Лечение хронического парапроктита

Лечение хронического парапроктита оперативное, оно должно предприниматься в ранние сроки, до развития грубых Рубцовых изменений, затрудняющих оперативное вмешательство и увеличивающих его объем (рана после вскрытия острого парапроктита через две-четыре недели заживает; если она или отверстие после самопроизвольного вскрытия гнойника не закрывается в течение двух—трех месяцев — показана операция, так как свищ можно считать сформировавшимся).

Применяемые в настоящее время методы оперативного лечения свищей прямой кишки могут быть объединены на основании лежащих в их основе принципов в три группы:

1) иссечение свища в просвет кишки;

2) наложение лигатуры;

3) пластические методы, направленные на а) перемещение слизистой оболочки прямой кишки с целью ликвидации внутреннего отверстия и разобщения свищевого хода с просветом кишки или б) закрытие отверстия пересеченного свищевого хода кетгутовыми швами после его иссечения со стороны промежности. Если в основе первых двух групп операций лежат способы, известные со времен Гиппократа и Галена, то операции с использованием различных методов пластики — достижение XX века.

Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания, своих сторонников и противников. Следует лишь подчеркнуть, что:

1) выбор метода диктуется видом свища, его взаимоотношением с запирательным органом;

2) отношение к сфинктеру должно быть максимально щадящим;

3) все свищи необходимо оперировать только в стационарных условиях, обеспечив полное обследование и адекватное обезболивание;

4) лечение любого свища, тем более высокого или сложного, требует от хирурга специальной подготовки и опыта, поэтому оно должно проводиться в специализированных учреждениях (для операции по поводу сложных свищей — непременное условие).

Мы в большинстве случаев используем методы, основанные на иссечение свища, в особых ситуациях дополняя их наложением лигатуры. Как и при остром парапроктите, обязательным считаем проведение полноценного интраоперационного исследования, активное ведение послеоперационного периода, широкое применение протеаз и нитрофуранов, раздельную тампонаду ран. Ниже в табл. 8 читатель найдет некоторые цифровые показатели, характеризующие как частоту применения нами того или иного метода, так и их эффективность. Здесь же мы хотели остановиться на общих принципах, определяющих выбор метода операции, ее выполнение, и более подробно проиллюстрировать ряд положений, относящихся к оперативному лечению сложных свищей, примерами из клинической практики.

Прежде чем остановить свой выбор на том или ином варианте операции, мы всегда стремимся по возможности максимально точно установить основные параметры свища, дополнить сведения, полученные во время дооперационного обследования. Если зондирование со стороны наружного отверстия оказалось безуспешным (обычно при сложной конфигурации свища), следует предпринять попытку зондирования со стороны внутреннего отверстия; зонд для этого сгибают в виде крючка. Крипта, в которую конец пуговчатого зонда внедряется на большую глубину, и является пораженной; отсюда можно пытаться зондировать в направлении наружного отверстия. Иногда первичное отверстие рубцово изменено и не пропускает зонд, или столь мало, что выявить его на глаз также не удается. В этих случаях на помощь приходит хромофистулография смесью метиленовой сини и перекиси водорода.

Операцию производят в литотомическом положении или положении больного на спине с приведенными к животу ногами с опорой на подставки.

Операции предшествует интраоперационное исследование, красящий раствор можно вводить непосредственно в свищевое отверстие с помощью тупоконечной иглы (при сложном, разветвленном или извилистом ходе свища его внутреннее отверстие выявить сложно). При эндоскопии внутреннее отверстие обнаруживают обычно в виде воронкообразного углубления в одной из крипт, чаще — задней. Исследование дополняется зондированием и пальпацией и сопоставляется с результатами контрастной фистулографии.

При поверхностном (низком) параанальном свище производят его рассечение над зондом или иссечение по зонду. Иссекают нависающие края раны и пораженную крипту и накладывают на дно раны отдельные кетгутовые швы. Транссфинктерные свищи иссекают в просвет кишки с последующим наложением отдельных кетгутовых швов на сфинктер, не захватывая кожу и слизистую оболочку. Аналогично поступают и при двухсторонних или подковообразных транссфинктерных свищах. Гнойные затеки вскрывают с последующей раздельной тампонадой.

