Геморроидальная болезнь

Появление термина «геморрой» (от. gr. haima— кровь и rhein— течь) обычно связывают с именем Гиппократа, хотя само заболевание было известно задолго до него, более 4000 лет назад, в античной Мессапотамии, древнем Вавилоне, Египте, Индии. За истекшие тысячелетия появилось множество различных, порой курьезных теорий о происхождении геморроя, были предложены многочисленные методы его лечения, как более или менее рациональные, так и абсолютно бессмысленные или даже вредные. Достаточно отметить, что само наименование болезни — «геморрой», а тем более «variceshaemorrhoidaies» — не отражает ее сути, тем более, что кровотечение далеко не постоянный и не всегда ведущий симптом заболевания. Можно лишь удивляться силе догм и традиций, не давших своевременно и правильно истолковать новые сведения об особенностях строения кровеносной системы этого района, полученные в середине XIX — начале XX вв.; лишь во второй половине нашего века эти данные, «переоткрытые» другими исследователями, заставили по-новому взглянуть на проблему геморроя. Под давлением неоспоримых фактов в настоящее время происходит бурный переворот всех представлений, относящихся к геморрою. Можно, однако, с сожалением констатировать, что в современных учебниках и руководствах по хирургии новые данные не нашли почти никакого отражения, а нередко вся проблема освещается «по старинке». Поэтому большинство практических врачей живут «вчерашним днем» и лечат геморрой изжившими себя методами. Все изложенное выше заставляет нас изменить традиционному расположению материала в главе и предпослать определению заболевания данные о его этиопатогенезе, тесно связанные с особенностями строения кровеносной системы прямой кишки.

У истоков современного учения об этиопатогенезе заболевания стояли русские исследователи В. Шклярский, И. Г. Карпинский, А. В. Старков. В. Шклярский в 1838 году в работе «О распознавании и лечении геморроидальной боязни» писал, что «.:. геморроидальные опухоли получают свое начало от пришва артерийной крови, чему доказательством служит … обнаруживающееся _при вырезывании шишек прежде артерийное, а потом венное кровотечение», g1870 году И. Г. Карпинский отметил, что геморроидальные узлы («сосудистые опухоли прямой кишки») представляются «в виде артерийных расширений, „ли венных, или же в виде эректильной ткани». А. В. Старков в фундаментальном исследовании, опубликованном в Москве в 1912 году («Анатомия прямой кишки и мышц, имеющих к ней отношение») и не потерявшем свое значение но сей день, описал четыре венозных сплетения дистального отдела прямой кишки, указав, что внутреннее (подслизистое) сплетение образуется мелкими венозными веточками «исходящими из озерков («ампул»)». Эти «озерки» (гломусы, клубочки, по современной терминологии) расположены по окружности в подслизистом слое, приблизительно на уровне середины морганиевых столбиков и соединены между собой венозными веточками. Последние, прободая внутренний сфинктер, впадают в бассейн нижних геморроидальных вен, осуществляя связь между тремя венозными системами — коллекторами крови, оттекающей от прямой кишки (верхняя, средние и нижние геморроидальные вены). Л. В. Старков считал, что если «озерки» сильно развиты и тесно анастомозируют, то это является предпосылкой для возникновения геморроя. Он также высказал предположение, что описанные им образования размером от «хлебного черна до горошины» играют роль в более полном замыкании просвета прямой кишки.

На долгие годы работы В. Шклярского и его последователей были забыты. В среде почти всех старых авторов продолжала укореняться точка зрения на геморрой как следствие патологии вен прямой кишки. Лишь с 50-х годов вновь стали появляться работы, которые заставили критически подойти к оценке этой распространенной, но, как уже сейчас можно обоснованно считать ошибочной точке зрения. Так, в 1954 году Е. D. Parkinson вновь указал, что геморрой чаще всего развивается в результате образования внутреннего сосудистого свища — артериовенозного соединения.

В 1956 году А. Н. Рыжих считал вероятным, что внутренние узлы могут иметь строение концевой артериальной аневризмы, выявляемой при пальпации н виде пульсирующей опухоли, спадающейся после сдавления ее пальцем. Он впервые отметил, что геморрой и варикоз вен прямой кишки не всегда тождественны: при геморрое иногда встречаются кровотечения артериальные, сильные, быстро приводящие к анемизации больного и требующие экстренной хирургической помощи. Через год аналогичное мнение о значении артериального компонента в генезе профузных кровотечений высказал и E. DalZotto.

