Общие методы исследования проктологического больного

Обследование проктологического больного производится согласно обычным клиническим правилам. Вместе с тем имеются некоторые специфические черты, характерные только для этой категории пациентов; на них мы и остановимся подробнее. (Общепринятые и широко распространенные методы клинико-лабораторного исследования, в т. ч. копрологические, нами не описаны, т. к. во-первых, они подробно освещены в справочной литературе и специальных руководствах, а во-вторых, непосредственно проктологами не выполняются.)

Опрос. При первом знакомстве с больным, после справочных сведений о фамилии, имени и отчестве, возрасте, местожительстве и семейном положении необходимо подробно расспросить его о профессии, характере и условиях выполняемой работы. Записи в истории болезни или амбулаторной карте ведутся по общепринятому плану и форме.

Переходя к собиранию анамнеза болезни и изучению жалоб больного, врач должен постоянно помнить о положениях, диктуемых деонтологией. Диалог с больным, требующий от врача высокой общей и профессиональной культуры, тонкой наблюдательности, умения владеть словом и терпеливо слушать, наконец, самообладания, — испытательный полигон, на котором выстраивается и проверяется диагностическая концепция, определяющая план дальнейшего обследования, вырабатывается тактика и стратегия лечения. В то же время каждый жест врача, его мимика, слово и даже интонация, с которой оно сказано, — все это не просто значительно для пациента, но и многозначно. Лишь видя, что врач с вниманием, сочувствием и искренней заинтересованностью воспринимает все детали повествования, пациент проникается к собеседнику расположением, более доверчиво открывается врачу, помогая тем самым и ему, и себе. С первых минут общения врач обязан помочь больному преодолеть чувство ложного стыда, особенно если пациент стеснителен, неопытен, впервые обращается к проктологу за помощью. Не следует забывать, что больной Ждал и готовился к этой нелегкой для него встрече, он переживал, страдал, причем не только от самой болезни, но и от необходимости рассказывать о сокровенном незнакомому человеку. Если больной затрудняется откровенно высказать жалобы или не может четко их сформулировать, врач тактическими наводящими и дополнительными вопросами должен помочь пациенту объясниться. В ходе собеседования больной постоянно должен убеждаться, что врач усердно стремится выяснить суть болезни и помочь больному исцелиться.

В самом начале беседы надо обратить внимание на жалобы больного и причину обращения за медицинской помощью. Одни больные страдают от боли, другие обеспокоены внезапным появлением крови в испражнениях, третьи испытывают то или иное неудобство и желают от него избавиться. Естественно, что подход, к больным будет разный. Врач должен также составить мнение о нервно-эмоциональном состоянии больного, его характере, темпераменте. В зависимости от этого одни больные могут оценивать свое состояние и степень тяжести заболевания недостаточно критично, а другие впадают в глубокую депрессию по самому незначительному поводу. Задача врача — дать адекватную оценку состояния больного и мотивированности его жалоб с учетом индивидуальных особенностей пациента. Эти данные будут также чрезвычайно важны при составлении плана лечения, так как людям нервным, впечатлительным по возможности не следует рекомендовать сложных методов исследования и особенно операций, требующих длительного последующего лечения, тем более с сомнительным прогнозом. В таких случаях методы обследования и лечения должны быть самые простые, операции короткие.

В анамнезе заболевания необходимо обратить внимание на время и последовательность появления отдельных симптомов, темп развития болезни в целом, а также предпринимавшиеся по этому поводу меры самим больным и проводившееся лечение (где, когда, кто, чем).

Если на первый план выходит болевой синдром, необходимо выяснить локализацию болей (в промежности, полости таза, крестцово-копчиковой области, прямой кишке, внизу живота или в брюшной полости), их интенсивность, связь с движениями или со стулом (если со стулом, то когда — до, во время или после дефекации). Нужно установить длительность и периодичность болей их характер: острые, тупые, жгучие, режущие, пульсирующие, распирающие, давящие, постоянные, схваткообразные, неопределенного характера (покалывания, чувство тяжести, ощущение инородного тела в кишке).

Нередко боли сопровождаются рвотой, поносом; холодный пот, общая слабость, бледность кожных покровов, тахикардия и гипотония свидетельствуют о наличии шока (перфорация толсто! кишки, травма, профузное кровотечение и т. п.) и требуют энергичной противошоковой терапии, экстренной диагностики и лечения.

Следует уяснить иррадиацию болей (в промежность, пах, поясницу и т. д.), что очень важно для дифференциальной диагностики, и установить связь болей с нарушением функции других органов (желудок, печень, почки и др.).

Болевой синдром — наиболее частый спутник проктологической патологии. Вместе с тем следует помнить, что, с одной стороны для ряда заболеваний он нехарактерен (например, несостоятельность запирательного органа), а с другой — может присоединяться на поздних стадиях заболевания (рак прямой кишки) или при развитии осложнений (нагноение эпителиального копчикового хода). Склонность злокачественных новообразований прямой и ободочной кишок к длительному бессимптомному (малосимптомному) течению заставляет проктолога проявлять особую настороженность и быть нацеленным на выявление скрыто протекающих опухолей по возможности на более ранних стадиях. Что касается рака прямой кишки, то нельзя забывать о его склонности в последние годы к учащению и «омоложению».

Далее необходимо получить сведения о стуле: регулярность (учащение, задержка, на какой период), тип дефекации (полная одномоментная, многомоментная, неполная, не дающая чувства удовлетворения).

Очень важным и грозным симптомом (рак прямой кишки) являются ложные или пустые позывы на стул или на низ. При этом больные отмечают, что у них имеется чувство полноты в кишке и потребность освободиться, т. е. сходить на стул, но, увы, это лишь обман, ложный позыв. При опросе необходимо уяснить связь стула с характером пищи, когда и сколько раз в сутки бывает стул, его количество, консистенция, цвет и запах.

Нужно обратить внимание на наличие заболеваний желудка, печени, перенесенную в прошлом дизентерию, прием слабительных средств, использование клизм. Далее необходимо выяснить, нет или не было ли в стуле примесей (слизь, гной, кровь), паразитов (глисты).

Если отмечалось кровотечение из прямой кишки или примесь крови в стуле, то больного следует подробно расспросить, когда и сколько раз замечал он кровь в кале, ее количество (несколько капель, примеси в кале, струей) и цвет (алый, темный), в начале или в конце дефекации, сопровождалось кровотечение болевыми ощущениями или нет. Необходимо также уточнить, как часто повторялось кровотечение, сколь интенсивным оно было, имело ли периодичность, связано ли его усиление с натуживанием.

Нередко раковое поражение прямой или ободочной кишки проявляется сочетанием выделения слизи с кровью при дефекации. Словом, стул и дефекация — одно из важнейших звеньев при сборе анамнеза и исследовании проктологического больного.

загрузка...