Экстрасфинктерные (огибающие снаружи) свищи иссекают со стороны промежности (в виде эллипса) до стенки прямой кишки; пораженную крипту иссекают со стороны просвета кишки, на образовавшийся дефект стенки кишки накладывают два-три кетгутовых шва. Таким же образом накладывают швы на стенку кишки в глубине промежностной раны, которую не ушивают, а тампонируют — заживление протекает pergranulationem. Во всех случаях остающийся в стенке кишки участок свища должен быть выскоблен острой ложечкой, обработан антисептиками и перевязан крепкой кетгутовой лигатурой в 0,5 см кнаружи от стенки прямой кишки. Пораженную крипту иссекают и на стенку кишки накладывают два-три кетгутовых шва.

При Рубцовых изменениях в области пораженной крипты и экстрасфинктерном пространстве свищевой ход также иссекают со стороны промежности до стенки кишки, его остатки выскабливают, обрабатывают антисептиками и накладывают лигатуру (проводится через остаток свищевого хода). Лучше всего проводить крепкую шелковую нить № 8, которую сразу завязывают строго по средней линии, пересекая кожу и слизистую. Затем вводятся дополнительно еще две шелковые или лавсановые нити, которые будут завязывать поочередно на 7-е и 12-е сутки. Лигатуры проводят со стороны промежности или просвета кишки зондом-проводником через свищевой ход и его первичное (внутреннее) отверстие. Лигатуры накладывают по задней стенке кишки (в редких случаях — по передней), предварительно подготовив ее ложе: рассекают подлежащую кожу и подкожную клетчатку и иссекают в виде узкого лепестка слизистую оболочку кишки, в результате чего лигатура ложится только на мышцы анального жома. Затягивают лигатуры поэтапно, как и при остром парапроктите: первую лигатуру затягивают во время операции. На 5—7-е сутки, когда первая лигатура ослабевает, ее срезают и затягивают следующую, которая ослабевает к 10— 12-му дню. Из-за постепенного прорезывания сфинктера к этому времени третья лигатура может не понадобиться (рана сфинктера также постепенно заживает по мере его ступенеобразного прорезывания); в противном случае оставшуюся мышечную перемычку пересекают и рану обрабатывают обычным способом (лигатуру завязывают лишь при наличии толстой мышечной перемычки).

Лигатурный метод оправдан и при свищах сложной конфигурации; наличие гнойных затеков, подковообразных или высоких свищей может потребовать раздельной тампонады просвета кишки и экстрасфинктерного пространства со швами или без, как при остром парапроктите. Внутреннее отверстие свища может быть выскоблено и ушито кетгутовыми швами со стороны просвета кишки. Свищ после перевязки в 0,5 см от кишки снаружи отсекают и удаляют. На остаток отсеченного свища накладывают две-три кетгутовые лигатуры и производят раздельную тампонаду.

Установив направление свищевого хода, в него вводят зонд и, ощупывая пальцем стенку прямой кишки, определяют отношение свища и пуборектальной мышцы (массивный мышечно-фиброзный тяж ее хорошо прощупывается над аноректальной линией). Если свищевой ход располагается кнутри и книзу от пуборектальной мышцы, то свищ проходит, не задевая глубокой порции наружного жома, а значит, можно произвести иссечение свища в просвет кишки без риска. При этом пересекают внутренний сфинктер, подкожную и поверхностную порции наружного жома, но его несостоятельность не угрожает, поскольку глубокая порция сохраняется, а пересеченные мышцы могут быть ушиты. Такая ситуация наблюдается в большинстве случаев при свищах низких и средней высоты, если они не образуют дополнительных ответвлений и затеков. После иссечения свища по Габриэлю рану можно ушить тремя-четырьмя отдельными кетгутовыми швами (Габриэль II, Габриэль со швами — метод Рыжих) полностью или частично, во всех случаях — не захватывая кожи и слизистой.

