Обезболивание при проктологической операции

Обезболивание обязательно при любой проктологической операции, причем возможно применение всех его видов — местной, проводниковой, спинномозговой анальгезии, внутривенного и ингаляционного наркоза, как самостоятельно, так и в различных сочетаниях. На основании личного опыта и данных литературы мы считаем, что большинство проктологических операций на промежности и в крестцово-копчиковой области (и даже брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки) может быть выполнено под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому.

Мы применяем подогретый 0,25- или 0,5 %-ный раствор новокаина, добавляя к нему 0,1 %-ный раствор адреналина из расчета 3 капли на 100 мл новокаина. За полчаса до операции больным вводят 1 мл 2%-ного раствора промедола или омнопона и 2 мл 1 %-ного раствора димедрола (если предполагается в ходе операции использовать внутривенное потенцирование, дополнительно в премедикацию включают 0,5—1 мл 0,1 %-ного раствора атропина). Обезболивание начинается с образования вокруг анального отверстия желвака («лимонная корочка»). Больного следует предупреждать, что ему будет сделан укол; после первого укола при правильно проводимом обезболивании пациент не должен ощущать болей. Дальнейшая инфильтрация тканей новокаином ведется следовательно в ширину и глубину через предварительно обезболенные участки. Продвижению иглы предпосылается струя новокаина. Для предупреждения прокола стенки кишки заключительный этап — обезболивание запирательных мышц (инфильтрация глубоколежащих тканей и тканей, примыкающих к слизистой) — проводится под контролем пальца свободной руки, введенного хирургом — в просвет кишки. Количество введенного раствора новокаина достигает 250—400 мл. Если местная анальгезия комбинируется с внутривенным потенцированием, сознание больного отключено, он в своей операции «не участвует». Как и при других методах обезболивания, за больным во время операции наблюдает анестезиолог, лечащий врач (если он не оперирует и не ассистирует) и палатная сестра. После операции наблюдение возлагается на дежурный персонал отделения (включая анестезиолога). Больного помещают в послеоперационную палату или палату (отделение) интенсивной терапии (по показаниям).

Однако за последние годы в связи с развитием анестезиологии и появлением эффективных лекарственных препаратов для внутривенного наркоза и миорелаксации местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата постепенно «сдает свои позиции». Во-первых, местная анальгезия — метод трудоемкий и требует от хирурга больших затрат времени и сил еще до начала собственно операции. По этой же причине его применение резко ограничено при массовом поступлении больных. Во-вторых, инфильтрация тканей новокаином при некоторых заболеваниях (геморрой, анальные сосочки и ряд других) ухудшает условия для тщательного выполнения отдельных этапов операции, так как вызываемый большим количеством новокаина местный отек иногда скрадывает границу здоровых и больных тканей, затрудняет отыскание патологических образований. В-третьих, при наличии обширных очагов воспаления и отека (острый парапроктит и др.) новокаин с трудом проникает в патологический очаг и быстро разлагается в его кислой среде, снижая тем самым эффект анальгезии. В-четвертых, в большинстве случаев, связанных с вмешательством на шокогенных зонах (аноректальный канал и др.), обезболивание новокаином оказывается недостаточным и требует дополнения внутривенным потенцированием или кратковременным ингаляционным наркозом (впрочем, при наркозе также желательна и необходима

дополнительная блокада соответствующих зон новокаином). Наконец, как право выбора операции и оперирующего хирурга, так и право выбора обезболивания принадлежит больному: в случае его категорического отказа местное обезболивание не должно быть применено (это же касается и противоположной ситуации. Хирург и анестезиолог должны или убедить больного в необходимости предлагаемого ему вида обезболивания, или оперировать с тем обезболиванием, которое избрано больным. Согласие больного на операцию и избранный вид обезболивания должны быть зафиксированы в истории болезни).

Применение проводникового обезболивания ограничено из-за трудностей доступа к нервным стволам, иннервирующим область операции. Спинномозговое и перидуральное обезболивание сопровождается гипотонией, не всегда обеспечивает достаточно длительную анальгезию и применяется в настоящее время в практике редко.

Широкое распространение, в том числе и в нашей клинике, получил ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом (1:1) или азеотропной смесью (фторотан с диэтиловым эфиром для наркоза в соотношении 2:1); в необходимых случаях прибегают к эндотрахеальному наркозу с миорелаксацией и управляемым дыханием. При большинстве так называемых малых (вернее, типичных) проктологических операций, в том числе неотложных, достаточно поверхностного или средней глубины наркоза (стадии II — III) без миорелаксации, так как сам наркоз не только обеспечивает хорошее обезболивание, но и создает достаточное расслабление мышц промежности и сфинктеров прямой кишки без введения миорелаксантов. Последние необходимы при брюшных и брюшно-промежностных операциях, требующих также более глубокого наркоза.

В заключение можно отметить, что современный проктолог имеет достаточно широкие возможности для выбора метода обезболивания, наиболее адекватного состояния больного и импонирующего хирургу. Определенную роль в этом выборе играют общие установки данного лечебного учреждения, взгляды и опыт хирурга и анестезиолога, наличие соответствующей аппаратуры и медикаментов, желание больного.