Проктальгия

Проктальгия (proctalgia, syn. protagra, proctodynia, rectalgia) — спастические боли в заднем проходе и (или) прямой кишке — описана впервые как болевой синдром прямой кишки Hird, Gray в Англии и Simon во Франции. Различают первичную и вторичную проктальгию.

Первичной одинаково часто страдают как мужчины, так и женщины преимущественно в возрасте 25—55 лет. Этиология не установлена, каких-либо органических изменений со стороны заднего прохода и прямой кишки не обнаружено. Отсутствие очевидных причин заболевания послужило поводом для появления многочисленных его синонимических наименований: невралгия прямой кишки, аноректальная невралгия, ночная проктальгия, молниеносная проктальгия. Именно такую, условно-первичную форму проктальгии А. М. Аминев, Е. Thausen, Е. Granet, J. С. Goligher и многие другие авторы называют идиопатической.

Вторичная проктальгия, обычно обозначаемая как отраженный болевой аноректальный синдром, возникает чаще всего при заболеваниях прямой кишки и других тазовых органов (геморрой, свищи, нроктосигмоидит, кольпит, простатит и др.), нередко является спутником климактерического периода. Своеобразие вторичной проктальгии заключается в том, что болевые ощущения закрепляются в коре больших полушарий в виде очага застойного возбуждения, поэтому даже после устранения источника боли на периферии сохраняются иногда длительно (т. н. фантомные боли).

Наиболее характерный признак проктальгии — чрезвычайно сильные боли в прямой кишке (пациенты определяют их как жгучие боли, или «колотье», «дерганье» и т. п.). Боли могут иррадиировать в промежность, крестцово-копчиковую область, мочевой пузырь, нижние конечности. У ряда больных эти ощущения сопровождаются чувством давления в подложечной области, тошнотой, одышкой, сердцебиением, сжимающими болями за грудиной, бледностью кожных покровов, профузным потом, позывами на стул и мочеиспускание. Такие невыносимо сильные, мучительные боли могут быть продолжительными и вести к коллапсу. Значительно чаще боли, столь же сильные, кратковременны (10—15 минут), носят приступообразный характер, появляясь и исчезая внезапно— proctalgiafugax(молниеносная), которая по Е. Thausen, является эквивалентом малой эпилепсии (epilepsiaminor); термин прочно закрепился в литературе, особенно зарубежной.

После приступа у больных могут сохраняться различные неприятные ощущения в области прямой кишки (т. н. интервальные боли). Они значительно слабее, но не покидают больных в межприступный период (период затишья). Некоторые больные отмечают выраженную цикличность болей. Существенных различий между проявлениями первичной и вторичной проктальгии нет, однако в последнем случае клиника может быть более «пестрой» из-за наслоения болевого синдрома на клинические проявления основного страдания.

К моментам, провоцирующим развитие приступа, обычно относят задержанный стул, реже — половой акт (перевозбуждение, местная гиперемия), а также грубое механическое воздействие на область заднего прохода, в том числе и при медицинских манипуляциях. Некоторые авторы полагают, что приступ болей может быть обусловлен неврогенным спазмом мышц, поднимающих прямую кишку; многие расценивают проктальгию как проявление психогенных нарушений у возбудимых лиц, людей с ранимой психикой.

Диагноз первичной проктальгии основывается на характерных жалобах при отсутствии каких-либо объективных изменений и может быть выставлен только после тщательного и полного клинико-инструментального обследования больного. Иногда во внеприступный период обнаруживается умеренная болезненность крестца, особенно его гребешка, а также области задних сакральных отверстий (чувствительные корешки спинномозговых нервов). Пальцевое и инструментальное исследование обычно не вызывают болевых ощущений (грубые манипуляции недопустимы) и не выявляют патологических отклонений. При вторичной проктальгии, напротив, они дают богатую информацию, помогая выявить основное заболевание (геморрой или рубцы после геморроидэктомии, проктит, колит, кольпит, простатит и др.).

Лечение первичной и вторичной формы проктальгии проводится по одним и тем же принципам. Основное различие заключается в том, что при вторичной форме одновременно необходимо провести лечение основного заболевания. Иногда излечение от основного заболевания избавляет больного от проктальгии без применения дополнительных методов терапии.

