Основы физиологии толстой кишки и акта дефекации

Большой вклад в изучении физиологии пищеварения (в т. ч. толстой кишки) и его регуляции внесли работы И. М. Сеченова, И. П. Павлова, И. И. Мечникова и их многочисленных сподвижников и учеников: П. Е. Введенского, В. М. Бехтерева, Л. А. Орбели, А. В. Вишневского и др.

Прямая кишка выполняет абсорбционную, резервуарную и эвакуаторную функции. Пища, поступившая в желудок, примерно через два часа эвакуируется из него и еще через два часа достигает баугиниевой заслонки. Через шесть часов пищевая кашица — химус — полностью перемещается из тонкой кишки в толстую. В последней кишечное содержимое продвигается очень медленно, около 0,1 м/час (на прохождение всей толстой кишки требуется 12—18 ч). При этом за сутки из 3,5—4 л химуса, после всасывания в кишечнике его жидкой части, формируется 150—250 г каловых масс, состоящих из непереваренных остатков пищи, отделяемого слизистой оболочки кишечника, живых и погибших микроорганизмов (составляют 35—40% массы фекалий). Эвакуаторная функция осуществляется благодаря так называемым большим и малым Движениям: непрерывно происходящие малые движения перемешивают содержимое кишки, большие (интенсивные) движения способствуют продвижению кишечного содержимого.

В фекалиях взрослого человека преобладающей является не группа кишечной палочки, а бесспоровые облигатные анаэробы L. bifidusи Bacteroides, которые составляют 90% всей фекальной Флоры (несколько миллиардов клеток в 1 г фекалий); на долю факультативно анаэробных микробов (кишечная палочка, молочнокислые бактерии, стрептококки) и спороносных анаэробов приходится лишь 10%. Из 3— 3,75 л жидкости, которая всасывается в толстой кишке, 10—20% приходится на прямую кишку. Кроме воды через ее стенку всасываются поваренная соль и глюкоза (изо- и особенно гипотонические растворы; гипертонические растворы при введении через прямую кишку вызывают послабление за счет активного выделения жидкости из организма в просвет кишки), спирты, ряд медикаментозных препаратов (на этом основано использование лекарственных клизм). При воспалительных процессах в параректалыюй клетчатке, органах малого таза, а также в самой кишке всасывание из нее ослабевает или полностью прекращается.

Вместе с всосавшейся жидкостью в систему воротной вены поступают продукты распада пищи и кишечного брожения (различные биогенные амины, токсины), которые обезвреживаются в печени (путем окисления, гидролиза, конъюгации и др.) и выделяются с желчью.

Прямая кишка играет роль резервуара, постепенно заполняемого каловыми массами. По мере заполнения давление на стенки кишки повышается. Позыв на дефекацию появляется при растяжении кишки и повышении давления в ней до 20 см водяного столба (30—40 мм рт. ст.); он есть следствие раздражения окончаний чувствительных нервов, расположенных в стенке кишки. Наибольшей чувствительностью обладают дистальные отделы прямой кишки — ампула, зона морганиевых валиков и крипт. В регулировании силы позыва значительная роль принадлежит сознанию. Сигмовидная и другие отделы толстой кишки в норме не являются областями формирования позыва на дефекацию (defecatio, syn. cacatio; о! lat. defecare— очищать от осадка).

При патологических условиях, например при завороте кишок, а также при опухоли, перекрывающей просвет кишки, могут появиться часто повторяющиеся позывы на низ, т. н. ложные позывы, при пустой кишке. Это важный, а иногда единственный симптом рака прямой кишки.

Акт дефекации — сложный рефлекторный акт, при котором за счет одновременного и согласованного сокращения мышц брюшной стенки, диафрагмы, промежности, продольной мышцы прямой кишки и расслабления внутреннего и наружного сфинктеров происходит изгнание из организма каловых масс и газов (преимущественно сероводород). Дефекация сопровождается комплексом изменений со стороны сердечно-сосудистой (учащение пульса, повышение давления) и дыхательной (изменение ритма дыхания) систем.

После полного опорожнения прямой кишки человек испытывает глубокое удовлетворение. Недостаточное освобождение, нарушение волевой регуляции акта дефекации, болезненные ощущения во время или после испражнения, кровотечение из прямой кишки или недержание газов и кала причиняют большие страдания как самим больным, так и окружающим.

А. М. Аминев на основании изучения акта дефекации в норме и при патологии выявил ряд важных закономерностей. Во-первых, это наличие трех типов дефекации; во-вторых, установление факта, что каждому человеку присущ свой тип дефекации, не изменяющийся обычно в течение всей жизни; наконец, связь типа дефекации с рядом проктологических заболеваний.

У подавляющего большинства людей имеется одномоментный тип дефекации: происходит быстро, за несколько минут, кишечное содержимое выбрасывается в один прием.