При сложных ветвящихся свищах промежностную рану мы ушиваем лишь частично, чтобы разобщить ее с просветом кишки. Во всех случаях нужно обращать внимание на то, чтобы при затягивании ниток и завязывании узлов между сшиваемыми тканями не образовывалось карманов. Обязательна обработка раны 2%-ным спиртовым раствором йода, растворами окислителей, протеаз и нитрофуранов во всех случаях, дренаж с химопсином и фурагином. Если выполняется типичная операция Габриэля, нужно обратить особое внимание на форму раны, которая должна расширяться от дна к поверхности, что предупреждает преждевременное слипание ее краев и формирование нового свищевого хода. На раннем этапе разработки проблемы мы предприняли попытку наложения глухих швов на рану. Частые рецидивы (до 25% случаев) заставили нас отказаться от этой методики и не рекомендовать ее другим.

Если оказывается, что свищ подслизистый, то для его иссечения мы используем узкий лепесткообразный разрез с расширением по направлению к отверстию заднего прохода. Крипта иссекается до наружного жома. Кровотечение в большинстве

случаев незначительное и останавливается прижатием, в противном случае источник кровотечения должен быть отыскан и перевязан кетгутом (еще лучше — прошит и перевязан). Обработка раны и ее ведение — как указано выше.

Иногда свищевой ход идет от крипты не только к коже, но и дает попутно ответвления под слизистую оболочку прямой кишки или, прободая внутренний сфинктер, образует гнойный затек (мешок) в щели между сфинктерами, прорывая на различных уровнях наружный сфинктер. Еще более сложные ситуации возникают при экстрасфинктерных свищах, идущих от крипты вверх и огибающих глубокую порцию жома снаружи, при ветвящихся свищах с множественными внутренними и наружными отверстиями, при подковообразных атипично расположенных фистулах с наружными отверстиями на бедре или передней брюшной стенке. Мы и в большинстве таких случаев применяем с хорошими результатами операции, укладывающиеся в понятие «иссечение» (иссечение свища со стороны промежности с перехватом свищевого хода со стороны просвета кишки и раздельной тампонадой; иссечение свища в просвет кишки с одной и иссечение гнойных затеков с другой стороны с раздельной тампонадой раны кишки и расположенных экстрасфинктерно дополнительных полостей), но несколько видоизмененные, иногда с подкреплением—наложением лигатуры. Вообще же следует отметить, что при любом сложном, высоком, атипичном свище даже самое «типовое» название операции не должно вводить в заблуждение — именно в этих случаях наиболее четко проявляется вся неповторимость патологического процесса у каждого больного, а типизм во многом остается лишь чисто терминологическим понятием, отражающим основной принцип операции. Это лучше всего видно из клинических примеров.

Больной П., 58 лет, поступил по поводу обострения хронического парапроктита. При поступлении состояние больного тяжелое, температура тела 39,5 °С, пульс 120 ударов в минуту, АД 140/90 мм рт. ст.

Больной 20 лет страдает парапроктитом; за эти годы перенес в различных больницах Риги 19 операций. Обострения ежегодно, по несколько раз в год, протекают с острыми болями в области прямой кишки, подъемом температуры тела до 39 «С и последующим прорывом гнойника в область наружного отверстия свища; ежегодно по болезни не работал до двух месяцев.

Осмотр: кожные покровы бледно-желтоватые, на щеках румянец, губы сухие, цианотичные. Больной адинамичен.

Внутренние органы без существенных отклонений от нормы; живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез в норме; стул задержан трое суток, газы отходят. Выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево; СОЭ 49 мм/час.

Проктологическое обследование: слева от заднего прохода имеются множественные рубцы и определяется резкая болезненность. Рубец на 5 часах втянут, с размягчением в центре. При пальцевом исследовании прямой кишки в задней крипте слева — воронкообразное углубление первичного (внутреннего) отверстия свища, резко болезненное.

На основании данных анамнеза и объективного исследования поставлен диагноз: хронический парапроктит в стадии обострения.

Произведена срочная операция под наркозом. Пункция параректальной области с предварительным введением тампона в прямую кишку; получено 10 мл желто-зеленого гноя с резким запахом. Через пункционную иглу введено 2 мл 1 %-ного раствора метиленовой сини и 3%-ного раствора перекиси водорода (1:2). Красящее вещество проникает в просвет кишки, окрашивает тампон; в виде синего пятна оно видно в задней крипте слева. Слева от заднего прохода по ходу иглы полулунным разрезом экстрасфинктерно раскрыты ишиоректальная ямка до леватора. При интраоперационном исследовании установлено, что свищевой ход образует дополнительный затек (гнойное депо), идущий латерально и вверх в левое пельвноректальное пространство. Основной свищевой ход, огибая глубокую порцию наружного сфинктера, идет вниз к задней крипте (первичное отверстие свища). Острой ложечкой выскоблена огибающая часть свища и гнойный затек.