В последующем клиницисты все чаще стали отмечать пульсацию артерий в стенке прямой кишки при пальцевом исследовании больных геморроем, в основном соответственно расположению первичных геморроидальных узлов — 3, 7 и 11 часов по циферблату — то есть там, где это было обнаружено еще в 1912 году. J. Soullardet. al., производя гистологическое исследование удаленных геморроидальных узлов, подтвердили данные А. В. Старкова («забыв» на него сослаться); в области клубочков («озерков» по Старкову) имеются «сегменты задержания» крови. В 1958—1963 гг. серию серьезных работ провели F. Stelznerи J. Staubesand. Они описали сосудистые тела (corpuscavernosumrecti), расположенные в подслизистом слое концевого отдела прямой кишки и в анальном канале (по внутренней поверхности), а также убедительно доказали наличие связи кавернозных тел (те же «озерки» Старкова) с системой a. rectalissuperior. Ветви этой артерии идут вдоль левой боковой и правой передне- и заднебоковой стенок прямой кишки по линиям, соответствующим 3, 7 и 11 часам по циферблату (в положении исследуемого на спине).

Между этими артериальными стволами располагаются вены; короткие артерии кавернозных тел, входя в них, не распадаются на капилляры, поэтому кровь геморроидальных узлов остается артериальной. Последнее подтверждено Л. Л. Капуллером и соавт., В. Л. Ривкиным и Л. Л. Капуллером, показавшими, что газовый состав крови геморроидального узла (насыщение кислородом, напряжение углекислого газа) соответствует таковому артериальной крови.

Г. И. Невзгляд обнаружил, что выраженный варикоз сопровождается увеличением количества внутристеночных vasavasorum, постепенно стенки расширенных вен замещаются соединительной тканью. Правда, он же в 1966 году трактовал пещеристые структуры геморроидальных узлов как не связанные с геморроем кавернозные ангиомы.

В монографии В. Л. Ривкина и Л. Л. Капуллера «Геморрой» подведен итог их многолетних исследований особенностей строения сосудистой системы днстального отдела прямой кишки в возрастном аспекте и при наличии геморроя. Они убедительно показали что даже изолированные, не кавернозные вены имеют ряд отличительных черт, к которым относятся: наличие многочисленных глубоких складок, мышечных пучков или отдельных мышечных клеток; а главное — мелких внутристеночных спирально закрученных артерий (улитковые артерии), открывающихся, как и в кавернозных телах, непосредственно в просвет вены, без предварительного образования капиллярной сети. Такие изолированные кавернозные вены авторы обнаруживали постоянно, тогда как многокамерные кавернозные тельца имелись лишь в ²/3 исследованных препаратов.

Таким образом, морфологическим субстратом геморроидальной болезни, в первую очередь, следует признать артериовенозные анастомозы, кавернозные тельца и кавернозные вены днстального отдела прямой кишки. Убедительные результаты патогистологических и других исследований, проведенных за последние годы, как у нас в стране, так и за рубежом, противоречат укоренившемуся взгляду на геморрой как болезнь вен прямой кишки, отстаиваемому до недавнего времени в монографиях Д. Г. Мамамтовришвили, В. А. Вальдмана, А. М. Аминева и учебниках хирургии. Вместе с тем конкретные причины, по которым возникает и развивается поражение этих морфологических образований, еще не изучены до конца.

Среди других можно выделить следующие теории возникновения геморроя:

1) врожденной недостаточности сосудов и соединительной ткани;

2) механическую (повышение внутрисосудистого давления при запорах, двух- и многомоментной дефекации, поносах, сдавливании сосудов в малом тазу и др.);

3) инфекционную;

4) токсико-аллергическую (эндо- и экзогенные интоксикации). Относительно первой теории можно отметить, что в связи с новыми сведениями об артериовенозных анастомозах прямой кишки, являющихся нормальной структурой, она во многом утратила свое значение. Последнее с большой долей вероятности относится и к инфекционной теории.

Среди токсических факторов ведущая роль принадлежит алкоголю. С одной стороны, известно его ирритирующее действие на слизистые оболочки, которое ведет к изменениям во всем желудочно-кишечном тракте; с другой, он вызывает гиперемию тазовых органов и способствует их воспалению (застой крови); наконец, алкоголь (обладает выраженной циррогенной потенцией) ведет к гепатиту (гепатозу) и циррозу (фиброзу) печени; последний сопровождается портальной гипертензией и застоем крови в системе воротной вены.

Вероятно, основное значение имеют механические факторы, вызывающие застой крови в органах малого таза и (или) повышение давления в сосудах прямой кишки. Это наблюдается при длительном пребывании на ногах или сидении, особенно в сочетании с тяжелой физической нагрузкой или другими неблагоприятными факторами (шоферы, рабочие горячих цехов и т. п.); двух- и многомоментной дефекации, выявленной у 30—80% больных геморроем; повышении давления в системе воротной и нижней полой вен (портальная гипертензия, сердечная недостаточность, опухоли и др.). Увеличение геморроидальных сплетений, отмечаемое у женщин во время беременности (сдавление сосудов увеличенной маткой), после родов часто бесследно исчезает. Несомненна роль спазма запирательного органа в патогенезе застоя крови и развитии заболевания — прободающие сфинктер венозные сосуды пережимаются при меньшем усилии, чем артериальные, поэтому продолжающееся поступление артериальной крови вызывает «набухание» геморроидальных сплетений, истончение стенок, которые становятся легко ранимыми. С другой стороны, слизистая оболочка, покрывающая такие набухающие узлы, истончается, травмируется каловыми массами и воспаляется (анит, трещина), что усиливает спазм сфинктера. Так возникает порочный круг (известно, что геморрой является «спутником» многих проктологичееких заболеваний).

