Парапроктит

Парапроктит (paraproctitis) — воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку и заднепроходное отверстие — является одним из основных заболеваний, которые относят к разряду «большой проктологии» не только из-за объема и тяжести поражения или страданий больного, нередко многолетних, но и в связи с трудностями, которые испытывает врач в процессе лечения. Заболевание, известное с древнейших времен, широко и повсеместно распространенное, парапроктит и но сей день остается во многом проблемой нерешенной. Более того, нет единства взглядов на методы профилактики и лечения болезни, не раскрыты до конца ее этиология и патогенез, отсутствуют исчерпывающие данные о патоморфологии, единая терминология и классификация парапроктита. Это вынуждает нас предпослать основному материалу главы краткий перечень определений, которые будут использованы при описании парапроктита, и дать их толкование, чтобы читателю, знакомому с иной трактовкой некоторых понятий, было легче ориентироваться.

Терминология. Различают острый и хронический парапроктит. Синоним «перипроктит» (периректит), применявшийся ранее, в настоящее время не употребляют, так как по закрепившимся традициями представлениям термины с приставкой пери- указывают на брюшину и иные оболочки, покрывающие орган или выстилающие полость, и их поражение (перикард, перитонеум; перикардит, перигепатит и т. п.), тогда как приставка пара- указывает на клетчатку, окружающую орган, и ее заболевания (параметрий; параметрит, паранефрит, парапроктит).

Если по поводу острого парапроктита никаких разночтений не существует, то термин «хронический парапроктит» требует пояснений. Дело в том, что хронический парапроктит обычно отождествляют со свищом прямой кишки. Действительно, в большинстве случаев хронический парапроктит — свищ; вместе с тем такое их отождествление может быть принято лишь с некоторой долей условности и определенными оговорками. Во-первых, известно, что при ряде специфических процессов (в первую очередь, туберкулез) поражение окружающей прямую кишку клетчатки может длительно протекать в виде хронической воспалительной инфильтрации тканей, причем свищ или свищи образуются далеко не сразу, — типичный пример первично-хронического парапроктита без свища. Во-вторых, аналогичное положение, правда в крайне редких случаях, может возникать и при парапроктитах, вызванных вульгарной микрофлорой, если патогенность возбудителя и общая сопротивляемость организма больного, а также местная иммунобиологическая реактивность пораженных тканей недостаточны для развития нормергического ответа. Учитывая, что упомянутые выше ситуации наблюдаются чрезвычайно редко, а свищи в подавляющем большинстве случаев — результат нелеченного, леченного нерационально или безуспешно острого парапроктита, можно условно применять термины «хронический парапроктит» и «свищ(-и) прямой кишки» в качестве синонимов. Именно в таком понимании эти термины будут использованы в данной главе всюду, кроме особо оговариваемых в тексте мест. Более того, мы считаем обоснованным и необходимым описание острого и хронического парапроктита в одной главе, поскольку в наиболее часто встречающихся практическому врачу случаях острый и хронический парапроктит есть лишь две последовательные стадии единого патологического процесса, «две стороны одной медали».

В литературе можно встретить термин «рецидивирующий парапроктит». Обычно в этих случаях подразумевают, что у больного после вскрытия абсцесса — _при наличии свища (инфильтрата) или же без них — рана заживает и наступает более или менее длительный период относительного затишья, видимого здоровья (крайне редко наступает стойкое выздоровление). А. Г. Боброва выделяла даже острый рецидивирующий парапроктит (повторяющиеся нагноения параректальной клетчатки, заживающие после вскрытия — самопроизвольно или хирургическим путем — без образования наружного свища и с полным клиническим благополучием в период ремиссии) и хронический рецидивирующий парапроктит (обострение на фоне имеющегося свища или инфильтрата). Э. Т. Эзериетис и А. К. Пакалнс предлагали выделить рецидивирующий парапроктит в самостоятельную группу.