За последние годы мы наблюдали в клинике 26 больных проктальгией (8 мужчин и 18 женщин в возрасте от 25 до 57 лет), из которых трое, в том числе две женщины, одновременно страдали и анальным зудом. На примере некоторых из этих больных, наиболее тяжелых, с длительным анамнезом и безуспешным амбулаторным лечением мы познакомим читателя с основными терапевтическими приемами при этом заболевании.

Больной В., 48 лет, рабочий, обратился с жалобами на сильные жгучие приступообразные (0,5-^2 ч) боли в заднем проходе. Больным считает себя около двух лет. За последнее время боли усилились, стали особенно часто беспокоить по ночам. В анамнезе операция по поводу геморроя. Аппетит хороший. Органы дыхания и кровообращения без патологии. Со стороны органов брюшной полости и на рентгенограмме крестца и копчика изменений не выявлено. Чувствительность крестцово-копчиковой области не нарушена. При осмотре и пальцевом исследовании в области анального отверстия, справа и слева от него, обнаружили два втянутых болезненных рубца. Справа, ближе к передней спайке, имеется внутренний геморроидальный узел с тенденцией к выпадению. Ампула пустая, предстательная железа не увеличена, с ровными контурами, безболезненная при пальпации. Определяется ослабление анального жома, особенно волевого усилия. Рентгенологическими исследованиями желудка и кишечника, включая ирригоскопию, а также при РРС (до 30 см) патологии не выявлено.

Заключение: у больного имеется рецидив геморроя, рубцы в области анального канала после геморроидэктомии, вторичная проктальгия. Показано оперативное лечение. Под местным обезболиванием 250 мл 0,5%-ного раствора новокаина по Вишневскому произведено иссечение геморроидального узла (снаружи внутрь) и двух старых послеоперационных рубцов. На рану наложены отдельные узловые кетгутовые швы, не захватывая слизистой и кожи. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан домой на восьмые сутки после операции. Обследован через полгода и год после операции: чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет, физиологические отправления в норме; при осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера нормальный, волевое усилие выражено, пальпация стенок анального канала и прямой кишки безболезненна.

В приведенном примере проктальгия была вызвана рубцами в области заднего прохода и рецидивом геморроя. При гистологическом исследовании удаленных тканей установлены дегенеративные изменения нервных окончаний и области рубцов, свидетельствующие о неврите.

Больная М., 51 года, лечилась безуспешно амбулаторно по поводу схваткообразных болей в прямой кишке, которые усиливались при быстрой ходьбе и нервном напряжении. Больной считает себя около года. Заболевание началось постепенно, без видимых причин. В клинике со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологии не выявлено. На рентгенограмме крестцово-копчиковой области изменения отсутствуют. При осмотре и пальцевом исследовании определяется умеренное расширение геморроидальных сплетений, спазм сфинктера и болезненность при пальпации. На задней стенке анального канала — трещина размерами 1,5X0,8X0,3 см, края ее мягкие. На РРС (до 30 см) слизистая розовая блестящая, сосудистый рисунок четкий; при ретроградном осмотре определяется умеренная гиперемия в зоне морганиевых крипт и хорошо видна свежая анальная трещина на задней стенке.

Проведен курс комплексной консервативной терапии: свечи и мазь с гепарином и химопснном два раза в день (после стула и на ночь); повторные параректальные новокаиновые блокады по Вишневскому (всего 4 на курс); внутрь седативные средства, фолиевая кислота. Перед стулом вводили 40 мл рыбьего жира — т. н. встречные бальзамические (масляные) клизмы. Электрофорез с новокаином на пояснично-крестцовую область (10 процедур на курс). Лечение длилось 3 недели. Анальная трещина зажила. Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена в порядке диспансеризации через 6 месяцев, 1 и 2 года. Жалоб нет, чувствует себя хорошо, работает. При осмотре и пальцевом исследовании perrectum патологии не определяется.

Мы полагаем, что проктальгия возникла у больной значительно раньше, чем трещина и умеренный криптит. Это дает нам основание считать проктальгию в данном случае идиопатической. Присоединившаяся анальная трещина и криптит усилили болевой синдром. Комплексное консервативное лечение оказалось успешным в отношении всех имевшихся страданий.