На основании изложенного выше мы считаем, что более верно называть заболевание не геморроем, а геморроидальной болезнью, отождествляя ее не с кровотечением, а геморроидальными (по новой терминологии — ректальными, прямокишечными) сосудами.

Геморроидальная болезнь (morbushaemorrhoidalis; син. геморрой; haemorrhois, syn. marisca; phlebectasiahaemorrhoidalis; variceshaemorrhoidales) — xpoных тел дистального отдела прямой кишки, полиэтиологическое, широко распространенное заболевание (более 35% всех проктологических больных), поражающее преимущественно мужчин (65—70% больных) в возрасте от 21 до 50 лет (около 70% больных, «пик» приходится на возрастную группу 31—40 лет). Вопреки названию, кровотечения при геморроидальной болезни могут отсутствовать у многих больных, особенно в начале заболевания, а также в периоды между обострениями. Помимо увеличения геморроидальных узлов, сначала незначительного, но постепенно нарастающего, ведущего к их выпадению, характерны различные неприятные и нечетко дифференцируемые ощущения в прямой кишке и заднем проходе (чувство переполнения, ощущение инородного тела, зуд), с присоединением боли при дефекации, а иногда и в покое (свидетельствует о присоединении воспаления). У 40— 60% больных удается выявить в анамнезе различной частоты, периодичности и интенсивности кровотечения, обычно в виде выделения небольшого количества алой крови в конце акта дефекации. Очень редко отмечаются профузные кровотечения, приводящие к резкой анемизации, в этих случаях кровотечение можно расценивать как осложнение геморроя.

Воспаление, особенно при вовлечении в процесс нескольких тромбированных (тромбофлебит), нередко ущемленных спазмированным сфинктером узлов, может расцениваться как обострение заболевания. Нередко именно такое обострение или кровотечение, чаще длительное, упорное, заставляют больных впервые обратиться за медицинской помощью.

Принято выделять первичный (геморроидальная болезнь) и вторичный геморрой. В последнем случае образование геморроидальных узлов является следствием повышения давления в системе воротной или нижней полой вен (цирроз печени, сердечно-сосудистая, легочная патология, опухоли и др.) и затруднения оттока крови из геморроидальных сплетений — помимо расширенных геморроидальных узлов выявляют «голову медузы» и отеки конечностей или другие нарушения; геморроидальные кровотечения способствуют снижению венозного давления и носят компенсаторный характер. Во всех остальных случаях имеют в виду первичное заболевание.

Геморроидальная болезнь характеризуется длительным, часто упорным течением с периодическими обострениями и осложнениями (тромбоз, тромбофлебит, упорные и выраженные анемизирующие кровотечения). По установившейся традиции такое осложнение, как тромбоз и тромбофлебит, описывают как обострение, а протекающее с тромбофлебитом заболевание — как острый геморрой; при длительных или часто повторяющихся, или профузных кровотечениях говорят о геморрое с угрожающим кровотечением. Иногда выделяют, т. н. «геморрой без геморроя» (наличие геморроидальных узлов без признаков воспаления и без кровотечений или повторные геморроидальные кровотечения при отсутствии видимых геморроидальных узлов). Мы считаем нецелесообразным выделение «геморроя без геморроя» — это лишь краткий эпизод, период-предвестник острой или хронической стадии геморроидальной болезни. Саму же хроническую стадию болезни принято подразделять на стадии в зависимости от характера изменений геморроидальных узлов.

Удобна для практического применения классификация, предложенная в 1903 году В. А. Оппелем, которой мы пользуемся и сегодня с некоторыми изменениями:

I стадия — умеренно расширенные геморроидальные сплетения, образующиеся геморроидальные узлы на широкой ножке, наружу не выпадают;

II стадия — узлы на удлиненной, суженной ножке, выпадают сначала при дефекации, а затем и при другой физической нагрузке, вправляются самостоятельно;

III стадия — геморроидальные узлы выпадают при минимальной нагрузке (кашель, чихание, перемена положения тела) и обратно не вправляются; вправленные насильственно узлы вновь самопроизвольно выпадают. Классификация геморроидальных узлов в зависимости от их локализации рассмотрена в следующем разделе. Всего же до настоящего времени известно более 20 классификаций геморроя, авторы которых выделяли от 3 до 25 форм заболевания.