Принципы организации проктологической помощи населению

Медицинская помощь проктологическим больным оказывается по двухзвеньевому принципу. Первым звеном этой цепи является поликлиника.

Учитывая хирургический характер проктологического приема и то, что от 10 до 15% больных на амбулаторном приеме врача- хирурга составляют больные, страдающие патологией толстой кишки, выделять врачебную должность для приема в проктологическом кабинете целесообразно в пределах положенной учреждению по действующим нормативам штатной численности врачей- хирургов, ведущих амбулаторный приём.

Для определения нагрузки врача проктологического кабинета были изучены объем работы и средние затраты времени на различные виды деятельности с помощью фотохронометража. Исходя из нагрузки (4 больных на час приема) и продолжительности Рабочего дня врача, объем работы проктологического кабинета за год составляет около 7 тысяч посещений. Таким образом, учитывая количество больных и объем работы, необходимо из общего числа врачей-хирургов выделять на 200 тысяч взрослой населения одну должность врача-проктолога для приема в прок тологическом кабинете. Иногда целесообразна организация меж поликлинических проктологических кабинетов на базе одной и поликлиник для обслуживания населения города (района).

В поликлинике получают консервативное лечение проктологические больные, не нуждающиеся в сложных операциях или методах исследования (ангиография, радиоизотопное скеннирование и др.); несложные операции, не связанные с наркозом, массивном кровопотерей, необходимостью соблюдения строго постельного режима (удаление одиночных геморроидальных узлов, вскрытие подкожного гнойника при парапроктите и т. п.), также выполняются амбулаторно. В поликлинике осуществляется также долечивание больных, оперированных в стационаре, и диспансеризации проктологических больных. (Целесообразна также организация регулярных амбулаторно-консультативных приемов, основная цель которых — отбор больных, нуждающихся в стационарном лечении Одновременно такой прием дает возможность постоянно повышать квалификацию проктологу или хирургу поликлиники, регулярно контактирующему с коллегами, работающими в стационаре.

Проктологический кабинет должен быть связан с хирургическим блоком поликлиники и помимо обычного оборудования хирургического кабинета иметь гинекологическое кресло, на котором осматривают всех больных и производят ректороманоскопию. Проктологическое обследование на кресле производят в двух позициях — лежа на спине с ногами, положенными на подставки и в коленно-локтевом положении для пальцевого исследования и ректороманоскопии. Спинка кресла находится в горизонтальном положении для удобства выполнения манипуляций на промежности и анальном канале. Для общего обследования в кабинете должна быть обычная поликлиническая кушетка с подголовником. Оснащение инструментом соответствует таковому для ректоскопической комнаты проктологического отделения. Учитывая необходимость ректоскопического обследования подавляющего большинства обращающихся больных, при кабинете желательно иметь клизменную комнату и туалет.

Основой второго — стационарного — звена является проктологическое отделение на 40—60 и более коек (при меньшей потребности в проктологической помощи для этой цели в одном из хирургических отделений, чаще — гнойной хирургии, организуют проктологические палаты).

Целесообразным является концентрация больных с заболеваниями толстой кишки, промежности и анальной области в специализированные отделения республиканской (краевой, областной) или крупной городской больницы с привлечением к обслуживанию больных подготовленных по проктологии врачей. Существующее в настоящее время на некоторых территориях «распыление» больных по различным лечебным учреждениям не способствует улучшению качества медицинской помощи этому контингенту больных.

Согласно приказу Минздрава СССР № 236 от 02.03.1979 г. «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию проктологической помощи населению страны» руководители местных органов здравоохранения должны обеспечить организацию в составе республиканских, краевых, областных и ряда крупных городских многопрофильных больниц, отделений проктологии не менее чем на 40 коек. При планировании сети больничных учреждений следует исходить из расчета среднесоюзных показателей обеспеченности: 6,25 проктологических коек на 100 тысяч взрослого населения.

Объем лечебной помощи в проктологических отделениях должен быть достаточно широким и охватывать все виды заболеваний прямой и ободочной кишок, включая и онкологические. Кроме того, 10% коек следует выделить для лечения тяжелых форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки. С этой целью в штатах отделений должно быть предусмотрено достаточное количество врачебных должностей, в том числе онколога, терапевта и рентгенолога; как правило, к отделению прикрепляют анестезиологов из штата больницы.