Больная П., 57 лет, домохозяйка, поступила по поводу зуда и сильных болей в прямой кишке, иррадиируюших в мочевой пузырь. Больной считает себя около полутора лет (до того в течение нескольких лет страдала проктоколитом). Амбулаторное лечение не помогало. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Тучная женщина с массой 128 кг, передвигается с трудом (ожирение III ст.). Statusproctologicus: при наружном осмотре определяется усиленная пигментация вокруг анального канала и в паховых областях. Имеются расширения геморроидальных сплетений, анальная трещина с рубцово измененными краями и гипертрофированный сосочек — сторожевой бугорок — на задней стенке. Пальцевое исследование прямой кишки резко болезненно, сфинктер спазмирован. РРС: тубус ректоскопа введен с трудом (с поддувом) до 30 см от анального края. В просвете — немного студенистой слизи, сосудистый рисунок смазан, местами слизистая тусклая. При ретроградном осмотре определяется гиперемия в зоне крипт и внутренних геморроидальных сплетений. На задней стенке анального канала определяется рубцовая трещина размерами 1,5X0,8X0,4 см, анальный сосочек в виде полипа размером 1X0,6 см. Ирригоскопия без изменений.

Больной после предварительной подготовки седативными средствами, поливитаминами, энтеросептолом и 5-НОК произведено иссечение анальной трещины и сторожевого бугорка. Операция выполнена под местным обезболиванием с внутривенным потенцированием. Послеоперационное течение гладкое, на 12-й день после операции выписана домой под амбулаторное наблюдение.

Дома больная принимала тепловые процедуры, аппликации гепариновой мази. Боли и зуд в анальном канале уменьшились, но общее недомогание, тяжесть _во всем теле, приливы жара и нервозность (неврастенический синдром на _почве климакса) остались.

Через 1,5 месяца после операции больная поступила повторно с жалобами на боли в прямой кишке, усиливающиеся перед дефекацией, анальный зуд, особенно по ночам. Стул нормальный, раз в сутки. Повторно проведено полное клиническое обследование. В анальном канале на месте трещины — мягкий, безболезненный послеоперационный рубец. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. По данным ано- и проктосигмоидоскопии хронический проктит сохранился, но по сравнению с осмотром перед операцией состояние лучше: меньше слизи, сосудистый рисунок хотя и смазан, но прослеживается на всем протяжении. Проведена комплексная консервативная терапия. Дважды за курс лечения применены спирт-новокаиновые перианальные и пресакраль- лые блокады 150 мл 0,25%-пого раствора новокаина с 1,5 и 2,0 мл 70′-ного этилового спирта на блокаду (пропись по Аминеву). Параллельно произведены внутрикожные татуировки 10 мл 1%-ного водного раствора метилепового синего по методике Рыжих. Больной назначен курс электрофореза с новокаином, поливитамины, разгрузочная диета. Состояние больной улучшилось, боли и зуд исчезли и через четыре недели она была выписана. Осмотрена дважды через 1 и 2 года: состояние удовлетворительное, стул 1 раз в сутки, боли и зуд в прямой кишке не беспокоят. Наблюдается амбулаторно по месту жительства.

Спирт-новокаиновые блокады повторяют с интервалами 14— 20 дней в течение 6—8 недель в зависимости от эффекта. Татуировку также можно повторять. При наличии воспалительного процесса в прямой кишке или в более высоких отделах (проктосигмоидит, проктоколит) положительное действие оказывают капельные клизмы с 3—5 мл 50%-ного раствора антипирина.

Считаем необходимым подчеркнуть, что лечение проктальгии должно быть комплексным, особенно при идиопатической форме. Для седативной терапии с успехом применяют препараты валерианы, брома и др. Часто назначают димедрол (по 0,05 г) 2— 3 раза в день, в течение 7—10 дней (димедрол и его аналоги — зтизин, супрастин, пипольфен — кроме антигистаминового и седативного обладают также противовоспалительным действием). Тепловые и водные процедуры, морские купания, лечебная гимнастика ускоряют лечение и восстановление трудоспособности.