Криптит

Криптит (cryptitis) — острое или хроническое воспаление морганиевых крипт, в которые открываются анальные протоки и железы. Так как крипты представляют собой слепые карманы (глубина 0,5—0,7 см), открытые навстречу направлению движения каловых масс, понятно, что они являются идеальной «ловушкой» для частиц кала, микробов, плотных и острых мелких инородных тел. Поскольку ни сами крипты, ни анальные железы и протоки сократительным аппаратом не снабжены, они не могут освободиться от переполнившего их содержимого или травмирующего инородного тела и в конечном итоге воспаляются и нагнаиваются. Повторное инфицирование, постоянная травматизация при отсутствии опорожнения создают порочный круг, который может быть разрушен спонтанным прорывом в просвет кишки (обычно неполное освобождение крипты с последующими рецидивами), или через ее стенку в окружающие ткани (парапроктит), или консервативными и хирургическими методами лечения.

Первые подробные описания криптита привел I. P. Pennington, который, как и многие другие зарубежные исследователи, считал, что в этиологии криптита помимо местной инфекции ведущая роль принадлежит поносам и запорам, микротравматизации (твердый кал, мелкие инородные тела, в том числе включенные в кал), застою крови (геморрой). Криптит, с одной стороны, может быть следствием проктита, с другой — его причиной. О значении понижения общей сопротивляемости организма и изменения иммунологической реактивности в результате болезней, включая аллергические, недостаточного и несбалансированного питания (авитаминоз и др.), длительного физического и нервного перенапряжения писали неоднократно; отмечено также частое сочетание криптита с папиллитом — воспалением анальных сосочков.

Точных статистических данных о частоте криптита в литературе нет. Отчасти это связано с тем, что он далеко не всеми принимается во внимание; с другой стороны, больные нередко обращаются за помощью не с криптитом, а с его осложнениями. Криптит считают одним из основных источников анальной инфекции, а С. J. Mentzer назвал его «наибольшим маленьким заболеванием в проктологии». Вероятно, что это мнение во многом справедливо и по мере того как врачи будут лучше знать и диагностировать криптит, мы получим объективно количественное подтверждение правоты этой точки зрения.

J. P. Nesselrodв руководстве по клинической проктологии, выдержавшем несколько изданий, сформулировал положение об анальной инфекции, выделив в ее развитии три стадии и полагая за отправной пункт анальные крипты, протоки и железы:

I стадия. Инфекция попадает в анальные крипты, которые служат лишь туннелями для ее распространения в анальные протоки и железы. Вокруг протока появляется круглоклеточная инфильтрация и отек окружающей ткани (может вызвать его обтурацию).

II стадия. Проникновение инфекции в перианальные ткани: а) прямым путем — при прорыве протоков железы; б) непрямым путем — через кровеносные и лимфатические сосуды.

III стадия. Различные проявления анальной инфекции — тромбоз геморроидальных узлов, трещины, гипертрофия и воспаление анальных сосочков, возникновение анальных абсцессов и свищей, спазм сфинктера.

В целом с этим положением можно согласиться, внеся лишь несколько поправок. Во-первых, во многих случаях крипта не является только «воронкой», по которой инфекция вливается в подлежащие ткани, но сама активно вовлекается в воспалительный процесс; во-вторых, J. P. Nesselrodни словом не упоминает о роли общего состояния организма, общей и местной иммунологической реактивности и сопротивляемости в развитии воспалительного процесса; наконец, взаимоотношения анальной инфекции и проктологических заболеваний не столь однонаправлены, как это следует из описания III стадии по Нессельроду — геморрой, анальная трещина, спазм сфинктера могут быть не только следствием анальной инфекции, но и факторами, предрасполагающими к ее возникновению.

