Осмотр проктологического больного

Осмотр проктологического больного должен быть систематизированным и производиться в удобном, теплом и светлом помещении. Его нужно начинать с момента появления больного в кабинете: общий вид, цвет кожных покровов и видимых слизистых; очень важны походка пациента, осанка и поза, которую он старается принять, реакция на предложение сесть и то, как больной реализует это предложение. Во многих случаях уже первые наблюдения предопределяют диагноз или по меньшей мере определенным образом направляют мысли врача, помогают сформулировать дополнительные вопросы.

Как и любой другой специалист, врач-проктолог постоянно должен видеть перед собой больного как личность и оценивать состояние его организма как единого целого. Несомненно, что при этом основное внимание уделяется органам, системам и областям, непосредственно относящимся к предмету данной книги.

Получив данные о жалобах больного и работе желудочно-кишечного тракта, обычно приступают к осмотру живота и паховых областей. К этому моменту наблюдательный врач уже отметил характер запаха изо рта, наличие «печеночных звездочек» на коже больного, оценил состояние языка. Даже неопытный врач сможет определить по запаху в кабинете, что перед ним больной с нарушением функции наружного сфинктера.

Наиболее удобно положение больного лежа на спине. Следует обратить внимание на цвет и тургор кожи, состояние подкожной жировой клетчатки, видимые грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы, форму и размеры живота, участие его в дыхании.

Увеличение живота, его вздутие имеет чрезвычайно важное значение. Могут быть видны на глаз движения передней брюшной стенки, перистальтические волны или неподвижные волнообразные «валы». Бывает и наоборот, живот не участвует в акте дыхания, неподвижно вздут или, напротив, втянут. То и другое указывает на тяжелую патологию, требующую принятия срочных мер.

Могут быть расширены подкожные околопупочные («голова медузы») и другие вены (портальная гипертензия — вторичный геморрой). По ходу исследования живота положение больного следует менять, поворачивая его на левый или правый бок; если позволяет состояние исследуемого, ему предлагают подняться на ноги. Изменения положения больного помогают выявить важные симптомы заболевания: наличие опухоли, жидкого содержимого в брюшной полости (асцит) и др.

После осмотра производится ощупывание, сначала ориентировочное, поверхностное, для уяснения локализации болевых ощущений, степени ответных реакций брюшины и мышечного напряжения. Обязательное условие пальпации — теплые руки врача и ощупывание всеми пальцами, а не одним—двумя. Холодные руки и пальпация одним пальцем нередко провоцируют напряжение брюшной стенки и без наличия патологии. После этого производится методическая глубокая, скользящая пальпация по Образцову—Стражеско. Это исследование, как и перкуссию с аускультацией, следует производить при ощищенном кишечнике и опорожненном мочевом пузыре больного.

Во время одного из консилиумов, в которых мы участвовали, у тяжело больной женщины при пальпации живота было неожиданно обнаружено опухолеподобное образование над лобком. После осмотра началась дискуссия о природе этого образования. Тогда один из присутствующих пошел еще раз посмотреть больную и выяснил, что у нее имеется задержка мочеиспускания. После катетеризации «опухоль» исчезла. Комментарии излишни.

Пальпацию начинают с безболезненных зон. Например, выявив при поверхностной пальпации зону наибольшей чувствительности слева и ниже пупка, глубокую пальпацию начинают справа, ощупывая поочередно подвздошную область, слепую кишку, илеоцекальный угол, восходящую часть ободочной кишки, правое подреберье (консистенция печени, характер ее нижнего края, состояние желчного пузыря), область желудка, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки, селезенки, зоны мезогастрия и в конце приближаются к нисходящей части ободочной кишки, сигме и ректосигмоидному отделу, располагающимся слева над паховой складкой.

С помощью пальпации выявляют болевые участки, симптомы раздражения брюшины, зоны мышечной защиты, скопление жидкости, ориентировочное местонахождение пораженного органа. Ощупывание дает возможность не только определить наличие опухоли или инфильтрата, но и установить степень поражения (четкость или «размазанность» границ пораженного органа, величина и подвижность, характер поверхности, консистенция и болезненность). Во всех случаях пальпаторное определение симптома «опухоль» требует дополнительных исследований (проктосигмоидоскопия; радио- и рентгенологические исследования желудочно- кишечного тракта, включая ирригоскопию, колоноскопию, компьютерную томографию; ультразвуковая диагностика; фиброколоноскопия; а иногда — перитонеоскопия или пробная лапаротомия).

Обязательна пальпация паховых и отдаленных (шейные, надключичные, подмышечные и др.) лимфатических узлов, увеличение которых может быть признаком отдаленных метастазов рака прямой кишки, системного заболевания крови (лейкоз, лимфогранулематоз) или специфического поражения (туберкулез, сифилис). Затем пальпируют поясничную область, чего тоже никогда нельзя пропускать. Пальпация поясничной и боковых областей живота производится также с поворотами больного на соответствующий бок.

