Оперативное лечение больных раком толстой кишки

Единственный рациональный метод лечения больных раком толстой кишки — хирургический (саркомы, особенно лимфосаркомы чувствительны к рентгенооблучению).

Характер и объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого процесса (прорастание, метастазирование), макроскопическим типом и гистологической структурой новообразования, наличием осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение и др.), общим состоянием больного (возраст, ожирение, диабет, сердечно-легочная недостаточность и др.). Оптимально одномоментное вмешательство с резекцией пораженного участка и восстановлением естественного пассажа кишечника.

При наличии осложнений, технических трудностей у ослабленных больных операцию расчленяют на два и более этапов (вначале выполняется минимальная операция — декомпрессионная колостома, обходный анастомоз, затем — радикальное оперативное вмешательство). У больных раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью, перфорацией опухоли с перитонитом, профузным неконтролируемым консервативно кровотечением минимальное оперативное вмешательство выполняется экстренно, по жизненным показаниям. При прорастании опухоли в соседние органы и отсутствии отдаленных метастазов должна быть предпринята попытка расширенного комбинированного оперативного вмешательства. При наличии отдаленных метастазов выполняют паллиативные операции — разгрузочная илео-, цеко- или колостома (трансверзо-, сигмостома), обходный анастомоз или противоестественный задний проход — для профилактики кишечной непроходимости или ее ликвидации (по витальным показаниям, экстренно) — без удаления опухоли.

Резекция поперечной ободочной кишки. Производят по поводу злокачественной опухоли, локализованной в средней трети поперечной ободочной кишки или доброкачественных процессов соответствующей локализации. Доступ — верхнесрединная или поперечная лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Поперечную ободочную кишку выводят в рану и мобилизуют, пересекая и лигируя желудочно-ободочную и обе диафрагмально-ободочные связки. Брыжейку кишки после перевязки пересекают как можно ближе к задней брюшине. Пересекая и лигируя средние ободочные артерию и вену, удаляют основной коллектор лимфы. Удаление кишки с большим сальником и асцендо-десцендоанастомоз — обычным способом, можно с использованием сшивающих аппаратов. Швы на брыжейку. Через контрапертуру к анастомозу подводят резиновый дренаж и после туалета брюшной полости ее послойно ушивают наглухо. По показаниям — временная цекостома.

Резекция сигмовидной кишки. Показания и общие принципы — как описано выше (при соответствующей локализации патологического процесса). Для разгрузки можно за линию анастомоза (трансанально) провести резиновую трубку и произвести пальцевое растяжение анального жома. При сомнениях в состоятельности анастомоза целесообразно временно наложить проксимальную декомпрессионную колостому (трансверзо-, цеко-). У тяжелых больных операцию выполняют двухмоментно по Грекову II, Гартману. Сигмостома остается пожизненно или при наличии соответствующих условий закрывается через 8—12 нед. Закрытие сигмостомы с восстановлением пассажа может быть выполнено вне-  или внутрибрюшинно.

Передняя резекция прямой кишки. Радикальная операция, показанная при локализации опухоли на расстоянии 13— 25 см от анального края — в верхнеампулярном (нижняя, или низкая, передняя) и ректосигмоидном (верхняя, или высокая передняя резекция) отделах. У рожавших женщин с широким тазом нижнюю резекцию можно выполнить даже при расположении опухоли в 10—11 см от ануса. Противопоказана у пожилых, тучных людей, при декомпенсированных сопутствующих заболеваниях, при опухолях, прорастающих в параректальную клетчатку, множественных лимфогенных и одиночных гематогенных метастазах, воспалении стенки сшиваемых кишок, обтурирующих опухолях с явлениями кишечной непроходимости. Положение больного: на спине; эндотрахеальный наркоз.

Верхняя (внутрибрюшная) передняя резекция. Показана при опухолях ректосигмоидного отдела и дистальной трети сигмовидной кишки (до 25 см от анального края). Принцип операции не отличается от описанной выше, но прямая кишка из крестцового ложа не выделяется, а сигморектальный анастомоз располагается внутрибрюшинно.

В последние годы отдельные проктологи с успехом применяют местное иссечение и электрокоагуляцию небольших низко расположенных злокачественных опухолей прямой кишки. Мы также располагаем положительным опытом подобных операций (срок наблюдения более 10 лет). Представляется заманчивым использовать местное иссечение вместо травматичной операции Кеню—Майлса, однако опыт, накопленный отдельными авторами, невелик и явно недостаточен для далеко идущих обобщений и рекомендаций.

Adblock
detector