) располагается опухоль. Высоко расположенные опухоли проявляются болями в нижней части живота (из-за затруднения проходимости, а также вследствие прорастания брыжейки или перехода на стенки таза).

Из неприятных ощущений больные чаще всего отмечают чувство давления или присутствия инородного тела в прямой кишке. При постоянных выделениях, особенно в сочетании с недостаточным гигиеническим уходом за областью заднего прохода, развивается мацерация кожных покровов и присоединяется анальный зуд.

Сами больные обнаруживают опухоль очень редко, лишь при ее расположении в нижней части анального канала с переходом на перинеальную кожу. Во всех остальных случаях опухоль или раковая язва обнаруживается врачом при пальцевом исследовании прямой кишки, ано- или ректоскопии, фиброколоноскопии. Необходимо отметить особо, что в 70% случаев рак прямой кишки доступен для пальпации при пальцевом исследовании, производить которое строго обязательно при обследовании каждого проктологического больного.

Постепенно присоединяются явления раковой интоксикации, вторичная гипохромная анемия с лейкоцитозом, увеличивается СОЭ; прогрессирование ракового процесса ведет к нарастающей потере массы тела вплоть до кахексии. К осложнениям могут быть отнесены нагноения, свищи, профузное кровотечение, низкая непроходимость кишечника.

Дифференцировать рак прямой кишки приходится с геморроем (возможна их комбинация); полипозом (не исключено сочетание); другими доброкачественными опухолями, включая эндометриоз; колитами, включая НЯК, и энтероколитами (помогает эндоскопия); специфическими гранулемами (биопсия); при плоскостных опухолях — с сифиломой (реакция Вассермана, СЭД повторная биопсия); неспецифическими язвами; анальным зудом (может наблюдаться при раке прямой кишки в результате длительных патологических выделений).

Прогноз. За последние годы непосредственные результаты операций, включая радикальные, значительно улучшились. Летальность после них колеблется в пределах 2—12%, причем при радикальных сфинктеросохраняющих операциях она даже ниже, чем при экстирпациях и паллиативных операциях. Растут саркомы быстро, их распад сопровождается сначала кровотечениями, а затем и обильными гнойными, дурно пахнущими выделениями. Лечение — радикальное, как при раке прямой кишки. Лимфосаркомы хорошо поддаются лучевой терапии.

Саркома ободочной кишки встречается редко, обычно у лиц 20—30-летнего возраста; чаще всего поражается слепая кишка. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины.

Преобладает круглоклеточная саркома, затем по частоте следует лимфосаркома. По клинике напоминает рак ободочной кишки, но нарушения кишечной проходимости наблюдаются крайне редко, тогда как течение саркомы более бурное, с ранним метастазированием. Острая непроходимость чаще всего возникает вследствие инвагинации. Лечение — оперативное, как при раке, с последующим рентгенооблучением (особенно чувствительны лимфосаркомы). Прогноз значительно хуже, чем при раке.

Тератомы крестцово-копчиковой области. Злокачественное превращение диктует необходимость расширения объема оперативного вмешательства (резекция копчика, а иногда и нескольких крестцовых позвонков при удалении пресакральной кисты). Дальнейшее лечение и наблюдение в онкодиспансере.