Оперативное лечение острого геморроидального тромбофлебита

Оперативное лечение острого геморроидального тромбофлебита, как в отношении сроков проведения операции, так и методики ее выполнения, уже многие годы является предметом дебатов, порою весьма жарких. Б. Д. Добычин и К. В. Лужнов, Н. В. Мун, Н. I. Spenser, J. К. Anderson и ряд других проктологов отстаивали идею оперативного лечения острого геморроя в срочном порядке. Многие видные проктологи считали целесообразным проводить операцию только в период ремиссии. Так, например, W. Gabrielв 1949 году писал: «По моему глубокому убеждению, оперировать в период воспалительного обострения нельзя. Операция в этой стадии может привести к изъязвлению; выздоровление будет очень медленным. Оперировать в этот период — все равно, что делать тонзиллэктомию при остром тонзиллите».

Мы считаем, что в этом затянувшемся споре права каждая из сторон, следует лишь точно определить предмет спора. Действительно, если дело касается острого тромбофлебита единичного наружного (подкожного) геморроидального узла, показана срочная операция. Если же речь идет о больном с внутренним или межуточным тромбофлебитом, с вовлечением в процесс нескольких геморроидальных узлов, выраженной местной и перифокальной воспалительной реакцией, к решению вопроса о сроках оперативного вмешательства следует подходить строго индивидуально. Срочная операция, на наш взгляд, показана у таких больных только при наличии осложнений (некроз выпавших и ущемленных в анальном канале геморроидальных узлов, присоединение острого парапроктита).

Во всех остальных случаях мы не видим оснований для срочного оперативного вмешательства, особенно если оно производится все еще распространенными методами с применением раздавливающих клемм Люэра. В таком виде сама операция чревата грозными осложнениями — инфицированием тромбированных узлов и сепсисом, особенно если учесть, что она будет проводиться у недостаточно подготовленного больного. Таким образом, это будет не срочная, а отсроченная операция, а предшествовавшая комплексная терапия является хорошей подготовкой к ней. После такой подготовки риск операции значительно меньше, а выполнение — легче^ поскольку чменьшается отек перианальных тканей и размеры геморроидальных узлов.

Более того, целесообразно повторить установку, принятую в НИЛ проктологии и в нашей клинике: операция по поводу геморроидальной болезни, особенно в острый период, должна выполняться щадяще, по методу иссечения геморроидальных узлов снаружи—внутрь, без применения зажимов Люэра и наложения глухого шва на рану, с обязательным использованием в послеоперационном периоде нитрофуранов, гепарина и протеолитических ферментов.

На сегодняшний день описано более 250 способов оперированного лечения геморроидальной болезни (основные варианты и их многочисленные модификации), которые можно объединить в следующие группы:

1. отжигание узлов;
2. иссечение отдельных узлов;
3. иссечение узлов в подслизистом слое, в том числе с использованием специальных инструментов;
4. перевязка ножки (шейки) узлов;
5. перевязка геморроидальных артерий;
6. циркулярное иссечение слизистой оболочки;
7. рассечение сфинктера.

Нередко один и тот же метод предлагается одновременно разными авторами, чаще всего в разных странах, поэтому часто одна операция имеет несколько названий.

Отжигание узлов при геморрое описано еще Гиппократом, в настоящее время используется ограниченно, преимущественно за рубежом, в виде электроэксцизии. Перевязка узлов также относится к древнейшим методам лечения геморроя (описана Авлом Корнелием Цельсом); если раньше операция ограничивалась перевязкой ножки узла, то в последующих модификациях ее завершали отсечением узла после перевязки. К таким методам относится операция Н. В. Склифосовского, F. Salmon, D. Goodsall, W. Е. Miles и др. Такое дополнение сблизило их с методами иссечения узлов, такими, как операция А. Г. Подреза, М. С. Субботина, А. В. Мартынова, I. Dieffenbach, А. В. Mitchell, S. F. Early и др. Е. Т. С. Milliganetal., исходя из установленного W. Е. Milesрасположения трех первичных геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату, разработали методику исследования этих узлов, с модификацией которой мы познакомим читателя подробнее. Перевязка нижних геморроидальных Заде, распространения не получила. Предложенная в 1882 году и широко применявшаяся ранее операция Уайтхеда — циркулярное иссечение слизистой (ширина 4—5 см) — в настоящее время признана порочной из- за множества тяжелых осложнений и так же, как ее немногочисленные модификации, не должна применяться. Это в полной мере относится к операции с рассечением сфинктера.