Меньшему числу людей присущ двухмоментный (или даже многомоментный) тип дефекации: прямая кишка при этом освобождается не сразу, а в два, три и более приемов и за более длительный промежуток времени.

При смешанном типе отмечается чередование одно- и многомоментной дефекации у одного и того же человека на протяжении различных отрезков времени.

При многомоментной дефекации человек, как правило, находится в туалетной комнате, в прежней позе, но без чувства удовлетворения, ибо акт дефекации еще не закончен. Лица, у которых наступило неполное освобождение прямой кишки, не ожидая следующей волны, когда перистальтика протолкнет очередную порцию прямокишечного содержимого, стараются ускорить продвижение каловых масс — напрягают брюшной пресс, тужатся. Однако такие попытки освободиться не всегда оканчиваются дефекацией.

Напряжение брюшного пресса при натуживании способствует увеличению внутрибрюшного давления и переполнению кровью органов таза и промежности, особенно ректальных вен. Происходит расширение геморроидальных сплетений, так как при пустой прямой кишке и расслабленном наружном жоме нет противодавления окружающих тканей.

Двухмоментная дефекация с небольшими промежутками между выбрасыванием первой и второй порции каловых масс практически не вызывает расстройств и не представляет опасности. Однако встречаются люди, у которых промежутки между выбрасыванием первой и второй порций удлиняются до 20—30 минут и более. Продолжительные бесплодные натуживания ведут к нарушениям кровообращения, способствуют расширению геморроидальных сплетений, развитию в них застойных явлений и образованию тромбов, а также возникновению воспалительных процессов в области дистального отдела прямой кишки. Двухмоментная (тем более многомоментная) дефекация является звеном в цепи нарушений физиологических процессов, способствующих развитию геморроя, анальной трещины, криптита, парапроктита, выпадения прямой кишки, а также появлению грыжи, выпадению матки и влагалища. Поэтому своевременное выявление нарушений акта Дефекации является весьма важным мероприятием в профилактике Целого ряда заболеваний не только прямой кишки.

В работах К. М. Быкова, Е. С. и Н. А. Мясоедовыъ и С. С. Полтырева исследованы сложные взаимоотношения прямой кишки с центральной нервной системой и другими органами (кортико- и висцеро-висцеральные связи). Так, импульсы с прямой кишки вызывают резкое повышение тонуса блуждающего нерва. Результат интерорецептивного влияния кишки на функцию почек врачи часто наблюдают в повседневной работе: нарушение мочеотделения при спазме наружного жома (в связи с обострением геморроя, при криптите, сфинктерите, анальной трещине; после операций по поводу парапроктита). Больные с такими нарушениями нередко сначала обращаются к урологу и иногда подолгу лечатся, и лишь от него поступают по адресу — к проктологу.

Сложным является так называемый анальный рефлекс, описанный впервые Г. И. Россолимо. Это, по сути, сочетание двух — кожно-мышечного и собственно мышечного — рефлексов. Кожно-мышечный рефлекс — видимое сокращение поверхностной части наружного жома в ответ на тактильное или болевое раздражение кожи перианальной или более отдаленных областей и некоторых других рецепторов (ухо, глаз). Дуга рефлекса замыкается в спинном и коре головного мозга. Мышечный рефлекс возникает при растяжении глубокой порции наружного жома. В обычных условиях оба рефлекса возникают синхронно, а при травме прямой кишки и некоторых поражениях нервной системы они диссоциированы во времени, ослаблены или отсутствуют. Длительная мацерация кожи анальной области ведет к резчайшему ослаблению рефлекса. При некоторых функциональных расстройствах и органических поражениях нервной системы (неврастения и др.) анальный рефлекс, напротив, резко повышается, а его зона расширяется.

Расстройства дефекации — дисхезии (dyschezia; от gr. chezein— испражняться; затрудненный или болезненный стул) — известны в виде двух основных типов: запоры и поносы.

К числу функциональных расстройств деятельности наружного жома относится «медвежья болезнь», при которой в мышцах и нервах прямой кишки изменения отсутствуют. Психическая травма, как писал И. П. Павлов, вызывает немотивированное расстройство деятельности пищеварительного канала. Причина расстройства может относиться к факторам, действующим как быстро (испуг, неприятное или, реже, приятное сообщение), так и медленно (подготовка к важному докладу, экзамену и др.). После снятия раздражителя функция кишечника обычно быстро нормализуется.

Слабость или зияние наружного жома вследствие нарушения его иннервации, в том числе при spina bifida, ведет к недержанию кала и газов (реже только газов). Лечение консервативное. Важен тщательный туалет кожи промежности (утром и вечером), общеукрепляющие средства, поливитамины, особенно достаточное количество аскорбиновой кислоты, закаливание организма и лечебная физкультура, включая гимнастику анального жома (у детей — под наблюдением обученного медицинского работника или родственника, лучше всего матери).

загрузка...