Острый криптит проявляется, прежде всего, болями, различными как по интенсивности, так и локализации. Нередко боли умеренные (иногда это просто ощущение тяжести в области заднего прохода), постоянные, не связанные со стулом. Такие больные редко попадают к врачу сразу; лишь убедившись в безрезультатности самолечения, они начинают искать помощи специалистов, когда процесс принял хроническое течение или начались осложнения. У другой группы больных криптит с самого начала протекает с выраженным болевым синдромом; острые жгучие, мучительные боли, пульсирующие (при нагноении крипта), иррадиирующие в крестец и копчик, мочеполовые органы, по ходу седалищного нерва, в промежность, усиливаются при дефекации, напоминая ощущения, испытываемые больными при трещинах заднего прохода. Больные боятся стула, задерживают его, что ведет к образованию каловой пробки, спазму сфинктера с мучительными, острейшими схваткообразными болями. Такие пациенты обращаются за медицинской помощью рано, но врач, недостаточно знакомый с этим заболеванием, не в состоянии ранионально построить лечение. При криптите нередко появление слизистых или слизисто-гнойных выделений из прямой кишки, ведущих к мацерации кожи, появлению зуда, расчесам; метеоризм, запоры. Острые явления продолжаются около трех недель, затем болезнь принимает хроническое течение с периодическими обострениями и проявлением ее осложнений. В период ремиссии пациенты не чувствуют себя полностью здоровыми, область заднего прохода остается чувствительной, нередко отмечается болезненность; ректальный дискомфорт может сохраняться неделями и годами. Это может вести к развитию канцерофобии, неврозам, резкому снижению трудоспособности.

Хронический криптит встречается чаще. Он образуется как исход острого или подострого процесса или с самого начала принимает хроническое течение. Это обусловлено как плохим дренажем крипты, ее повторным инфицированием и травмированием, так и соотношением вирулентности возбудителя и сопротивляемости (местной и общей) макроорганизма. Боли при хроническом криптите могут быть тупыми, усиливающимися при опорожнении кишечника, физической нагрузке, длительном стоянии. Вследствие гиперсекреции слизи и наличия гноя постепенно присоединяется мучительный зуд; из-за спазма сфинктера, сопровождающегося нередко кокцигодинией, спазмом леваторов, крестцово-копчиковой невралгией и целым набором других болезненных явлений, даже при отсутствии трещины ощущения больных весьма схожи, что было подмечено еще A. L. Abel, М. S. Lond — «симптомы трещины без трещины».

Самым грозным и нередким осложнением (или исходом) криптита является парапроктит (острый или хронический). Кроме отмеченных в этом разделе осложнений с криптитом связывали рак прямой кишки, анальный зуд, аутоинтоксикацию, вплоть до септицемии.

Крипты относят к наиболее частым и редко диагностируемым источникам очаговой инфекции, не уступающим по своему значению кариозным зубам, миндалинам и др. В этом случае у больных появляются многочисленные симптомы поражения различных органов и систем (плохой аппетит, субфебрилитет, слабость, вялость, нарушение сна, миальгии, головокружения, тошнота, другие диспепсические, ревматические и мочеполовые симптомы), создающие мозаичную картину общего нарушения здоровья, которая может быть и недостаточно четко, но чрезвычайно емко была определена еще G. В. Morgagniкак «ректальная неврастения». Больные нередко подвергались аппендэк- томии, холецистэктомии, им удаляли яичники, трубы, зубы (все это — нередко здоровое), прежде чем у них был выявлен криптит, излечив который (криптотомия, криптэктомия), больным возвращали здоровье (достаточно много таких примеров содержит американская медицинская периодика).

Диагноз основывается на жалобах больного и результатах объективного обследования. При остром криптите пальцевое и инструментальное исследования могут быть чрезвычайно болезненны и затруднены из-за спазма сфинктера (перчатки и инструмент необходимо густо смазать вазелином; по показаниям — обезболивание). При осмотре и пальцевом исследовании отмечают умеренную гиперемию анального канала, болезненность, отек и гиперемию пораженных крипт (чаще задняя), со слизистым или слизисто-гнойным отделяемым на дне. Нередко в области крипт _при аноскопии видны мелкие кровоизлияния, эрозии, отек и фибринозный налет. Кожа может быть мацерированной, со следами расчесов.