За пальпацией следует перкуссия и аускультация живота, они дополняют информацию, полученную при пальпации. Перкутировать надо не спеша, поворачивая больного на левый и на правый бок. Как и пальпацию, перкуссию начинают с зон, наиболее отдаленных от болезненного очага, по ходу толстой кишки: при болях слева — от правой подвздошной области вверх, влево и вниз; справа — в обратном направлении. Определяют высоту и тембр перкуторного звука, что очень важно для выявления воспалительного инфильтрата, опухоли или выпота, вздутых кишечных петель, изменения формы, размеров и положения органов брюшной полости. При перкуссии определяют печеночную тупость или ее отсутствие (перфорация желудка или кишки), размеры печени, Желчного пузыря, если он увеличен, и селезенки. Укорочение перкуторного звука отмечается при ряде заболеваний других органов (опухоль матки или яичников, забрюшинная опухоль и др.). Обнаружив опухоль в брюшной полости, нужно помнить, что сходке изменения может дать скопление каловых масс, смещенная почка, переполненный мочевой пузырь. Поэтому требуются дополнительные исследования.

После перкуссии производится аускультация живота, о чем, к сожалению, нередко забывают. Живот нужно выслушивать так же, как и грудную клетку, и делать это должны и терапевты, и хирурги, ибо аускультация дает ценную информацию о функциональном состоянии желудочно-кишечного тракта. Движения желудка и кишечника (перистальтика) иногда бывают не только видны при осмотре, но и слышны на расстоянии. При наличии воспалительных, Рубцовых, а тем более опухолевых процессов перистальтика затрудняется. Это отчетливо проявляется диффузным усилением кишечных шумов. При непроходимости, опухоли перистальтика может быть усилена на ограниченном участке. При перитоните перистальтика может быть резко ослабленной или отсутствовать.

Так мы постепенно приближаемся к области, из-за которой больной пришел на прием. Настало время перейти к исследованию промежности и прямой кишки.

Осмотр промежности и крестцово-копчиковой области можно производить в положении больного лежа на левом боку, с подтянутыми к животу коленями (позиция Simsa) или в коленно-локтевом; с успехом можно обследовать больного, лежащего на спине в гинекологическом кресле. Прежде всего осматривают кожу вокруг заднего прохода. Необходимо обратить внимание на усиленную пигментацию вокруг анального отверстия, которая распространяется у мужчин на промежность и мошонку, а у женщин — на большие половые губы и внутреннюю поверхность бедер. Такая пигментация не является патологией, а возникает вследствие постоянного раздражения кожи выделениями из прямой кишки, влагалища, потливости и трения о белье. Гиперкератоз с инфильтрацией кожи вокруг анального отверстия, депигментация, повышенная влажность и мацерация перианальных тканей указывают на избыточные выделения из прямой кишки. При этом нередко больные жалуются на мучительный зуд заднего прохода и промежности.

При наружном осмотре легко обнаруживаются расширенные геморроидальные сплетения, определяется наличие и характер геморроидальных узлов (запустевшие, набухшие, воспаленные, тром- бированные, омертвевшие). Для более детального осмотра предлагают больному потужиться. При этом стенка анального канала выворачивается и картина становится отчетливой на всем протяжении измененных тканей. Дополнительно, для лучшего осмотра, кожу в области ягодиц растягивают в стороны, тогда определяются невидимые до того, расширенные геморроидальные сплетения и узлы или трещина, чаще всего на задней стенке анального канала. При натуживании выявляются также гипертрофированные анальные сосочки, полипы анального канала и опухоли дистального отдела прямой кишки. При осмотре выявляются также свищевые отверстия, гиперемированная кожа над областью формирующегося парапроктита, зияние сфинктера при его несостоятельности и другие изменения, подробно описанные во второй части книги.

Осмотр перианальных тканей должен дополняться ощупыванием, у женщин — бимануальным (метод бимануального исследования должен применяться повседневно, ибо он нередко дает дополнительную и очень важную информацию, необходимую для уточнения диагноза).

Для единообразного определения и описания локализации патологического процесса, а также для упорядочения документации удобно применять схему «циферблат часов» и проктограмму по С. М. Мордовину.

Циферблат часов проецируется на схематическое изображение промежности лежащего на спине человека. Передняя спайка промежности соответствует 12, задняя 6 часам циферблата. Перпендикулярные линии, пересекающиеся в области анального отверстия, делят промежность на квадранты (левые передний и задний — от 12 до 6 часов и правые задний и передний — от 6 до 12 часов).

Проктограмма по Мордовину представляет собой схематический разрез прямой кишки, развернутой на плоскости. По горизонтали обозначены часы «Циферблата часов», по вертикали — расстояние от анального отверстия (в см). Таким образом получается координатная сетка, на которой удобно обозначить локализацию и площадь поражения. Локализация наиболее часто встречающихся заболеваний прямой кишки представлена на схеме.

загрузка...