Хирургические осложнения в проктологии

Рассмотрены основные группы осложнений, которые встречаются в проктологии и требуют оперативного вмешательства, нередко экстренного, для их ликвидации. Некоторые из них были подробно рассмотрены ранее: случайные ранения стенки кишки и анального жома во время операции, ректовагинальные свищи, стриктуры кишки (см. соответствующие главы книги). Описанные здесь осложнения находятся в поле зрения общих хирургов, гинекологов, онкологов, некоторые приходятся в основном на долю проктологов. В подавляющем большинстве случаев осложнения, как и вызвавшее их заболевание, требуют не только чисто хирургического, оперативного пособия, но и комплексной адекватной консервативной и интенсивной терапии. Описание осложнений в данной части книги, а не в разделе частной проктологии обусловлено тем, что онкопроктологические заболевания наиболее тяжелы, а операции наиболее обширны и травматичны, однако эти осложнения могут наблюдаться и при других проктологических болезнях.

Чаще поражается сигмовидная кишка. Если перфорация кишки не сопровождается гнойным перитонитом (первые 6—8 ч после перфорации), производят сегментарную резекцию сигмы с участком перфорации, накладывают анастомоз конец в конец и разгрузочную трансверзостому. При наличии перитонита создание состоятельного анастомоза невозможно, поэтому целесообразно выполнить операцию по Гартману, а у ослабленных больных ограничиться наложением трансверзостомы, подведением к области перфорации дренажей и перитонизацией большим сальником. Если больной поступает в тяжелом состоянии, с разлитым гнойным перитонитом, операцию ограничивают введением дренажей и микроирригаторов и разгрузочной колостомией.

Если в результате перфорации сформировался абсцесс, подходящий к брюшной стенке, ограничиваются наложением разгрузочной трансверзостомы и дренированием полости абсцесса, вскрыв его через апикальную точку. Межкишечные абсцессы, возникшие в результате перфорации кишки или после операций, сопровождавшихся вскрытием просвета кишки (или при несостоятельности анастомозов), подлежат дренированию.

Если абсцесс достигает дугласова кармана, его дренируют через прямую кишку путем пункции, передней иримишмии пи предварительно введенной игле; у женщин тазовые абсцессы могут быть легко опорожнены также путем задней кольпотомии. При прорыве в полый орган (прямая кишка, влагалище) абсцессы могут излечиваться самопроизвольно. При прорыве гнойника из прямой или ободочной кишки в соседний полый орган чаще всего образуются внутренние свищи. Нередко они ликвидируются под действием консервативных мер, в противном случае подлежат рассечению после перевязки между лигатурами и перитонизации с подведением микроирригаторов.

Кровотечение чаще всего осложняет НЯК, опухоли, дивертикулярную болезнь, полипоз. Если их не удается ликвидировать консервативно, то при профузном кровотечении (чаще НЯК) следует предпринять операцию отчаяния — субтотальную колэктомию с наложением илеостомы.

Несостоятельность швов анастомоза. При внутрибрюшинной локализации необходима лапаротомия с адекватным дренированием области шва и разгрузкой кишки (колостома), если она не была произведена ранее; попытки восстановления анастомоза в условиях инфицированной брюшной полости не оправданы. Подбрюшинные гнойники этого генеза вскрывают путем широкого разреза в промежности и дренирования подбрюшинного пространства.

Непроходимость кишечника. Спаечная непроходимость чаще всего является следствием травматичных внутрибрюшных операций или воспалительных заболеваний ободочной кишки. В процесс обычно вовлекается тонкая кишка. Операция сводится к пересечению спаек и тщательной перитонизации десерозированных участков кишки; показания к интестинопликации по Ноблю ограничены. Часты рецидивы. Важна профилактика — нежное, анатомичное оперирование.

Другим видом странгуляционной непроходимости является заворот сигмы. Может наблюдаться при удлинении кишки и ее брыжейки; предрасполагающие факторы — НЯК и другие воспалительные поражения, дивертикулез. Показана неотложная нижнесрединная лапаротомия. Пораженную петлю (петли) выводят в рану, кишку разворачивают, ликвидируя заворот. У тяжелых больных приводящее и отводящее колена петли, после пересечения и перевязки между зажимами соответствующего участка мезосигмы, сближают отдельными швами Ламбера на протяжении 4—6 см под кишечными жомами, в пределах здоровых тканей. Через дополнительный разрез брюшной стенки (кожу и париетальную брюшину сшивают, не срезая нитей) петлю кишки выводят из брюшной полости, сшивают высцеральную брюшину с раной концами оставленных нитей, а пораженную петлю отсекают — операция выведения Микулича—Грекова II. Основной лапаротомный разрез зашивают.

Механическая (обтурационная) непроходимость чаще всего — удел больных с опухолями толстой кишки. Основная, сберегающая жизнь, операция, выполняемая неотложно — проксимальная декомпрессия (илео- или колостома на соответствующем уровне); в остальном тактика хирурга изложена в соответствующей главе.

Осложнения со стороны операционной раны (нагноение, расхождение швов, эвентерация) лечат по общепринятым в хирургии методам.

Adblock
detector