При хроническом криптите пальцевым исследованием определяют локальную болезненность и утолщение в области пораженной крипты. При исследовании ректальным зеркалом или аноскопом заслонка крипты представляется утолщенной или рубцово измененной, иногда в области крипты видно отверстие анального хода или внутреннего свища, гипертрофированные, отечные и гипереми- рованные анальные сосочки. В самой крипте могут находиться различные мелкие инородные тела (косточки ягод, семечки фруктов яичная скорлупа и т. д.). Остальные находки определяются тем заболеванием, на фоне которого развился криптит или которое возникло как его осложнение (проктит, острый и хронический парапроктит, анальная трещина, пектеноз, геморрой).

Лечение криптита может быть консервативным, а при его неэффективности — оперативным. Начинать лечение следует со снятия болевого синдрома и воспаления: свечи с левомицетином и препаратами красавки (анузол); микроклизмы с рыбьим жиром, прополисом, отваром ромашки (из расчета 10 г препарата на 200 мл воды), 1%-ным раствором протаргола или колларгола, раствором фурацилина 1:5000 или 0,1%-ным раствором фурагина; может быть использована анестезия анального канала 10%-ным раствором новокаина; для быстрого снятия воспаления с хорошим эффектом применяют свечи с гидрокортизоном (10 мг на свечу). При воспалении, мацерации и зуде перианальной кожи — аппликации гепариновой мази или санолина.

Одновременно проводят мероприятия, направленные на регуляцию стула; больные получают инструктаж по личной гигиене (подмывание после стула, сидячие ванночки, ношение хлопчатобумажного белья), рациональному питанию (щадящая, преимущественно молочно-растительная пища, исключение острых, соленых, маринованных продуктов, копченостей, алкогольных напитков). К профилактическим мероприятиям относится также устранение факторов, способствующих травматизации промежности и застою крови в дистальных отделах прямой кишки (верховая езда, длительные поездки на автомобиле, длительное сидячее положение — необходимы физкультурные паузы и т. д.). Если во время инструментального исследования в крипте были обнаружены инородные тела, они должны быть удалены. В большинстве случаев такая комплексная консервативная терапия, проводимая амбулаторно, дает положительный эффект.

Если боли не проходят и крипта остается гиперемированной и отечной, показано хирургическое лечение — криптотомия или крипт- эктомия (последняя более радикальна, а потому предпочтительна). При сочетании криптита с папиллитом удалению подлежит и воспаленный сосочек. Хронический криптит может сочетаться с пектенозом; в этом случае рекомендуется производить одновременно крипт- и пектенэктомию, последнюю — справа или слева от средней линии.

Операция может быть проведена под местным (новокаин) или общим обезболиванием. В крипту вводят крючок, которым несколько приподнимают и натягивают ее, пережимая затем кровоостанавливающим зажимом. Крипту иссекают скальпелем или ножницами. Кровотечение останавливают прижатием тампона; в случае необходимости перевязывают сосуды кетгутом, более крупные сосуды лучше предварительно прошить. Рану обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором йода; в прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского. На следующий день тампон удаляют и при отсутствии осложнений или других заболеваний, требующих стационарного лечения, больной может быть выписан для долечивания в поликлинике. После операции рекомендуются теплые сидячие ванночки с марганцовокислым калием, микроклизмы с рыбьим жиром, раствором ромашки или прополисом. Лечебная физкультура, минеральные воды, санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Трускавец, Моршин) помогают более быстрому выздоровлению и восстановлению трудоспособности. Обязательно выполнение таких профилактических мероприятий, как гигиена заднего прохода, диета и др.