Хотя такое хроническое течение наблюдается у 25—35,5% больных, мы солидарны с А. М. Аминевым, о нецелесообразности выделения этой формы. Мы полагаем, что, с одной стороны, это может внести лишь дополнительную терминологическую путаницу, с другой — в какой-то мере настраивать врача (а иногда и больного) на благодушный лад, позволяя отказываться от раннего (до развития глубоких и грубых рубцовых изменений и многочисленных и сложных свищей, затрудняющих операцию) оперативного лечения. Более того, исходя из современных представлений об этиопатогенезе острого и хронического парапроктита, подкрепленных результатами нашего целенаправленного интраоперационного исследования, свидетельствующего о наличии постоянной связи гнойника или свища с инфицированными анальными ходами и железами, оснований для такого выделения нет. В этих случаях каждая ремиссия — лишь переход клинически выраженного острого гнойного или хронического воспалительного процесса в субклиническую форму, при которой инфекция хоть и дремлет, но существует, а для ее пробуждения — рецидива или обострения болезни — достаточно малейшего воздействия, нарушающего состояние неустойчивого равновесия в системе «микроорганизм — макроорганизм (пораженный орган)» (интеркуррентная инфекция, охлаждение, травма, нарушение диеты, физическая нагрузка и т. п.).

Свищи прямой кишки, по сложившейся в отечественной проктологии и хирургии несколько десятилетий назад традиции, до сих пор продолжают делить на полные и неполные (внутренние и наружные). До недавнего времени даже в учебниках хирургии такая классификация свищей давалась без комментариев. Лишь в третьем, переработанном и дополненном издании учебника «Хирургические болезни» указано, что «… понятие о «неполном» свище носит относительный характер». При этом под полным свищом (fistulacompleta; lat. fistula— трубка) понимают фистулу, имеющую внутреннее (редко несколько — первичное и вторичное) отверстие в стенке прямой кишки и наружное отверстие на промежности (иногда несколько).

Из изложенного ясно, что неполным внутренним (fistulainternaincompleta) называют свищ, не имеющий выхода на кожу, _а неполным наружным (fistulaexternaincompleta) — не имеющий отверстия в стенке кишки. Такая терминология не должна дезориентировать читателя. Необходимо твердо усвоить, что

1) свищ при хроническом парапроктите, образовавшийся после острого банального парапроктита, всегда полный. Представление об отсутствии внутреннего отверстия свища возникает или из-за сложности, извитости свищевого хода (или отека его стенок), или недостаточно тщательно проведенного исследования (применение современных методов фистулографии в этих случаях обязательно); в редких случаях свищ в области наружного отверстия лишь временно закрывается, тогда просвет свищевого хода сохраняется на всем протяжении;

2) при банальной инфекции в случае первично-хронического течения в начальной стадии формирования свищевого хода до его вскрытия на коже промежности свищ непродолжительное время существует как неполный внутренний. Неполный внутренний свищ может существовать и более длительное время при специфической инфекции, например в результате распада изъязвившейся гуммы и ее секвестрации в просвет кишки;

3) в определенных, в мирное время редких, случаях (ранение промежности огнестрельное или холодным оружием, остеомиелит костей таза и др.) образуется истинный неполный наружный свищ параректальной клетчатки (в случае, если рана не проникала в стенку прямой кишки). Таким образом, в подавляющем большинстве случаев в наше время речь может идти о полном свище прямой кишки.

Наконец, требуется расставить точки над «i» в вопросе, касающемся определения свищей: свищ прямой кишки, с. заднего прохода, с. параректальный, с. прямой кишки и заднего прохода. Никакого согласия в этом вопросе ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не достигнуто. Чаще под свищом прямой кишки и заднего прохода (или параректальным) понимают полный свищ с одним (или несколькими) внутренним и одним (или несколькими) наружным отверстием; соответственно свищ заднего прохода — наружный, а свищ прямой кишки — внутренний неполные свищи. Однако читатель уже знает, что в большинстве случаев проктолог имеет дело с полными свищами, с одной стороны, а с другой, крайне редко он может столкнуться с истинными параректальными (неполными наружными) свищами. Во избежание терминологического разнобоя мы обозначаем полный свищ как свищ прямой кишки; в особых ситуациях, отмеченных ранее, к этому термину можно добавить определения «неполный внутренний».

Деление свищей на простые и сложные, определяемое конфигурацией фистулы, трактуется всеми однозначно и специальных пояснений не требует. С другими терминами, не требующими дополнительного обоснования, читатель познакомится по ходу изложения материала.