Прямая кишка

Прямая кишка развивается из двух эмбриональных зачатков. Верхний (проксимальный, оральный) отдел является производным энтодермы; нижний (дистальный, аборальный) возникает вследствие вворачивания с поверхности эктодермального слоя. Нижний фрагмент (proctodeum) на определенном этапе эмбрионального развития (5—8-я нед.) отделен от вышележащей энтодермальной кишечной трубки перепонкой — membrana cloacae, — которая подвергается обратному развитию, благодаря чему и устанавливается физиологическое сообщение прямой кишки с внешней средой.

Прямая кишка — конечный отдел кишечной трубки — начинается на уровне верхнего края III крестцового позвонка, где сигмовидная кишка теряет брыжейку; собранные в стенке толстой кишки в виде трех лент продольные мышечные волокна начинают рассеиваться, образуя сплошной слой, а сама кишка расширяется; нижняя брыжеечная артерия распадается на ветви, идущие продольно. По форме прямая кишка соответствует своему названию лишь в раннем детском возрасте. У взрослых она имеет два постоянных изгиба в сагиттальной плоскости: верхний — крестцовый, обращенный к крестцу и вогнутый согласно кривизне последнего (flexurasacralis) и нижний — промежностный, огибающий копчик и выпуклый кпереди (flexura perinealis); имеются также фиксированные связками фронтальные изгибы, из которых наиболее выражен изгиб в месте перехода ампулы в ректосигмоидный отдел. Со стороны просвета кишки изгибам соответствуют складки. При наполнении, а также отпрепаровке кишки изгибы сглаживаются или исчезают, что ведет к ее удлинению на 5—6 см по сравнению с указанными ниже размерами.

Длина прямой кишки взрослого человека 12—15 см. Плоскость тазового дна делит ее на тазовый и промежностный отделы. Тазовый отдел длиной от 10 до 12 см подразделяется на две части: интраперитонеальную (надампулярный или ректосигмоидный отдел) длиной 3—4 см и подбрюшинную (ампулярный отдел, ampulla recti) длиной 7—8 см. Определение ректосигмоида условно, точные границы отсутствуют (особенно при положении Тренделенбурга у больного под наркозом). В качестве ориентира можно использовать крестцовый мыс (promontorium). Если во время операции уложить кишку вдоль позвоночника, то опухоли, расположенные над мысом, относятся к ректосигмоиду, выше — к сигме, ниже — к прямой кишке. При проктосигмоидоскопии условно принято считать расположение ректосигмоида в 15 см от анального края.

Окружность ампулы прямой кишки составляет 8—16 см, но может достигать 30—40 см при чрезмерном наполнении. Суживаясь книзу, ампула переходит в анальный канал — промежностный отдел прямой кишки (длина 3—4 см, окружность 5—9 см), который открывается на промежности заднепроходным отверстием. Граница между ампулой и анальным каналом снабжена многочисленными болевыми рецепторами, это самый чувствительный участок прямой кишки.

Задний проход (anus) имеет снаружи вид ромба или эллипса и располагается в углублении промежности — межъягодичной борозде (сгепа ani) — перпендикулярно и на середине линии, соединяющей седалищные бугры. В обычных условиях (и даже при глубоком наркозе!) задний проход плотно закрыт и от него расходятся радиальные складки пигментированной кожи, лишенной волос (у мужчин могут быть в небольшом количестве). Во время же дефекации задний проход значительно расширяется, складки

кож» разглаживаются; после дефекации он вновь плотно смыкается. У некоторых людей при растягивании ягодиц в стороны открывается анальное отверстие (orifitium ani) и становится хорошо виден анальный канал. Анальное отверстие ограничено анальным краем (margo ani), от которого ведутся измерения при проктосигмоидоскопии.

Висцеральная брюшина с сигмовидной кишки переходит на прямую, начальный участок которой лежит интраперитонеально. Мезоректум, представленный тонкой полоской, спускаясь вниз, укорачивается и расширяется, а прямая кишка оказывается лежащей мезоперитонеально. В области средней трети брюшина покрывает лишь переднюю стенку прямой кишки, перекидываясь у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки, а у мужчин — на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. При этом образуются выстланные брюшиной углубления — прямокишечно-пузырное (дугласово) пространство или углубление (excavatio rectovesicalis) у мужчин и прямокишечно-маточное (заднее дугласово, excavatio rectouterine) — у женщин. Нижний отдел прямой кишки длиной 6—8 см лежит внебрюшинно. Участки прямой кишки, расположенные интра- и мезоперитонеально, состоят из четырех, остальные — из трех слоев: мышечного, подслизистого и слизистого.