Техника геморроидэктомии снаружи—внутрь. Операции предшествует общепринятая подготовка (очистительная клизма, подготовка операционного поля, промедол и т. п.); положение больного — лежа на спине, с поднятыми, разведенными и фиксированными на подставках ногами. Мы предпочитаем выполнять операцию под местным новокаиновым обезболиванием с внутривенным потенцированием, хотя может быть применен и любой другой современный метод. При местном обезболивании важно, чтобы больной почувствовал только первый укол тонкой иглой, все последующие должны быть безболезненны (свидетельствует о правильной технике). После обезболивания производят плавное расширение запирательного органа ректальным зеркалом (в горизонтальном и косых направлениях) и обработку анального канала и прямой кишки 3%-ным раствором перекиси водорода и 2%-ным спиртовым раствором йода. На перианальную кожу на середине левой боковой, на правую заднебоковую (правее задней комиссуры) и правую переднебоковую (правее передней комиссуры) стороны накладывают зажимы Алиса и, осторожно потягивая их в стороны, растягивают анальный канал, в котором показываются основные внутренние геморроидальные узлы, расположенные на 3, 7 и 11 часах по циферблату. При правильном и осторожном растягивании анального канала образуется характерный «треугольник обнажения», «миллигановский треугольник экспозиции». Узлы захватывают зажимами Алиса и также осторожно потягивают наружу; при этом становятся видны расположенные у основания узлов ножки с покрывающей их слизистой, розовый цвет которой бледнее, чем цвет верхушки узла. На ножки узлов выше гребешковой линии накладывают малые изогнутые зажимы Бильрота. Важно, чтобы малый изогнутый зажим накладывался перпендикулярно к стенке кишки, почти упираясь в нее, и был обращен носиком дистально, по направлению к хирургу. Это имеет большое значение, ибо в бороздку после снятия этого зажима будет ложиться кетгутовая лигатура при перевязке сосудистой ножки геморроидального узла.

Геморроидэктомия производится последовательно и методично. Начинают с иссечения левого бокового узла. Хирург берет от ассистента зажимы Алиса, наложенные на перианальную кожу и геморроидальный узел слева, в левую руку и, поворачивая их внутрь, немного потягивает вниз. Зажим Бильрота держит ассистент слева. Хирург скальпелем делает два разреза перианальной кожи вдоль верхушки узла в виде латинской буквы V (угол продлевают медиально до слизистой, окаймляя узел, но не выходя за носик зажима Бильрота. Осторожно потягивая зажимы Алиса, хирург глазными ножницами продолжает рассекать мягкие ткани, выделяя одним блоком наружное и внутреннее геморроидальные сплетения. Следующим этапом является прошивание и перевязка сосудистой ножки на уровне канавки, остающейся на слизистой после снятия зажима Бильрота. Геморроидальный узел отсекают над лигатурой. Высота культи должна быть не менее 0,8—1 см, иначе лигатура может соскользнуть. Убедившись, что кетгутовая нить хорошо легла в канавке слизистой, ее концы отсекают. Таким же способом иссекают и перевязывают сосудистые ножки на правой заднебоковой и правой переднебоковой стенках. Если имеется дополнительный узел, его таким же способом иссекают, а ножку прошивают и перевязывают. Для того чтобы впоследствии не развилось рубцовое сужение анального канала, необходимо соблюдать следующее правило: ширина кожно-слизистых мостиков, остающихся между иссеченными узлами, должна быть не менее 1 см. На образовавшиеся раны накладывают швы: на слизистую — кетгутовые, на кожу — шелковые (при остром геморроидальном тромбофлебите допустимо наложение кетгутовых швов на дно раны, не захватывая слизистой оболочки и кожи). Важно, чтобы при завязывании швов края раны лишь адаптировались швом, а не стягивались туго. Это создает оптимальные условия для быстрого заживления. После этого производят пальцевое исследование, проверяют состояние лигатур и удостоверяются в отсутствии сужения анального канала.