По задней стенке кишки иссечена пораженная крипта вместе с проксимальным отделом свищевого хода. После обработки раны перекисью водорода, растворами химопсина и фурагина на дно раны, не захватывая слизистой, наложены кетгутовые швы, т. е. ушита подкожная и поверхностная порции наружного жома. Этим надежно перекрыта связь просвета кишки с дистальным отделом свища (эту операцию мы назвали иссечением сложного огибающего сфинктер свища с перехватом проксимального отдела свищевого хода со швами и раздельной тампонадой кишки и промежностной раны).

Активное ведение послеоперационного периода. Выздоровление. В последующие два года наблюдался в порядке диспансеризации — жалоб нет, здоров.

Больной В., 32 лет, поступил с диагнозом: сложный свищ прямой кишки после острого парапроктита. Обследован. Установлен сложный подковообразный свищ прямой кишки. Главный свищевой ход располагается справа от ануса на 8 часах; второе наружное отверстие располагалось слева на 5 часах. Первичное (внутреннее) отверстие свища располагалось в задней крипте. Свищ не зондируется, но метиленовая синь с перекисью водорода проникает в просвет кишки и в виде синего пятна видна на ректальном тампоне и в задней крипте. После соответствующей подготовки под наркозом произведена операция. Операция начата с иссечения свища и старого рубца справа. Во время операции установлено, что свищ, огибая весь наружный сфинктер, идет к задней крипте. Не доходя до кишки, свищ отсечен. Его остаток выскоблен ложечкой и обработан йодом. Затем произведено иссечение в просвет кишки поверхностно расположенного свища слева. Иссечена пораженная задняя крипта. Ложечкой Фолькмана из раны задней крипты почищен остаток свищевого хода, огибавшего глубокую порцию наружного сфинктера. После этого на дно раны в кишке наложены кетгутовые швы, не захватывая краев слизистой. Параректальная промежностная рана, расположенная снаружи и справа от запиратель- ного жома, после промывания перекисью водорода и химопсином тампонирована полосками с химопсин-солафуровой мазью. Послеоперационное течение гладкое. Рана со стороны просвета кишки зажила хорошо, мягким рубцом, перекрыв надежно сообщение промежностной раны с просветом кишки. Промежностная рана постепенно заполнялась грануляциями со стороны дна и эпителизировалась по краям. На 19-е сутки больной выписан под амбулаторное наблюдение. Долечивание в поликлинике длилось 12 дней. Осмотрен через год: здоров, жалоб нет, стул раз в сутки, утром, куоец мягким, иезиилелмемпыл. Функция запирательного органа в норме. Работает мастером инструментального цеха.

Мы неоднократно иссекали сложный свищ со стороны промежности до просвета кишки, удаляя целиком свищевой ход и пораженную крипту, затем ушивали рану, не захватывая слизистой и кожного края. Длительность пребывания больных в стационаре после таких операций 20—25 дней.

При расположении внутреннего отверстия на передней и боковой стенках кишки операцию производим по тем же принципам: иссечение свищевого хода до кишки, с последующим его пересечением у наружной стенки кишки, выскабливанием и обработкой выскобленного участка 2%-ным спиртовым раствором йода и ушиванием двумя-тремя узловыми кетгутовыми швами. Затем в виде лепестка иссекаем внутреннее отверстие свища и пораженную крипту. В кишку и в рану промежности вводим полоски с химопсин-солафуровой мазью. (В ряде случаев производили иссечение свища со стороны промежности с наложением при обширной ране двух рядов кеч тутовых швов, не захватывая слизистой кишки и кожного края раны)

При расположении внутреннего отверстия в крипте и при свищевом ходе, локализованном ниже глубокой порции наружного сфинктера и пуборектальной мышцы, что определяется ощупыванием плотного кольцевидного тяжа и введенного в свищ зонда со стороны крипты или промежностной раны, производится иссечение свища в просвет кишки с последующим наложением кетгутовых швов на рану, не захватывая слизистой кишки и кожного края раны. В кишку вводится тампон с химопсином и солафуром. На рану — асептическая повязка.

