Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях

Ввиду того что прямая кишка является одной из наиболее доступных полостей организма, она часто служит местом проведения различных диагностических и лечебных манипуляций,

каждая из которых таит в себе потенциальные опасности для жизни и здоровья пациента. Как невозможно установить общее число этих манипуляций (клизмы, термометрия, биопсия, проктосигмоидоскопия и др.), так и нет возможности объективно оценить частоту возникающих осложнений, тем более, что пишут о них крайне неохотно.

Считается, что наиболее частой причиной повреждения прямой кишки являются медицинские клизмы. При небрежном выполнении этой процедуры клизмами с твердым наконечником происходит перфорация стенки кишки или ожог (термический, химический), если по ошибке вводят противопоказанные вещества (концентрированные кислоты, щелочи и другие агрессивные жидкости) или вещества, показанные для введения, включая воду, но без соблюдения температурного оптимума. Чаще всего это является следствием плохой организации лечебно-диагностической работы в медицинском учреждении (выполнение процедур неподготовленным и некомпетентным персоналом или посторонними лицами, отсутствие четкой маркировки на флаконах с веществами для введения perclisman и т. п.).

На втором месте по частоте находятся повреждения прямой кишки медицинским термометром, особенно при термометрии у детей: могут иметь место перфорация или резаные раны стенки кишки. Во избежание этих осложнений термометр перед введением должен быть осмотрен (допустимо использование только целых термометров, без трещин и других дефектов), а сами процедуры следует выполнять осторожно, не форсируя введение; во время процедуры за беспокойными детьми и взрослыми больными необходим контроль.

Перфорация прямой кишки или сигмы ректоскопом или фиброколоноскопом (может произойти перфорация и более высоких отделов) встречается довольно редко, но является тяжелым и опасным для жизни осложнением — смертность достигает 20—50%. Может произойти при небрежном выполнении исследования, когда исследующий применил усилие для проведения инструмента. Способствует этому слабая стенка больного органа при проктосигмоидите, язвенном колите, а также беспокойное поведение больных. Поэтому продвижение инструмента должно быть плавным, без усилия, а главное — под контролем зрения; обязателен ретроградный осмотр при извлечении инструмента. Если же несчастье произошло, то самое главное — не пропустить его, не оставить незамеченным, а обнаружить и предпринять срочные меры (операция). Необходимо постоянно помнить, что чем раньше выявлено это осложнение и оказано соответствующее хирургическое пособие, тем благоприятнее прогноз.

За последние 20 лет нам дважды пришлось столкнуться с перфорацией прямой кишки после ректороманоскопии (по ориентировочным данным частота менее 1:10000 РРС). В первом случае перфорация ректосигмоидного отдела произошла у больного хроническим проктосигмоидитом в стадии обострения и была замечена сразу, в момент исследования. После срочной операции: ушивания перфорационного отверстия и цекостомии (аппендикостома) наступило выздоровление. В последующем, после экскохлеации слизистой оболочки, цекостома закрылась самостоятельно. Во втором случае перфорация внутрибрюшинного отдела прямой кишки была обнаружена лишь спустя 5 ч после РРС, во время вечернего обхода в клинике. После срочной операции больной выздоровел. Оба случая явились предметом специального разбора на врачебных конференциях.

Повреждения стенки кишки при РРС могут произойти также из-за неосторожных манипуляций ватодержателем и биопсийными щипцами. Они не обязательно ведут к перфорации, но могут стать, как и аспирационная биопсия, причиной кровотечения. В большинстве случаев при этом достаточно консервативной терапии.

Особую подгруппу в этой группе составляют случайные повреждения прямой кишки (как и других отделов кишечной трубки) при операциях на ней и соседних органах. Они не часты, пишут о них также неохотно. Эти повреждения представляют существенную угрозу как для жизни больного, так и для исхода операции, так как асептическая операция сразу по вскрытии просвета кишки становится инфицированной, со всеми вытекающими отсюда последствиями (флегмоны, перитонит, кишечные свищи и др.). Такие повреждения почти всегда относятся к несчастным случаям при хирургических операциях. Они возникают при выделении измененных органов, прилегающих к стенке кишки, и могут остаться незамеченными. Поэтому препаровка тканей должна производиться острым путем, с очень тщательным осмотром каждого квадратного сантиметра тканей. Хирургический доступ должен обеспечивать хороший визуальный контроль за всеми элементами в ране, а хирургическая техника — нежное обращение с тканями, без их раздавливания, форсированных тракций и т. п. При трудностях выделения того или иного участка рекомендуется прибегать к гидравлической препаровке 0,25%-ным раствором новокаина. При малейшем повреждении стенки прямой кишки необходимо ее ушить, к месту повреждения перед зашиванием брюшной стенки подвести микроирригатор для введения антибиотиков и отсасывания эксудата из полости таза. Любое повреждение органа, а тем более прямой кишки, необходимо отражать в истории болезни.

Повреждения прямой кишки встречаются и при выделении опухоли, прорастающей в соседние ткани. Это тяжелое осложнение при брюшно-промежностных и брюшно-анальных резекциях прямой кишки по поводу рака. При этом, во-первых, надо тщательно отграничить область повреждения салфетками, чтобы инфекция не попала в свободную брюшную полость, во-вторых, ушить образовавшееся отверстие. После завершения операции рана тщательно промывается раствором антибиотиков и 0,1%-ным раствором фурагина. Тазовую брюшину рекомендуется внизу не ушивать, чтобы создать оптимальные условия дренажа через промежность. Дренаж обеспечивается через ретроректальное пространство, куда вводится трубка и марлевая полоска с мазью Вишневского. В полости малого таза остается поливиниловая трубка для введения антибиотиков. Брюшная полость послойно зашивается до дренажей. В послеоперационный период головной конец кровати должен быть поднят вверх для обеспечения хорошего оттока накапливающегося в брюшной полости эксудата. В комплекс послеоперационной терапии должны входить дыхательная гимнастика и лечебная физкультура, способствующие ускорению выздоровления.

Проктолог, оперируя на прямой кишке, должен также помнить о возможности повреждения соседних органов — мочевого пузыря, мочеточников, предстательной железы, влагалища, матки и др., особенно при далеко зашедших опухолях прямой кишки.

Adblock
detector