Все больные не позже следующего дня после поступления в стационар должны быть подвергнуты специальному осмотру и ректороманоскопии для исключения скрытой патологии вышележащих отделов толстой кишки (естественно, это не относится к больным с неотложной патологией). Следовательно, уже в день поступления они должны готовиться к ректороманоскопии.

Учитывая необходимость очистки кишечника для рентгенологического исследования, фиброколоноскопии, а также во время подготовки к операции и в послеоперационном периоде, можно считать, что в среднем за время пребывания в стационаре больному выполняют 10—15 клизм. Исходя из вышесказанного, смешанное по полу проктологическое отделение на 40—60 коек должно иметь в каждом крыле специальные клизменные комнаты с биде, санузлы и души, а также дополнительно по санузлу общего назначения. Для подготовки к операциям и перевязкам следует предусмотреть две ванные комнаты.

Для выполнения ректоскопии и диагностического осмотра Должна быть выделена отдельная комната с гинекологическим креслом, которую обслуживает специально подготовленная медсестра.

Оснащение ректоскопического кабинета обеспечивается четырьмя ректоскопами с набором тубусов от 20 до 30 см и одним специальным детским ректоскопом. Для биопсии и электрокоагуляции полипов в ректоскопическом кабинете применяются диатермокоагулятор типа УДЛ-350, бронхоскопические щипцы (3— 4 шт.) с полным набором съемных шапок для биопсии (1 — 2 набора). Щипцы должны быть не короче 25 см. Кроме того, в ректоскопической комнате следует иметь 10—15 пуговчатых и желобоватых зондов, 3—4 ректальных зеркала, 10—15 зажимов Кохера, 4—5 острых ложек диаметром 3—5 мм для выскабливания ран, стерильный перевязочный материал в биксах, мазь Вишневского, мазь, содержащую ментол и салициловую кислоту на цинковой основе, вазелин, настойку йода, раствор метиленовой сини, шприцы с закругленными иглами для маркировки свищевого хода, свежеприготовленный или ампулированный 0,5—1%-ный раствор новокаина, скальпели, мусоросборник типа бачка с педальным устройством, 15—20 пар резиновых перчаток и резиновые напальчники.

Поскольку многие больные в течение трех—семи дней после операции находятся на постельном режиме, выделение комнаты- столовой не обязательно; питание больных может производиться в палатах. Для этого у постели каждого больного нужно иметь стол-тумбочку, а в отделении — две—три тележки, оборудованные для транспортировки и раздачи пищи.

Размещать больных желательно в палатах, рассчитанных не более чем на четыре человека, площадью не менее 20 м², с санузлом и умывальником.

Перевозка больных в перевязочные и ванную производится на двух столах-каталках с резиновыми или пенопластовыми матрацами.

Целесообразно выделение отсека для фиброколоноскопии и колоноскопической полипэктомии. Если отделение развернуто на базе клинической больницы, в этом отсеке желательно расположить и учебную комнату. Выделение остальных помещений (администрация, врачебный персонал, кладовая, лаборатория, перевязочные, сестринские посты и т. д.) производится по общим принципам.

Операционная проктологического отделения, где производятся большие полостные операции, развертывается на один операционный стол, который может быть превращен в стол-кресло для выполнения пластических, онкологических и некоторых других оперативных вмешательств. Все остальные операции на промежности и анальном канале должны производиться в отдельной операционной комнате. Оперативные вмешательства по поводу острых гнойных заболеваний должны производиться в специальном помещении или в перевязочной после обычных процедур (перевязки и др.).

Операционная программа обсуждается и согласовывается заранее, окончательно утверждается накануне операционного дня. Протоколы операций, включая электрокоагуляцию доброкачественных опухолей и вскрытие гнойников, заносятся в специальный операционный журнал, а также в историю болезни. Такой же порядок оформления документации обязателен и в случаях, когда операция произведена в поликлинике (вместо истории болезни здесь ведется амбулаторная карта).