При наличии дополнительных отверстий свища или гнойных затеков их рассекают, выскабливают острой ложечкой с последующим промыванием раны перекисью водорода, химопсином и солафуром; рану дополнительно тампонируют с химопсин-солафуровой мазью — раздельная тампонада раны и кишки.

Если позволяют обстоятельства, производим иссечение свища вместе с его ветвлениями. При сложных свищах и множественных рубцах, образовавшихся в результате длительного заболевания и безуспешных операций, рассечение свища можно дополнить лигатурным способом: под наркозом (можно и под местным обезболиванием) выделяем свищевой ход со стороны промежности до кишки, у стенки которой свищевой ход отсекаем, в его остаток со стороны промежностной раны или через первичное отверстие проводим шелковую лигатуру и завязываем по задней стенке кишки. Кожа и слизистая под ниткой предварительно рассекаются. Под лигатуру со стороны промежности можно подкладывать резиновую полоску, чтобы медленное прорезывание наружного жома могло идти изнутри наружу. Лигатура поэтапно затягивается и постепенно передавливает сфинктер. Если приходится накладывать лигатуру спереди, то она тоже должна просфинктер постепенно заживает. Этот старый способ Гиппократа—Галена дошел до наших дней, он довольно широко распространен за рубежом. Отечественные хирурги пользуются этим способом значительно реже.

Мы несколько раз применяли лигатурный метод с положительными результатами, но в процессе дальнейшей работы убедились в том, что он может быть с успехом заменен более рациональными приемами, например иссечением свища со стороны промежности с последующим ушиванием раны или иссечением свища с пластическим способом закрытия внутреннего отверстия. Лигатурный метод требует много времени, тягостен для больного. В наше время он может применяться лишь в исключительных случаях, там, где атипично расположенный свищ с выраженными Рубцовыми изменениями вокруг прямой кишки не позволяет применить один из способов иссечения фистулы.

Сложны для диагностики и оперативного лечения подковообразные свищи, с которыми мы столкнулись у 16 больных (1,9%). У 6 из них «подкова» располагалась подкожно, их оперировали обычным способом (иссечением свища в просвет кишки); в трех случаях на дно раны накладывались узловые кетгутовые швы. У 10 из 16 больных отмечалась сложная конфигурация свищевых ходов.

Первичное отверстие у 12 больных располагалось в одной из задних крипт, у четырех имелась передняя «подкова» с локализацией внутреннего отверстия в передней крипте. У 10 больных со сложными свищами, огибающими кишку сзади, имелись наружные отверстия с локализацией гнойных ходов в ишиоректальной впадине с одной стороны и подкожным гнойником — с противоположной; в четырех из этих случаев главный ход по пути к задней крипте образовывал ветвления с ретроректальным гнойным затеком. У этих больных производили иссечение свища в просвет кишки со швами на одной стороне, а на другой — иссечение подкожного свища полуовальным разрезом, что давало в итоге разрез в виде якоря. У больных, имевших дополнительные ветвления и гнойные затеки, производили иссечение свища в просвет кишки со швами на глубокую рану и дополнительным рассечением и кюретажем гнойного затека, обработкой раны перекисью водорода и йодом и последующей раздельной тампонадой. У всех больных этой группы послеоперационное течение гладкое; пребывание в стационаре 18—20 дней с последующим наблюдением в проктологическом кабинете поликлиники, диспансеризацией и контрольным осмотром раз в шесть месяцев в течение двух лет.

Больная Ч., 51 года, поступила по поводу рецидива сложного свища прямой кишки. Больна около шести лет, три раза оперирована без успеха. При обследовании установлен сложный подковообразный свищ прямой кишки. Наружное отверстие главного свищевого хода располагается слева от ануса на 4 часах, свищ открывается в задней крипте; второе наружное отверстие справа на 7 часах. Вокруг заднего прохода послеоперационные рубцы.