Мышечный слой представлен расположенными снаружи продольными волокнами (stratum longitudinale), более мощными в проксимальной части прямой кишки, и лежащими кнутри круговыми волокнами (stratum circulare), образующими в дистальном отделе musculus sphincter ani internus. Продольная мышца (слой) разделяет внутренний и наружный сфинктеры. Истончаясь в дистальном направлении, она принимает мышечно- фасциальное строение и образует две перегородки: 1) наружную, которая идет латерально между подкожной и поверхностной частями наружного сфинктера и разделяет ишеоректальное и пери- анальное клетчаточные пространства (septum fossae ischiorectalis), и 2) внутреннюю, спускающуюся между внутренним и наружным (подкожная порция) сфинктерами к базальному слою кожи (septum intermusculare ani). Волокна продольной мышцы разделяют подкожную порцию наружного жома на несколько частей (пучков) и, прикрепляясь к перианальной коже, формируют мышцу, сморщивающую кожу заднего прохода (m. corrugator ani).

Строение внутреннего кругового слоя мышечной оболочки прямой кишки более сложно и вариабельно. Круговые мышечные волокна распределены по окружности кишки неравномерно, что обусловливает наличие на поверхности ампулярного отдела полукруглых втяжений или борозд, а со стороны просвета — поперечных складок слизистой оболочки. Наиболее мощное и постоянное скопление волокон кругового слоя отмечается в области перехода ампулы в анальный канал — гладкомышечный внутренний жом (m. sphincter ani internus) высотой и толщиной 3—3,5 и 0,5—0,7 см соответственно. Эта мышца хорошо контурирована снаружи продольной мышцей, а изнутри — muscularis mucosae, которые у нижнего края внутреннего жома тесно переплетаются. Менее постоянно скопление волокон кругового слоя в виде двух утолщенных мышечных петель (передняя и задняя), расположенных в 10 см от заднего прохода, в области начала сужения ампулы прямой кишки, — третий сфинктер, или мышца Гепнера (sphincter tertius). По ходу толстой кишки расположено до 10 непостоянных сфинктеров — утолщений кругового мышечного слоя кишечной стенки, которые в норме не закрывают ее просвет. Полное замыкание просвета спастически сокращенными сфинктерами (при ряде патологических состояний, обычно кратковременное) сопровождается болевым синдромом.

Подслизистый слой представлен рыхлой клетчаткой, что позволяет легко отделять слизистую оболочку от мышечной стенки прямой кишки. Строение и рельеф слизистой оболочки в разных отделах прямой кишки существенно отличается. Однослойный цилиндрический эпителий (в проксимальной части) дистальнее сменяется многослойным кубическим, а в анальном канале переходит в многослойный плоский эпителий кожи. Розовый цвет слизистой в нижней части анального канала сменяется багрово фиолетовым.

В надампулярном и ампулярном отделах слизистая образует  поперечные и продольные складки. В большинстве случаев имеются три поперечные складки — полулунные заслонки. Справа, на ) расстоянии 6 см от анального отверстия, расположена самая крупная — складка Кольрауша; слева, выше и ниже ее (на высоте 8—9 и 4—5 см), расположены складки Густона меньших размеров (длина 5—10 см, высота 1—2 см). Они не исчезают при наполнении и растяжении кишки и хорошо видны при проктосиг- моидоскопии. Под нижней складкой Густона расположено 6—8 (от 5 до 14) продольных складок слизистой оболочки — морганиевы столбики (columnae anales s. Morgagni) — длиной 2—4, высотой до 0,5, шириной до Г см. Внизу, на уровне внутреннего жома, они заканчиваются бугорками анального канала, соединенными между собой тонкими соединительнотканными складками — полулунными заслонками или клапанами (valvulae anales s. semilunares Morgagni) с треугольными возвышениями — анальными сосочками (papillae anales). На их свободном крае имеются остатки клоакальной перепонки. Линия заслонок отстоит от анального отверстия на 1,5—2 см. Полулунные складки и основания анальных столбиков создают зубчатую (гребешковую) линию (linea pectinea s. anorectalis), обозначающую границу между прямой кишкой и задним проходом. Под ней отделенная не всегда отчетливой границей (linea mucocutanea) проходит гладкая, блестящая белесоватая полоска истонченной кожи шириной до 0,7 см, называемая белой линией (linea alba s. Hilton или «Переходной складкой.

В этой области кожа лишена желез и тесно спаяна с волокнами внутреннего жома. Белая линия покрывает гребешок (pecten) — круговой валик, который соединяет основания морганиевых столбиков. Это наиболее выпуклая часть анального канала, герметизирующая задний проход. Книзу белая линия переходит в кожу заднего прохода, над анальным краем которого в месте прикрепления заканчивающегося здесь muscularis mucosaeобразуется циркулярная бороздка (канавка) — анальный желобок (sulcus analis) — шириной 0,5—1 см.

