Хронический парапроктит (ректальные свищи)

Общепризнанной классификации свищей прямой кишки не существует. С практической точки зрения классификация должна отражать прежде всего локализацию свища, его отношения с клетчаточными пространствами таза и стенкой прямой кишки; связь с наружным сфинктером, во многом определяемую локализацией свища; наконец, форму свища, его конфигурацию (и здесь многое зависит от локализации фистулы). Соотношение этих основных характеристик свищевого хода играет решающую Роль в выборе метода операции. Учитывая, что расположение фистулы оказывает определяющее влияние на ее остальные характеристики, именно фактор анатомической локализации лег в основу нашей классификации. Параанальные свищи являются следствием параанального абсцесса и могут быть с полным правом отнесены к низким (или поверхностным), простым фистулам, так как в большинстве случаев свищевой ход имеет в прямом смысле слова простую конфигурацию: полуовал или дуга. В переносном смысле они являются простыми с точки зрения хирурга — хорошо доступны для исследования и обычно не ставят сложных технических проблем во время операции. Располагаются низкие свищи или кнутри от наружного жома, или проходят через его подкожную порцию. Относительно частоты простых параанальных фистул (если отбросить терминологические нюансы) наши данные (50,5% всех фистул) совпадают с таковыми у других авторов, публиковавшие работы в последние годы.

Частота отдельных видов свищей прямой кишки у больных хроническим ларапроктитом

Вид свища

абс. числа

%

Параанальный

 

424

50,5

Сублеваторный

 

338

40,2

Супралеваторный

 

42

5,1

Интрамуральный (межмышечный)

18

2,2

Атипичный

 

17

2,0

Итого:

839

100

Во многом близки с этим видом свищи интрамуральные, остающиеся после подслизистого гнойника. Хотя они могут локализоваться и на значительном удалении от отверстия заднего прохода, но по отношению к просвету кишки они лежат поверхностно, кнутри от ее мышечного слоя. Для того чтобы диагностировать подслизистый свищ, нужно прежде всего знать и помнить о его существовании; операция же по поводу интрамуральной фистулы технически несложна.

Сублеваторные свищи проходят, как правило, через седалищно-прямокишечное пространство и могут быть отнесены к средним как по высоте, так и сложности (и конфигурации свища, и во многих случаях операции). Свищ чаще всего проходит через наружный жом (чрессфинктерные свищи). По нашим данным, на долю сублеваторных приходится около 40% свищей прямой кишки.

Супралеваторные свищи с полным основанием могут быть отнесены к высоким по локализации (тазово-прямокишечное пространство) и сложным по конфигурации. По отношению к наружному жому они обычно расположены экстрасфинктерно (огибают жом снаружи), но прободают мышцу, поднимающую задний проход. Данные литературы о частоте высоких свищей противоречивы: от 0,9% до 10%; по нашим данным, они составляют около 5% всех свищей прямой кишки. От хирурга они требуют глубоких знаний топографической анатомии этого района, большого опыта и хорошей хирургической техники.

Последнее справедливо и по отношению к атипичным свищам, встречающимся редко (2% случаев). Они могут быть следствием ранения или других причин (болезнь Крона, опухоли и т. п.). К этой группе мы относили и ректовагинальные свищи, возникающие чаще всего после разрывов влагалища и промежности во время родов или при лучевой терапии опухолей. Крайне редко (по нашим данным, в 1% случаев) встречаются свищи с несколькими вторичными отверстиями, которые могут располагаться как на коже промежности, так и в стенке кишки, выше и ниже зубчатой линии (первичное отверстие — в одной из крипт); одновременно могут быть и два отдельных свища, не сообщающихся между собой, с обособленными первичными отверстиями в криптах и вторичными (чаще множественные) на коже.

Простые по конфигурации (дугообразные) свищи встречаются наиболее часто; на втором месте по частоте находятся У-, Т-, Г-, V- и крючкообразные (или в форме цифры 1) свищи. Самую редкую (около 5% свищей) и сложную группу составляют свищи ветвистые (древовидные) и петлеобразные; сюда же следует отнести и подковообразные свищи, передние и задние.

Как уже указывалось в начале главы, укоренившееся десятилетиями представление о полных, неполных внутренних и наружных свищах в настоящее время устарело и требует радикального пересмотра. Это традиционное представление противоречит современным знаниям в области патогенеза свищей прямой кишки неспецифической природы, служит оправданием нерациональных и нерадикальных операций, уже в своей порочной основе содержащих зародыш будущего рецидива. «Неполный наружный» свищ прямой кишки — не объективная реальность, а всего лишь плод неверного или неполного обследования (мы не имеем в виду редкие в мирное время истинные параректальные фистулы). Достаточно привести два примера. А. Н. Рыжих и его сотрудники в первые годы направленной разработки проблемы парапроктита писали о 15,5% неполных наружных свищей; по мере накопления опыта и совершенствования методов диагностики частота этой формы «снизилась» — в 1966 году их стало 3,7%, или почти в пять раз меньше. По признанию А. М. Аминева, в его клинике частота рецидивов при операциях, построенных на предпосылках о наличии «неполных наружных» свищей, превышала 50%. В последующие годы, основываясь на новых теоретических представлениях, применяя «пристрастное обследование 239 больных с диагнозом «неполный наружный свищ», он во всех случаях смог до или во время операции убедиться, что свищи были полными. Мы считаем, что свищи прямой кишки (вульгарной природы) всегда полные, соответственно их лечим, снизив до 2,4% частоту рецидивов. Из 410 оперированных нами больных лишь у 8 (2%) свищи были неполными, из них у двух — неполными наружными (параректальный свищ, но не свищ прямой кишки!), в одном случае как следствие остеомиелита копчика, во втором — в результате нагноения атеромы промежностной области. Неполные внутренние свищи (6 больных) — временное явление, когда наружное отверстие обтурируется на период ремиссии; при каждом новом обострении свищ открывается наружу на старом или новом месте, или и там, и там одновременно.

Adblock
detector