После соответствующей подготовки под наркозом произведена операция. Перед операцией произведено контрастирование свища метиленовым синим с перекисью водорода. Тампон, введенный предварительно в кишку, окрасился соответственно расположению первичного отверстия в задней крипте, где видно было синее пятно и воронкообразное углубление. Полуовальным разрезом иссечен главный свищевой ход до поворота вокруг глубокой порции наружного сфинктера слева и сзади. В этом месте при интраоперационном исследовании установлен дополнительный гнойный затек, идущий несколько латералыю и вверх, прободающий мышцу, поднимающую задний проход и образующий депо в пельвиоректальном клетчаточном пространстве. Гнойный затек раскрыт, ложечкой Фолькмана удалены гнойно-некротические ткани, а образовавшаяся рана промыта 3%-ным раствором перекиси водорода и обработана 2%-ным спиртовым раствором йода. Затем иссечен свищевой ход справа и сзади. Последний располагался подкожно и сообщался с главным свищевым ходом. После иссечения внутреннего отверстия и пораженной крипты образовалась рана в виде якоря. Через наружное отверстие свища со стороны промежностной раны слева введен изогнутый зонд с отверстием на конце и тремя лавсановыми нитками. Одна из нитей завязана сразу, остальные две оставлены свободными. Раздельная тампонада прямой кишки и экстрасфинктерной раны марлевыми полосками с химопсин-солафуровой мазью. В прямую кишку вводился тонкий катетер для отделения газов и для ирригации раны антибиотиками, химопсином и солафуром. Повязка. Раны зажили полностью через 23 дня после операции. В течение двух лет диспансеризации — здорова.

Химопсин и солафур в растворе или в виде мази по трубке вводим ежедневно. Тампоны меняем на третьи сутки или после первого стула; с третьих суток кишка не тампонируется. Промежностная рана обрабатывается ежедневно и тампонируется до того времени, пока не заполнится грануляциями со стороны дна. На 4—5-е сутки первая нитка обычно ослабевает, ее срезаем и удаляем. Рану промываем перекисью водорода и химопсином или солафуром. В большинстве случаев на 7—8-е сутки наступает прорезывание мышечных волокон (очень редко дело доходит до затягивания третьей нитки). Такое ступенчатое рассечение свищевого хода создает условия для ликвидации хронического воспаления в волокнах запирательного органа и предупреждает развитие его несостоятельности.

При высоких свищах со сложным ветвлением и атипично длинными свищевыми ходами (около 2% случаев) мы считаем тевого хода. Дистальный отрезок свища выскабливается острой ложечкой Фолькмаиа, промывается химопсином и солафуром; так же поступаем с дополнительными ветвлениями и затеками. После ликвидации центрального отрезка свищевого хода и перерыва в сообщении свища с просветом кишки фистула рубцуется и рецидивов не возникает.

Больной Т., 62 лет, поступил по поводу хронического обостряющегося свища левого бедра. Болен 12 лет, трижды оперирован в разных больницах, но свищ оставался и периодами давал обострения с подъемом температуры до 39 °С и гнойными выделениями. Ежегодно обострения длились по 15—20 дней. При обследовании установлено, что у больного в верхней трети левого бедра на 10 см ниже ягодичной складки имеются плотные рубцы и свищ 0,5X0,5 см. Рентгенофистулография не удалась, контраст дошел до ягодицы. При хромо- фистулографии оказалось, что свищ имеет сообщение с задней криптой.

Под местным обезболиванием (350 мл 0,5%-ного раствора новокаина с антибиотиками) полуовальным разрезом, отступая слева на 3 см от ануса, вскрыта кожа с подкожной клетчаткой и по пути рассечен свищевой ход {перехват свищевого хода у края наружного сфинктера). При интраоперационном исследовании выяснено, что свищ идет к задней крипте чрессфинктерно и имеет дополнительно гнойный затек вверх и влево от прямой кишки, располагающийся экстрасфинктерно и доходящий до m. levatorani.