Важную роль в развитии криптита, парапроктита и некоторых других проктологических заболеваний играют анальные синусы (sinus anales) или морганиевы крипты (cryptae Morgagni), — углубления слизистой оболочки, ограниченные анальными валиками с боков и анальными заслонками снизу. У их основания открываются выводные протоки шести—восьми анальных желез (glandulae anales), группирующиеся обычно на задней стенке кишки. Железы располагаются в подслизистом слое (иногда в толще внутреннего жома), их выводные протоки узкие, с отходящими и ветвящимися эпителиальными ходами. Частицы кала и мелкие инородные тела могут застревать в криптах и по выводным протокам анальных желез и эпителиальным ходам проникать в толщу кишечной стенки. Повреждая слизистую оболочку, они создают входные ворота инфекции.

Из мышц, входящих вдиафрагму таза (diaphragma pelvis, рис. 2) и окружающих прямую кишку, основной интерес для проктолога представляют наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и парная мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), — поперечнополосатые (произвольные) мышцы, находящиеся под контролем коры головного мозга.

М. sphincter ani externus— несколько вытянутая в передне-заднем направлении кольцевидная мышца высотой 2—2,5 (до 4) см, толщиной 0,8—1 (до 2) см — состоит из трех частей (порций):

1) подкожной (pars subcutanea), представленной узкой красно- розовой полоской, которая окутывает снаружи и снизу внутренний жом. Волокна stratum longitudinale, прободая подкожную порцию, делят ее на отдельные части. Прикрепляясь к подкожной клетчатке и перианальной коже, придает последней характерную упругость. При трещинах заднего прохода образует их дно;

2) поверхностной (pars superficialis), эллипсообразной, которая, начинаясь от копчика и lig. anococcygeum, охватывает с обеих сторон задний проход и прикрепляется кпереди от него к сухожильному центру промежности. Расположена выше и кнаружи от подкожной порции, от которой отделена волокнами продольной мышцы;

3) глубокой (pars profunda) — самой мощной, расположенной над поверхностной порцией. Состоит преимущественно из круговых волокон и высоким кольцом охватывает внутренний жом, отчасти переплетаясь с его волокнами. Сзади внизу волокна прикрепляются к копчику, спереди переплетаются с mm. transversi perinei, bulbospongiosus, pubococcygeus. (Разделение на части условно, так как четкой границы между отдельными порциями нет.)

М. levator aniпарная, треугольной формы, основанием прикрепляется к сухожильной дуге малого таза (arcus tendineus fasciae pelvis). Направляясь книзу, обе мышцы сближаются, образуя воронку, через центр которой проходит прямая кишка. Передние и задние края леваторов не смыкаются. Мышцу обычно делят на подвздошно-копчиковую (самая задняя часть, к прямой кишке отношения не имеет) и лобково-копчиковую, выделяя в ней особую сфинктерическую часть (передняя) — лобково-прямокишечную (m. puborectalis). Последняя, начинаясь от задней поверхности лобковых костей, идет книзу и кзади и охватывает прямую кишку сзади и с боков в виде петли, участвующей в замыкании просвета кишки (sphincter recti). Средняя часть — m. pubococcygeus— направляется к крестцово-копчиковой и заднепроходно-копчиковой связкам, отдавая большую часть волокон прямой кишке (вплетаются в ее стенку спереди и с боков); ей приписывают роль сжимателя прямой кишки (compressor recti).

Верхняя часть наружного жома тесно переплетается с пуборектальной частью леваторов, образуя аноректальное кольцо (anulus anorectalis). Совокупность этих мышц, которые охватывают кольцом задний проход и обеспечивают замыкательную функцию прямой кишки, называют ее замыкательным (запирательным) органом. Он является верхней границей хирургического анального канала (canalis analis chirurgicus), идущего до заднепроходного отверстия.

Хирургический анальный канал длиннее анатомического (canalis analis anatomicus), верхней границей которого является гребешковая линия. Анатомы, изучая фиксированные ткани, не описывают аноректальное кольцо, но клиницисты, исследуя прямую кишку пальцем, постоянно убеждаются в его существовании. Выделение хирургического анального канала и составляющих его элементов имеет важное значение при выполнении многих проктологических операций.

Лимфатическая система прямой кишки при патологии является путем распространения воспалительных процессов и метастазирования злокачественных новообразований. Лимфатическая сеть промежностного отдела прямой кишки и перианальной кожи образует сосуды, идущие в толще поверхностной фасции и впадающие в среднюю группу паховых лимфатических узлов. Лимфа от задней полуокружности заднего прохода и стенки прямой кишки в районе прикрепления леваторов поступает в лимфатические узлы области мыса крестца и боковые крестцовые. Узлы, расположенные позади прямой кишки, являются коллектором лимфы от нижней половины ампулы; из них лимфа поступает во внутренние подвздошные лимфатические узлы. От верхней половины ампулы и надампулярного отдела лимфа направляется в узлы, лежащие по ходу верхней артерии прямой кишки, вплоть до узлов, расположенных у нижней брыжеечной артерии. Это — главный путь оттока лимфы, так как по нему проходит часть лимфы и от нижних отделов прямой кишки.

загрузка...