Операционное поле обрабатывают 2%-ным спиртовым раствором йода. В кишку на сутки вводят марлевую полоску с мазью Вишневского. На промежность накладывают Т-образную ватно-марлевую повязку. Как и при других проктологических операциях, послеоперационный период мы проводим активно, без опия, газоотводных трубок, длительного постельного режима. Режим свободный. Больной после операции может поворачиваться и вставать с посторонней помощью уже в первые сутки после операции. Перевязки производятся ежедневно, на первой удаляем из кишки марлевую полоску, рану обрабатываем 3%-ным раствором перекиси водорода и 0,1%-ным раствором фурагина. Накладывается отжатая ватно-марлевая повязка с 33—40°-ным этиловым спиртом или сухая асептическая ватно-марлевая повязка. Стул обычно бывает на третьи или четвертые сутки; в противном случае больного надо исследовать пальцем perrectum. За 15—20 минут до исследования больному обязательно вводится 1 мл 2%-ного раствора промедола и 2 мл 1%-ного раствора димедрола. При наличии в ампуле каловых масс назначаем очистительную клизму (по 200 мл кипяченой остуженной воды, вазелинового масла, 10%-ного раствора поваренной соли и 0,1%-ного раствора фурагина). При отсутствии в ампуле кала назначаем слабительное.

Больные лучше всего переносят 25%-ный раствор серно-кислой магнезии (по столовой ложке через два часа до появления стула; обычно достаточно 30—50 мл). После стула обязательна сидячая панночка со слабым раствором марганцовокислого калия и перевязка. Теплые сидячие ванночки желательно делать после стула и на ночь перед сном. Послеоперационное течение проходит гладко. На 6—7-е сутки больной может быть выписан домой под амбулаторное наблюдение. Эта модификация операции, с успехом примененная нами более чем у 350 больных в остром периоде геморроидальной болезни, заслуживает широкого внедрения в практику.

Несколько иная ситуация возникает при остром тромбозе отдельных наружных узлов. Когда-то Э. Миллиган характеризовал эти наружные тромбированные узлы (их иногда называют кровоизлияниями в области заднего прохода — haematomaanaleetperianale) как «… пятидневные самоизлечимые болезненные изменения заднего прохода». Действительно, организация и рассасывание тромба в наружном узле происходит в течение 7— 10 дней (редко дольше), столько же продолжается и болевой синдром, больной теряет трудоспособность. Но и это не все: болезнь склонна к обострениям, каждый раз причиняя больному новые страдания и требуя соответсвующего лечения; приступы болей учащаются, удлиняется время нетрудоспособности. Поэтому мы считаем показанным срочное хирургическое вмешательство при тромбозе одиночных наружных геморроидальных узлов. Операция в таких случаях проста — рассечение узла и удаление тромба. Она не требует специальной подготовки больного. Для ее выполнения достаточно минимального оснащения хирургического кабинета поликлиники.

Положение больного, как при геморроидэктомии или no Sims‘y; обезболивание местное (можно с потенцированием). Полуовальным разрезом параллельно заднепроходному отверстию, по наибольшей выпуклости тромбированный узел рассекают и удаляют тромб. Раневую поверхность обрабатывают 3%-ным раствором перекиси водорода и 2%-ным спиртовым раствором йода. Избыток кожи удаляют ножницами в виде узкого лепестка. Гемостаз (обычно достаточно прижатия тампоном, смоченным 3%-ным раствором перекиси водорода; в противном случае — тонкая кетгутовая лигатура на кровоточащий сосуд), асептическая повязка на рану. В течение следующих двух-трех дней больной подлежит амбулаторному наблюдению. Асептическую повязку следует менять ежедневно; хорошо действует полуспиртовый компресс. В большинстве случаев больные остаются трудоспособными; лишь лица, выполняющие тяжелую физическую работу (грузчики, кузнецы и т. п.), а также занятые деятельностью, связанной с травматизацией этого района (шоферы, машинистки и т. п.), требуют краткосрочного освобождения от работы.