Произведено иссечение проходящего чрессфинктерно свища в просвет кишки, иссечена пораженная крипта, на дно раны наложено четыре кетгутовых шва. Гнойный затек раскрыт, выскоблен ложечкой Фолькмана, обработан перекисью водорода и йодом. В кишку и отдельно в расположенную экстрасфинктерную рану введены тампоны с химопсин-солафуровой мазью. Дистальный участок свища выскоблен острой ложечкой, так же обработан антисептиками и раствором химопсина и солафура; сверху — ватно-марлевая повязка. С третьего дня начаты ежедневные перевязки после теплой сидячей ванны с перманганатом калия. Рану в кишке с третьего дня не тампонировали, промежностная же тампонировалась ежедневно в течение 12 дней, пока не заполнилась грануляциями со стороны дна. Дистальная свищевая рана, будучи лишена поступления анальной инфекции, через 15 дней зажила полностью. Больной выписан под наблюдение проктолога районной поликлиники. Долечивание в поликлинике продолжалось еще 10 дней, после чего больной с полностью зажившей раной выписан на работу. Осмотрен в порядке диспансеризации через 6 и 18 месяцев: жалоб нет, функция запирательного органа не нарушена.

Мы придаем большое значение правильной организации послеоперационного лечения больных. Наши принципы (активное ведение, раннее прекращение тампонады раны прямой кишки и продолжительное — промежностной раны, использование протеаз и нитрофуранов и т. д.) подробно рассмотрены в главе III и дополнительно — в примерах, поэтому мы остановимся только на одном вопросе — применении препаратов опия после операций по поводу парапроктита. На 2049 операций по поводу парапроктита мы имели пять случаев образования каловых пробок в период, когда назначали больным эти препараты в первые дни после операции.

Больная В., 28 лет, поступила 15.11.1968 г. по поводу рецидива сложного переднего свиша прямой кишки. До этого трижды оперирована по поводу парапроктита. Больная среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Внутренние органы без патологических изменений. 16.11. 1968 г. под местным обезболиванием новокаином произведено иссечение сложного переднего свища прямой кишки со швами сфинктера и тампонадой гнойного затека ишноректальной ямки слева. В послеоперационном периоде назначена настойка опия по 7 капель 3 раза в день. Послеоперационный период протекал гладко. Рана заживала без осложнений под тампонами с химопсин-гепариновой мазью. Перевязки ежедневно, начиная с третьих послеоперационных суток. Через пять дней отменен опий, дано слабительное и сделана очистительная клизма. Несмотря на повторные клизмы, кал не отходил. На следующие сутки при пальцевом исследовании установлено, что в ампуле образовалась каловая пробка (около 10X8 см). С большим трудом удалось очистить прямую кишку путем механического дробления калового комка пальцем и повторными клизмами следующего состава: кипяченая вода 1 л, вазелиновое масло 150 мл, гипертонический раствор поваренной соли 100 мл, фурацилин (1 : 5000) — 200 мл. После очистительных клизм общая ванна с последующей перевязкой. Рана промыта 3%-ным раствором перекиси водорода и химопсином. Затем в рану введен марлевый тампон с гепарин-химопсиновой мазью. В последующем ежедневные перевязки после ванны. Функция желудочно-кишечного тракта нормализовалась, стул ежедневно утром, функция запирательного жома нормальная. Выписана из клиники через две недели после операции, рана небольшая, чистая, с хорошей эпителизацией краев. Еще через две недели рана зажила, больная приступила к работе. Через год и полтора года осмотрена повторно, практически здорова.

Этот и подобные ему случаи побудили нас отказаться от назначения препаратов опия. Последующая практика подтвердила, что гладкое течение послеоперационного периода хорошо обеспечивается диетическими мерами, активным двигательным режимом, включая лечебную физкультуру, применением теплых сидячих ванночек с марганцовокислым калием. Ранние перевязки (с третьего дня, после ванны), использование протеаз и нитрофуранов обеспечивают нормальное заживление раны. Моральное состояние больного (операция нередко является далеко не первой и ее исход представляется пациенту малоперспективным) после операции может быть угнетено, поэтому большое значение для него имеет доброе ласковое слово лечащего врача и палатного обслуживающего персонала; немаловажное адекватное назначение анальгетиков, антигистаминных средств, по показаниям — малых транквилизаторов. Все это обеспечивает также нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта. Если же через три дня после операции больной самостоятельно оправиться не может, мы применяем очистительную клизму следующего состава: 10%-ный раствор поваренной соли, вазелиновое масло и 0,1 %-ный раствор фурагина по 200 мл, 3%-ный раствор перекиси водорода 80 мл на клизму.